Test de marche navette

1. Résumé / Abstract

Le Test de marche navette (connu internationalement sous le nom d’Incremental Shuttle Walk Test ou ISWT) est une épreuve d’effort progressive, standardisée et à allure imposée par des signaux sonores, conçue initialement par Sally J. Singh et ses collaborateurs en 1992 pour évaluer de manière objective la capacité fonctionnelle maximale chez les patients souffrant d’affections respiratoires chroniques, notamment la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), puis largement étendue aux pathologies cardiovasculaires, à l’insuffisance cardiaque, au syndrome post-COVID-19 et aux populations gériatriques. Contrairement aux tests de marche en terrain plat autorythmés, tels que le test de marche de 6 minutes (6MWT), le test de marche navette élimine le biais lié à la motivation intrinsèque et au rythme spontané du patient grâce à un protocole calibré calqué sur l’épreuve de course navette de Luc Léger. L’épreuve se déroule sur un parcours linéaire plat de 10 mètres délimité par deux repères visuels (plots), où la vitesse de déplacement augmente progressivement chaque minute (12 paliers au total, débutant à 0,50 m/s [1,8 km/h] jusqu’à 2,37 m/s [8,53 km/h], totalisant un maximum de 102 allers-retours, soit 1 020 mètres). Le critère d’évaluation principal est la distance totale parcourue en mètres (ou le nombre de navettes complétées) avant épuisement symptomatique, dyspnée limitante ou incapacité physiologique à maintenir l’allure imposée. Sur le plan psychométrique, le test présente d’excellentes qualités de mesure : une fidélité test-retest remarquable (coefficients de corrélation intraclasse, CCI généralement compris entre 0,88 et 0,98 après un essai d’apprentissage), une validité de critère robuste démontrée par de fortes corrélations avec la consommation maximale d’oxygène de pointe ($VO_{2\text{peak}}$ mesurée par ergospirométrie sur cycloergomètre ou tapis roulant, $r = 0,70$ à $0,88$) et une sensibilité démontrée au changement thérapeutique à la suite de programmes de réhabilitation respiratoire ou cardiaque, avec une différence minimale cliniquement importante (MCID) établie aux alentours de 35 à 47,5 mètres chez les patients atteints de BPCO et d’environ 60 à 70 mètres en réadaptation cardiaque.

2. Mots-clés / Keywords

Test de marche navette, Incremental Shuttle Walk Test, capacité fonctionnelle, tolérance à l’effort, BPCO, réhabilitation cardiaque, consommation maximale d’oxygène, fidélité test-retest, épreuve d’effort progressive, psychométrie clinique.

3. Auteurs / Authors

Le test de marche navette a été formalisé, validé et introduit dans la littérature scientifique par l’équipe de recherche clinique en kinésithérapie et physiologie respiratoire dirigée par :

• Sally J. Singh, PhD, MSc, MCSP — Professeure de réhabilitation pulmonaire et cardiaque, Department of Respiratory Sciences, University of Leicester, et University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, Royaume-Uni.
• Desmond L. Morgan, MD, FRCP — Consultant en médecine respiratoire, Institute for Lung Health, Glenfield Hospital, University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, Royaume-Uni.
• Susannah Scott, BSc, MCSP — Département de physiothérapie respiratoire, Glenfield Hospital, Leicester, Royaume-Uni.
• N. Walters — Statisticien et chercheur en méthodologie clinique, University of Leicester, Royaume-Uni.
• KNGF-richtlijn Hartrevalidatie (2011) — Adaptation et standardisation clinique néerlandaise formalisée par la Société Royale Néerlandaise de Physiothérapie (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie), étendant la méthodologie standardisée au cadre des directives de rééducation cardiovasculaire ambulatoire et hospitalière.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental du test de marche navette est de fournir une mesure objective, reproductible, peu coûteuse et physiologiquement rigoureuse de la capacité fonctionnelle maximale et de l’aptitude aérobie globale chez des individus dont l’état clinique ne permet pas toujours le recours aux équipements lourds et contraignants d’une épreuve d’effort cardiopulmonaire sur cycloergomètre ou tapis roulant motorisé avec analyseur des gaz expirés. Dans de nombreuses pathologies chroniques débilitantes, telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’hypertension artérielle pulmonaire, la mucoviscidose, l’insuffisance cardiaque chronique, les valvulopathies stabilisées ou le déconditionnement sévère post-opératoire, la mesure précise de la tolérance à l’exercice constitue à la fois un impératif d’évaluation pronostique, un outil de stratification du risque de mortalité globale et un indicateur direct de la réponse aux thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques (programmes de réentraînement physique, oxygénothérapie, thérapies inhalées, chirurgie de réduction de volume pulmonaire).

Sur le plan clinique, le test de marche navette répond à une limite conceptuelle majeure des épreuves d’effort de marche autorythmées, au premier rang desquelles figure le test de marche de 6 minutes (6MWT). Bien que le 6MWT soit extrêmement populaire pour son accessibilité, il demeure une épreuve sous-maximale à allure libre soumise à une grande variabilité de l’effort consenti par le patient, sensible aux encouragements verbaux, aux fluctuations de l’humeur, à l’anxiété et à la tendance personnelle du sujet à s’auto-réguler. À l’inverse, l’ISWT est une épreuve d’effort progressive maximale, structurée en paliers successifs de vitesse croissante gérés de manière externe par des bips sonores enregistrés. Ce caractère contraignant externe place le patient dans une dynamique comparable à celle des protocoles de laboratoire classiques (tels que le protocole de Bruce ou les épreuves à rampe sur ergocycle), obligeant l’organisme à solliciter graduellement la filière métabolique aérobie jusqu’à l’atteinte d’un plafonnement ou jusqu’à ce que la limitation ventilatoire, musculaire ou cardiovasculaire force l’arrêt.

Dans le domaine de la recherche biomédicale et de la kinésithérapie factuelle, le test de marche navette est exploité pour :

• Mesurer avec précision la distance maximale de marche (en mètres) et en dériver une estimation fiable de la consommation maximale d’oxygène de réserve ou de pic ($VO_{2\text{peak}}$), grâce à des équations de régression validées.
• Évaluer l’efficacité différentielle d’interventions de réentraînement physique individualisé dans le cadre de la réhabilitation respiratoire ou cardiaque ambulatoire.
• Standardiser l’intensité d’entraînement aérobie : la vitesse maximale atteinte lors de l’ISWT sert de référence d’étalonnage pour prescrire l’intensité d’exercices continus ou d’un test dérivé à charge constante, l’Endurance Shuttle Walk Test (ESWT), généralement programmé à 75 % ou 85 % de la charge maximale atteinte.
• Prédire les risques de réhospitalisation, les événements cardiovasculaires majeurs et la mortalité toutes causes confondues, la distance navette étant un prédicteur indépendant robuste de la survie à moyen et long termes dans les cohortes respiratoires et cardiaques.

5. Construit psychologique / Construct

Bien que le test de marche navette appartienne matériellement à la catégorie des épreuves de performance fonctionnelle physique et motrice, son administration mobilise et mesure une interface psychophysiologique complexe intégrant la capacité d’exercice, la tolérance à l’effort perçu, la réponse interoceptive aux stimuli de détresse respiratoire et des dimensions psychologiques majeures telles que l’auto-efficacité face à l’effort physique, la résistance à l’inconfort somatique et la kinesophobie.

Le construit central mesuré est la capacité fonctionnelle d’effort maximale (maximal functional exercise capacity). Il s’agit de la résultante intégrative des systèmes ventilatoire, cardiovasculaire, métabolique et musculosquelettique périphérique sous contrainte d’allure imposée. Contrairement à une simple performance motrice brute, cette capacité fonctionnelle dépend de l’efficience avec laquelle le système de commande central (cortex moteur et afférences sensorielles) module la poursuite du travail mécanique en présence d’une acidose lactique croissante, d’une hyperinflation pulmonaire dynamique et d’une fatigue des muscles locomoteurs (quadriceps fémoral).

Au-delà de la métrique physique pure (distance totale franchie), l’épreuve opérationnalise plusieurs dimensions psychologiques et psychophysiologiques associées :

• La perception de l’effort et de la dyspnée (effort perçu) : Mesurée systématiquement avant et après l’épreuve à l’aide de l’échelle de Borg modifiée (0 à 10) ou de l’échelle d’effort perçu originale (6 à 20). Cette dimension traduit la traduction cognitive et subjective de l’astreinte physiologique. Chez deux patients présentant une distance identique de 350 mètres, l’un peut interrompre l’épreuve avec un score de dyspnée à 9/10 (atteinte de la limite intolérable de suffocation subjective), tandis que l’autre l’interrompt à 5/10 en raison d’une défaillance musculaire périphérique ou d’un comportement d’évitement lié à l’anxiété.
• La tolérance psychologique à l’épuisement et le contrôle de l’inhibition : Le test impose une consigne externe rigide via des impulsions auditives. Le sujet est confronté à un conflit décisionnel permanent entre le signal sensoriel aversif (sensation de brûlure musculaire, soif d’air, tachypnée) incitant à l’arrêt protecteur et la consigne d’adhérence au signal sonore. L’arrêt du test, lorsqu’il n’est pas provoqué par une arythmie ou une désaturation critique constatée par le clinicien, relève d’une décision psychologique du patient estimant avoir atteint son seuil de tolérance maximale à la détresse somatosensorielle.
• L’anxiété liée aux symptômes respiratoires et la kinesophobie : Chez les insuffisants respiratoires ou cardiaques, la peur d’induire un spasme bronchique, une crise de panique ou un événement cardiaque aigu génère une inhibition motrice prématurée. L’épreuve permet d’objectiver l’écart entre la capacité physiologique théorique et la rupture d’effort comportementale induite par l’hypervigilance somatosensorielle.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le cadre théorique sous-tendant le test de marche navette repose sur l’intégration croisée de la physiologie intégrative de l’exercice et du modèle psychobiologique de l’endurance humaine formulé par Samuele Marcora et ses successeurs, enrichi des théories de l’interoception et de la régulation de l’effort élaborées par Gunnar Borg.

Sur le plan physiologique, le modèle de référence est celui de l’épreuve d’effort incrémentale à charge progressive développé par Astrand, Rodahl et Wasserman. Selon ce modèle, l’augmentation progressive de la vitesse de déplacement entraîne une élévation linéaire de la dépense énergétique et de la consommation d’oxygène ($VO_2$) jusqu’à atteindre un état de sollicitation maximale du transport d’oxygène par la pompe cardiaque et de l’utilisation périphérique par les mitochondries musculaires. Dans les pathologies obstructives ou restrictives, la limitation provient de l’incapacité mécanique du système ventilatoire à éliminer le dioxyde de carbone ($VCO_2$) et à surmonter la résistance des voies aériennes, menant à une hyperinflation dynamique avec écrasement de la réserve inspiratoire.

Sur le plan psychophysiologique et comportemental, le test de marche navette s’inscrit pleinement dans le modèle psychobiologique de la performance en endurance (Marcora, 2008 ; Pageaux, 2014). Ce courant postule que l’arrêt d’un exercice d’endurance progressif n’est pas la conséquence purement passive d’une rupture mécanique des ponts d’actomyosine ou d’une défaillance myocardique catastrophique, mais représente une décision consciente et active régulée par le système nerveux central. Selon ce cadre, l’interruption survient lorsque :

1. L’effort perçu atteint le niveau maximal que l’individu est disposé à tolérer en échange du bénéfice attendu ou de la conformité à la tâche (seuil d’effort potentiel maximal).
2. L’effort requis pour maintenir la cadence imposée dépasse la perception de la capacité d’action immédiate (sentiment d’incapacité totale à atteindre le plot suivant avant le signal acoustique).

La théorie de la perception de l’effort de Gunnar Borg articule cette interaction : la sensation de fatigue résulte du traitement par l’insula et le cortex cingulaire antérieur des afférences afférentes (mécano- et métaborécepteurs musculaires, mécanorécepteurs thoraciques) combinées à la copie d’efférence motrice (décharge corollaire projetée du cortex moteur vers les zones sensorielles). Le test de marche navette utilise cette dynamique en confrontant le sujet à un rythme extérieur invariable, forçant le patient à calibrer en temps réel son effort perçu contre la contrainte sonore objective.

7. Validité / Validity

Les propriétés métrologiques du test de marche navette ont fait l’objet d’un nombre considérable de validations empiriques rigoureuses dans des populations cliniques diversifiées à travers le monde.

Validité de critère et de convergence

La validité concurrente de l’ISWT a été initialement démontrée par Singh et al. (1994) chez des patients atteints de BPCO, en comparant la distance navette avec les données directes obtenues lors d’une épreuve d’effort maximale sur tapis roulant. La corrélation entre la distance franchie au test navette et la consommation maximale d’oxygène de pic ($VO_{2\text{peak}}$) était de $r = 0,88$ ($p < 0,001$). Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ou préservée, des études comparatives (ex. Morales et al., 1999 ; Pulz et al., 2008) ont rapporté des corrélations de l’ordre de$r = 0,73$ à $r = 0,84$ entre la distance à l’ISWT et le $VO_{2\text{peak}}$ mesuré par ergospirométrie métabolique de laboratoire. De plus, la fréquence cardiaque maximale et la ventilation de pointe ($V_E$) atteintes en fin d’ISWT sont comparables à 90-95 % de celles relevées lors d’épreuves de laboratoire standardisées sur cycloergomètre, confirmant le caractère maximal de l’épreuve.

Validité discriminante

L’ISWT démontre une capacité discriminante élevée pour différencier les stades de sévérité de la maladie selon les classifications internationales (par exemple, les stades GOLD I à IV de la BPCO ou les classes NYHA I à IV de l’insuffisance cardiaque). Les distances moyennes diminuent de manière hautement significative à mesure que l’obstruction bronchique ou le dysfonctionnement ventriculaire s’aggrave. Contrairement au test de marche de 6 minutes, qui présente un effet plafond notable chez les patients présentant une atteinte légère à modérée, l’ISWT maintient un pouvoir discriminant supérieur chez les sujets plus jeunes ou moins sévèrement atteints grâce à l’accélération progressive de la vitesse jusqu’à une allure de marche très rapide, voire de course lente (palier 12 à 8,53 km/h).

Validité prédictive et sensibilité au changement

En matière de validité pronostique, des études longitudinales à grande échelle ont établi que la distance au test de marche navette est un facteur indépendant de mortalité et de réhospitalisation. Une distance inférieure à un seuil critique (généralement établi entre 170 et 250 mètres selon les sous-groupes cliniques) est associée à un risque de décès multiplié par trois au cours d’un suivi de deux à cinq ans. Enfin, la sensibilité au changement (validité longitudinale) est excellente : après 8 à 12 semaines de réhabilitation pulmonaire ou cardiaque, l’augmentation moyenne de distance varie de 50 à 90 mètres, dépassant largement la différence minimale cliniquement importante (MCID), qui a été rigoureusement chiffrée à 47,5 mètres (intervalle de confiance à 95 % : 38,5 – 56,5 m) par Singh et al. (2008) chez les patients atteints de BPCO, et à environ 70 mètres en réadaptation cardiovasculaire (KNGF, 2011).

8. Fidélité / Reliability

La fidélité du test de marche navette est caractérisée par une excellente reproductibilité intra- et inter-observateur, tout en exigeant une prise en compte stricte de l’effet d’apprentissage physiologique et procédural.

Fidélité test-retest et effet d’apprentissage

Lorsque deux tests consécutifs sont administrés au même patient dans un intervalle de temps court (séparés par une période de repos de 30 minutes à 24 heures pour garantir une récupération complète des réserves d’ATP-PCr et une clairance du lactate), le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) de la distance parcourue est exceptionnellement élevé, se situant systématiquement entre 0,88 et 0,98 selon les cohortes étudiées.

Néanmoins, les études princeps et les lignes directrices internationales (ATS/ERS, Singh et al., 2014) mettent en évidence un effet d’apprentissage statistiquement significatif et cliniquement pertinent entre le tout premier essai et le second essai. L’augmentation moyenne observée lors du second test chez un sujet naïf est généralement de 20 à 35 mètres (environ 2 à 3 navettes). Cette amélioration ne reflète pas une augmentation de l’aptitude aérobie, mais une familiarisation avec les repères sonores, une meilleure gestion du demi-tour autour du plot sans décélération excessive, et une réduction de l’anxiété d’anticipation. Par conséquent, les recommandations de bonne pratique clinique stipulent impérativement la réalisation de deux tests consécutifs lors du bilan initial, la meilleure performance étant retenue comme référence de base.

Fidélité inter-évaluateurs et erreur de mesure

L’automatisation du signal de cadence (diffusion audio standardisée d’une piste préenregistrée) confère à l’ISWT une variance d’administration minimale entre différents praticiens. Les coefficients de fidélité inter-examinateurs dépassent régulièrement 0,95. L’erreur standard de mesure (SEM, Standard Error of Measurement) rapportée dans la littérature est modeste, oscillant entre 14 et 22 mètres. Le plus petit changement détectable (SDC, Smallest Detectable Change) à l’échelon individuel au seuil de confiance de 95 % se situe autour de 40 à 55 mètres, ce qui s’aligne de manière cohérente sur les seuils d’amélioration minimale cliniquement importante.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Dans le contexte des épreuves de performance clinique standardisées, l’évaluation psychométrique et structurelle ne repose pas sur une analyse factorielle exploratoire ou confirmatoire d’items de type Likert ordinaires, mais sur des modèles d’analyse factorielle confirmatoire multidimensionnelle des variables d’effort, sur la modélisation en équations structurelles (SEM) et sur l’analyse de Rasch appliquée aux paliers de performance ordonnés.

Unidimensionnalité de la progression de charge

Lorsque les paliers de l’ISWT sont analysés comme une échelle de performance ordinale à paliers successifs de difficulté croissante (chaque minute représentant un seuil d’intensité supérieur), les analyses de Rasch et de réponse à l’item démontrent une stricte unidimensionnalité : l’ensemble des paliers s’ordonne parfaitement le long d’un continuum latent de capacité cardiorespiratoire ($Infit$ et $Outfit$ compris entre 0,82 et 1,18, sans inversion d’échelon). Aucun palier ne présente de saturation divergente, confirmant que l’ISWT mesure un construit métrologique homogène : l’aptitude physique globale d’effort aérobie progressif.

Structure factorielle des réponses psychophysiologiques associées

Des travaux associant la performance métrique (distance, palier terminal) aux réponses physiologiques et perceptives enregistrées simultanément (fréquence cardiaque, saturation pulsée en oxygène, perception de la dyspnée de Borg, fatigue des membres inférieurs de Borg) mettent en évidence une structure bifactorielle robuste par analyse factorielle confirmatoire :

• Facteur 1 : Capacité cardiopulmonaire et mécanique d’effort (charge factorielle > 0,80) : Saturé principalement par la distance totale parcourue, la consommation d’oxygène dérivée, la ventilation maximale atteinte et la réserve cardiaque mobilisée.
• Facteur 2 : Tolérance somatosensorielle et perception de l’astreinte (charge factorielle > 0,72) : Saturé par l’intensité de la dyspnée perçue en fin d’effort, le score de fatigue musculaire périphérique et le taux de désaturation relative en oxygène ($SpO_2$).

Cette distinction factorielle confirme la pertinence clinique du double recueil : dissocier la performance motrice globale de la tolérance psychophysiologique subjective à la limitation mécanique.

10. Instrument de mesure / Instrument

Le test de marche navette est un test clinique standardisé d’observation instrumentée de la performance fonctionnelle maximale. Il se réalise selon un protocole rigoureusement encadré :

• Matériel requis :
  • Un couloir intérieur rectiligne, plat, non glissant, d’au moins 12 à 15 mètres de long.
  • Deux plots de signalisation (cônes) disposés de façon à délimiter un parcours utile de 10 mètres. Afin d’éviter les virages à angle droit stricts qui majorent le travail excentrique et augmentent le risque de chute, les plots sont reculés de 0,5 mètre à chaque extrémité, le patient contournant l’extérieur du plot pour décrire une trajectoire légèrement ellipsoïdale.
  • Le support audio officiel préenregistré (CD, fichier audio numérique ou application mobile certifiée) diffusant les bips acoustiques calibrés de cadence et les instructions vocales.
  • Un lecteur audio portatif muni d’un haut-parleur d’une puissance acoustique suffisante pour être distinctement perçu par le participant tout au long du tracé.
  • Un chronomètre de contrôle.
  • Un saturomètre de pouls (oxymètre) pour l’enregistrement continu ou discontinu de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène ($SpO_2$).
  • Un tensiomètre pour le contrôle hémodynamique au repos et en post-effort immédiat.
  • L’échelle de Borg modifiée (0-10) ou standard (6-20) imprimée en grand format pour la cotation de la dyspnée et de la fatigue des jambes.
  • Matériel de sécurité et d’urgence médicale obligatoire (source d’oxygène, défibrillateur automatisé externe, bronchodilatateurs à action rapide).
• Protocole et structure temporelle :
  • L’épreuve comprend 12 paliers d’une durée de 1 minute chacun.
  • Le premier palier débute à une vitesse de 0,50 m/s (1,8 km/h), nécessitant 3 navettes de 10 mètres dans la minute.
  • Chaque palier ultérieur augmente la vitesse de déplacement de 0,17 m/s (environ 0,61 km/h) en augmentant d’une navette supplémentaire par minute.
  • Le 12e et dernier palier impose une allure de 2,37 m/s (8,53 km/h), correspondant à 14 navettes par minute.
  • Au maximum, le sujet accomplit un total cumulé de 102 navettes, représentant une distance de 1 020 mètres.
• Cotation et enregistrement des variables :
  • Distance totale parcourue : Exprimée en mètres (chaque navette complète entamée et franchie au signal sonore compte pour 10 mètres ; si le patient s’arrête entre deux plots, le métrage exact parcouru jusqu’au pied de stationnement est relevé selon les protocoles de recherche ou la navette incomplète est écartée selon les variantes).
  • Nombre de navettes et palier maximal atteint.
  • Fréquence cardiaque et $SpO_2$ : Enregistrées au repos pré-test, à chaque palier si télémesure, à l’interruption immédiate, puis à 1, 3 et 5 minutes de récupération.
  • Scores de Borg : Évaluation de la dyspnée et de la fatigue musculaire à l’état basal et immédiatement à l’arrêt.
  • Motif de fin de test : Consigné de manière standardisée (incapacité à maintenir la vitesse imposée, dyspnée maximale, fatigue musculaire des membres inférieurs, douleur thoracique, étourdissement, désaturation sévère en dessous de 80-85 % selon protocole médical).
• Critères d’arrêt immédiat :
  • Impossibilité pour le patient d’atteindre le cône opposé avant le déclenchement du bip sonore à deux reprises consécutives (retard > 0,5 mètre sur deux bips successifs malgré un avertissement verbal d’encouragement).
  • Demande explicite du patient pour essoufflement intolérable ou épuisement musculaire.
  • Signes d’intolérance clinique aiguë (douleur constrictive rétro-sternale, pâleur extrême, sueurs profuses, démarche ataxique, cyanose, sensation de malaise lipothymique).
  • Chute de la saturation artérielle en oxygène ($SpO_2 < 80%$ ou critère d'interruption défini par l'équipe médicale encadrante).

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

Le test de marche navette incrémental (ISWT) a été initialement publié en 1992 par l’équipe de Sally J. Singh à l’hôpital Glenfield de Leicester (Royaume-Uni). L’adaptation aux directives de réadaptation cardiaque (KNGF-richtlijn Hartrevalidatie) a été officialisée en 2011 par la Société Royale Néerlandaise de Physiothérapie.

Sur le plan des droits de propriété intellectuelle, le protocole conceptuel et les paliers de vitesse sont librement consultables dans la littérature médicale scientifique ouverte. En revanche, les enregistrements audio officiels étalonnés (comprenant les bips sonores précis, les invites verbales de rappel de palier et les instructions standardisées) sont protégés par le droit d’auteur (copyright détenu par les University Hospitals of Leicester NHS Trust). Le support audio original sur CD ou téléchargement numérique ainsi que le livret d’administration clinique standardisé peuvent être commandés auprès du département de réhabilitation respiratoire du Glenfield Hospital (Leicester) moyennant des frais institutionnels forfaitaires modiques couvrant les coûts de production, de diffusion et de maintenance pédagogique. L’utilisation du protocole dans le cadre de recherches académiques non commerciales ou de la pratique clinique quotidienne hospitalière et libérale ne requiert pas le paiement de redevances par patient, sous réserve de citer scrupuleusement les publications sources originales.

12. Références / References

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13. Questions et items du questionnaire / Scale Items