1. Résumé / Abstract
Le Test d’aphasie d’Aix-la-Chapelle (initialement développé en allemand sous le nom d’Aachener Aphasie Test [AAT] et adapté en néerlandais sous l’intitulé Akense Afasie Test) constitue l’un des instruments psychométriques et neurolinguistiques les plus rigoureux et standardisés conçus pour l’évaluation diagnostique, différentielle et quantitative des troubles acquis du langage consécutifs à des lésions cérébrales focales chez l’adulte, notamment à la suite d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un traumatisme crânio-cérébral. Développé initialement par Walter Huber, Klaus Poeck, Dorothea Weniger et Klaus Willmes à l’Université technique de Rhénanie-Westphalie à Aix-la-Chapelle (RWTH Aachen), puis standardisé en néerlandais par Peter Graetz, Ria de Bleser et Klaus Willmes, le test permet d’opérer une triple démarche clinique et fondamentale : différencier de manière statistiquement validée les patients aphasiques des sujets sains ou atteints de lésions cérébrales non aphasiques ; classifier les troubles au sein des grands syndromes aphasiques canoniques (aphasie de Broca, aphasie de Wernicke, aphasie globale, aphasie anomique, ainsi que les syndromes de conduction et transcorticaux) ; et quantifier le degré de sévérité du déficit linguistique à travers les quatre grandes modalités du langage (expression orale, compréhension orale, lecture et écriture) et à différents niveaux linguistiques (phonologique, lexical-sémantique, syntaxique et pragmatique-communicatif).
L’instrument se compose de six sous-épreuves principales : l’évaluation du langage spontané (notée sur six dimensions communicatives et linguistiques à l’aide d’une échelle ordinale à 6 points allant de 0 à 5), une version adaptée et psychométriquement calibrée du Test des jetons (Token Test), une épreuve de répétition (50 items), une épreuve de langage écrit (subdivisée en lecture à voix haute et dictée), une épreuve de dénomination (40 items) et une épreuve de compréhension du langage oral et écrit (120 items administrés via des planches imagées). Les propriétés psychométriques de l’AAT comptent parmi les plus robustes de la neuropsychologie clinique contemporaine : les coefficients de consistance interne (alpha de Cronbach) dépassent régulièrement .90 pour les sous-épreuves quantitatives, la fidélité test-retest et la fidélité inter-juges sont remarquablement élevées, et sa validité discriminante ainsi que sa capacité de classification automatisée assistée par modèle non linéaire ou analyse discriminante atteignent un taux de précision diagnostique supérieur à 90 %.
2. Mots-clés / Keywords
Test d’aphasie d’Aix-la-Chapelle, Aachener Aphasie Test, Akense Afasie Test, Aphasie, Évaluation neurolinguistique, Psychométrie, Accident vasculaire cérébral, Dénomination, Token Test, Troubles du langage.
3. Auteurs / Authors
La version originale de l’instrument a été conçue et standardisée par le groupe de recherche interdisciplinaire en neurologie et neurolinguistique de la Faculté de Médecine de l’Université technique de Rhénanie-Westphalie à Aix-la-Chapelle (Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen – RWTH, Allemagne) :
- Walter Huber, PhD : Neurolinguiste clinicien émérite, chercheur pionnier en sémiotique et pathologie du langage au sein de la Clinique Neurologique du Centre Hospitalier Universitaire d’Aix-la-Chapelle.
- Klaus Poeck, MD : Professeur de neurologie clinique, ancien directeur du Service de Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire d’Aix-la-Chapelle, sommité mondiale de l’aphasiologie classique et clinique.
- Dorothea Weniger, PhD : Neurolinguiste et chercheuse clinicienne, affiliée par la suite à l’Université de Zurich (Neuropsychologisches Labor, Département de Neurologie).
- Klaus Willmes, PhD : Psychométricien et biostatisticien, professeur de neuropsychologie et méthodes statistiques à la RWTH Aachen, spécialiste des modèles mathématiques de classification des syndromes cognitifs.
L’adaptation, la standardisation et la validation psychométrique néerlandaise (Akense Afasie Test – AAT-NL) ont été dirigées par :
- Peter Graetz : Chercheur en neurolinguistique et aphasiologie clinique aux Pays-Bas.
- Ria de Bleser, PhD : Professeure de neurolinguistique théorique et expérimentale, chercheuse éminente au Max-Planck-Institut de Psycholinguistique de Nimègue et à l’Université de Potsdam.
- Klaus Willmes, PhD : Co-concepteur psychométricien garantissant l’équivalence psychométrique translinguistique stricte de l’étalonnage.
4. Objectif / Purpose
Le Test d’aphasie d’Aix-la-Chapelle a été conçu pour combler un vide méthodologique majeur qui persistait dans l’évaluation neuropsychologique de l’aphasie au cours du dernier quart du XXe siècle. Avant son développement, les cliniciens et chercheurs disposaient soit d’outils purement qualitatifs et syndromiques non étalonnés de manière rigoureuse, soit de batteries standardisées mais anglo-centrées (comme le Boston Diagnostic Aphasia Examination – BDAE ou le Western Aphasia Battery – WAB) dont les traductions directes ignoraient les particularités morphosyntaxiques et phonologiques des langues germaniques et continentales européennes, tout en souffrant de faiblesses statistiques manifestes lors de l’attribution des syndromes.
L’objectif fondamental de l’AAT est triple et s’articule autour d’impératifs diagnostiques, métrologiques et thérapeutiques :
- Différenciation binaire et détection précoce : Établir de manière objective si un patient ayant subi une lésion cérébrale focale présente ou non une aphasie. Cette décision repose sur une analyse statistique bayésienne et discriminante appliquée aux scores composites, évitant les faux positifs chez les patients cérébrolésés droits ou les sujets neurologiquement sains présentant un déclin cognitif bénin lié à l’âge.
- Classification syndromique standardisée : Classer le tableau clinique dans l’un des quatre syndromes standards définis par l’aphasiologie classique (Aphasie de Broca, Aphasie de Wernicke, Aphasie globale, Aphasie anomique) ou identifier les formes non standards (aphasie de conduction, aphasies transcorticales sensorielles, motrices ou mixtes). Cette typologie est opérée par un modèle d’affectation statistique multivariée afin de s’affranchir du biais subjectif de l’examinateur.
- Profilage du niveau d’atteinte linguistico-fonctionnelle : Quantifier avec précision le degré de sévérité des perturbations le long des quatre modalités linguistiques fondamentales : réception auditive, production orale, lecture et écriture, en cartographiant les déficits aux paliers articulatoire, phonologique, lexical-sémantique, syntaxique et discursif.
Dans la pratique clinique quotidienne et dans le cadre d’essais thérapeutiques randomisés, l’AAT sert de référence pour le suivi longitudinal : il permet d’évaluer la récupération fonctionnelle spontanée, de mesurer objectivement l’efficacité des rééducations orthophoniques intensives, et d’ajuster les programmes de réhabilitation cognitive en ciblant spécifiquement les voies lexicales, sous-lexicales ou syntaxiques préservées ou dégradées.
5. Construit psychologique / Construct
Le construit psychologique et cognitif mesuré par le Test d’aphasie d’Aix-la-Chapelle repose sur l’architecture fonctionnelle du système de traitement du langage chez l’adulte. Loin d’envisager le langage comme une faculté monolithique, l’AAT conceptualise le traitement verbal comme un réseau modulaire hautement interconnecté opérant sur des représentations phonologiques, morphologiques, lexicales, sémantiques et syntaxiques, distribuées selon les axes de l’encodage (expression) et du décodage (compréhension), sous format oral et graphique.
1. Langage spontané (Spontane spraak / Spontansprache)
Le langage spontané explore la capacité de communication verbale interactive dans un cadre écologique semi-structuré. L’examinateur sollicite le discours du patient à travers des questions ouvertes relatives à la survenue de la maladie, sa profession, sa famille et ses loisirs. L’échantillon verbal recueilli est évalué indépendamment sur six dimensions linguistiques fondamentales au moyen d’échelles de 0 (perte totale ou perturbation maximale) à 5 (absence de déviation par rapport à la norme) :
- Comportement communicatif : Capacité à engager, maintenir et structurer un échange conversationnel, autonomie pragmatique et transmission efficace de l’information.
- Articulation et prosodie : Clarté de la réalisation phonétique, fluidité motrice articulatoire, présence de dysarthrie ou d’apraxie de la parole (anarthrie), intonation et contours mélodiques.
- Langage automatique : Production involontaire de stéréotypies verbales, d’automatismes rigides, d’écholalie ou d’automatismes récurrents.
- Structure sémantique : Adéquation du vocabulaire, présence de paraphasies sémantiques, d’anomie, de périphrases compensatoires ou d’un jargon sémantique.
- Structure phonologique : Organisation des segments sonores, présence de paraphasies phonémiques, d’élisions, d’additions, de métathèses phonétiques, de conduites d’approche ou de jargon néologique phonologique.
- Structure syntaxique : Intégrité morphosyntaxique des énoncés, présence d’agrammatisme (style télégraphique, omission de morphèmes grammaticaux libres et liés) ou de paragrammatisme (complexité syntaxique anarchique, substitutions d’affixes ou d’auxiliaires).
2. Test des jetons (Token Test)
Cette épreuve non redondante explore la compréhension de consignes verbales orales formées à partir de 20 formes géométriques élémentaires (cercles et carrés de deux tailles distinctes et de cinq couleurs différentes). Le Token Test mesure l’efficience du traitement auditivo-cognitif décontextualisé, la charge de mémoire de travail verbale et la vulnérabilité aux interférences syntaxiques, sans indice sémantique contextuel facilitateur. Il s’agit du test le plus sensible pour détecter la présence résiduelle d’un trouble aphasique même minime.
3. Répétition (Naspreken / Nachsprechen)
Cette composante évalue la conversion acoustico-phonologique et la boucle phonologique de la mémoire de travail sans solliciter obligatoirement l’accès au lexique mental. Structurée selon un gradient de complexité psycholinguistique rigoureusement hiérarchisé, elle évalue successivement la répétition de : phonèmes isolés, mots monosyllabiques, mots polysyllabiques complexes, mots composés et phrases de structure grammaticale progressive.
4. Langage écrit (Schrijftaal / Schriftsprache)
Le sous-test du langage écrit dissocie les procédures d’assemblage phonologique et d’adressage lexical dans le traitement graphique. Il explore :
- La lecture à voix haute de mots isolés et de phrases complexes.
- La dictée de mots et de phrases (avec support d’écriture manuscrite ou via des caractères typographiques mobiles pour contourner les déficits parétiques ou apraxiques moteurs de la main dominante).
5. Dénomination (Benoemen / Benennen)
Cette épreuve explore la capacité d’activation lexicale ciblée à partir d’entrées visuelles. Elle confronte le patient à quatre catégories de stimuli visuels : objets manufacturés concrets réels, dessins au trait d’objets, photographies d’actions et de verbes, et descriptions de scènes complexes ou parties du corps. L’épreuve permet de dissocier les troubles de la reconnaissance visuelle (agnosie visuelle) des déficits de sélection lexicale (aphasie anomique, manque du mot).
6. Compréhension du langage oral et écrit (Taalbegrip / Sprachverständnis)
Cette dimension évalue l’accès aux représentations sémantiques et conceptuelles via l’audition et la lecture silencieuse. Dans un paradigme à choix forcé parmi quatre propositions (un item cible, un distracteur sémantique, un distracteur phonologique/visuel et un distracteur non relié), le patient doit apparier des mots entendus ou lus ainsi que des phrases syntaxiquement complexes à leur représentation iconographique correspondante.
6. Cadre théorique / Theoretical Framework
Le cadre théorique du Test d’aphasie d’Aix-la-Chapelle s’enracine dans la convergence historique entre la neurologie classique localisationniste-associationniste issue de l’école de Paul Broca, Carl Wernicke et Ludwig Lichtheim, et la neurolinguistique cognitive contemporaine issue des travaux de Noam Chomsky, Roman Jakobson, ainsi que des modèles modulaires du traitement de l’information développés par Jerry Fodor, Max Coltheart et Alfonso Caramazza.
Sous la direction de Klaus Poeck et Walter Huber, l’école d’Aix-la-Chapelle a profondément renouvelé l’aphasiologie classique. Les auteurs ont postulé que, si les grands syndromes classiques (Broca, Wernicke, conduction, anomie) correspondent à des réalités anatomo-cliniques observables en pratique hospitalière, leur description purement qualitative était soumise à une trop grande variabilité inter-examinateurs. L’approche théorique de l’AAT vise donc à opérationnaliser la sémiologie aphasiologique à l’aide de descriptions linguistiques explicites (distinction entre plan phonologique, lexical, morphosyntaxique et discursif) combinées à la théorie psychométrique formelle.
Sur le plan du modèle cognitif sous-jacent, le test adhère au modèle à double voie du traitement du langage (dual-route cognitive architecture) :
- La voie sublexicale / phonologique : Mobilisée préférentiellement dans les tâches de répétition de pseudo-mots ou de graphèmes, la lecture par décodage graphème-phonème et l’écriture par assemblage phonème-graphème.
- La voie lexicale-sémantique : Impliquée dans la dénomination d’images, la lecture de mots irréguliers et la compréhension de phrases, nécessitant la traversée ordonnée du système d’analyse visuelle ou auditive, de la mémoire lexicale d’entrée, du système sémantique central, et des lexiques de sortie phonologique ou orthographique.
Un apport théorique fondamental de l’équipe de Willmes, Huber et Weniger réside dans l’intégration de la théorie probabiliste et des modèles non linéaires appliqués au diagnostic neuropsychologique. L’AAT refuse l’attribution syndromique arbitraire basée sur une impression clinique globale ; il postule qu’un syndrome d’aphasie est un regroupement statistique d’erreurs linguistiques covariantes, susceptible d’être identifié par des fonctions d’analyse discriminante non linéaires et des arbres de décision bayésiens étalonnés sur de très larges cohortes de patients vasculaires.
7. Validité / Validity
Les propriétés métrologiques de validité de l’AAT ont fait l’objet d’études exhaustives documentées dans les manuels allemand, néerlandais et italien :
Validité de contenu et de construit
La validité de contenu a été garantie par une sélection systématique d’items basée sur des critères psycholinguistiques stricts : fréquence d’usage des mots dans la langue cible (fréquence lexicale issue des bases de données Celex ou Mannheim), longueur syllabique, complexité phonotactique, valeur d’imagerie mentale et de concrétude, ainsi que complexité syntaxique formelle (phrases canoniques SVO vs structures passives, relatives ou enchâssées). Les analyses correlationnelles confirment que les sous-épreuves censées saturer sur une même modalité (ex. compréhension orale et écrite) présentent des corrélations fortes (r > .75), tandis que les épreuves mesurant des processus dissociables présentent des corrélations modérées, confirmant l’indépendance relative des modules cognitifs sous-jacents.
Validité différentielle et discriminante
La validité discriminante du test pour différencier les patients aphasiques des sujets sains et des cérébrolésés non aphasiques constitue l’un des points forts de la batterie. Dans l’échantillon de standardisation originel (Huber et al., 1983) et sa réplication néerlandaise (Graetz et al., 1987), l’analyse discriminante multivariée combinant le Token Test et les scores de langage spontané a permis d’obtenir une sensibilité diagnostique de 93 % à 96 % et une spécificité supérieure à 95 %. Moins de 4 % des patients cérébrolésés sans atteinte du langage ont été faussement classés comme aphasiques.
Validité concomitante et prédictive
La validité concomitante a été vérifiée par corrélation avec d’autres échelles neuropsychologiques reconnues, notamment le Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), montrant des coefficients de concordance diagnostique supérieurs à .85. En outre, la validité d’affectation syndromique par analyse discriminante automatisée (modèle d’affectation statistique ALLOC) converge avec le diagnostic clinique d’experts neurologues et aphasiologues indépendants dans 85 % à 91 % des cas, validant la pertinence écologique et diagnostique de l’outil.
8. Fidélité / Reliability
La fidélité psychométrique de l’AAT a été quantifiée à travers des protocoles expérimentaux stricts :
Consistance interne
Les coefficients de consistance interne (alpha de Cronbach et formule 20 de Kuder-Richardson) évalués sur des échantillons de plusieurs centaines de patients aphasiques démontrent une homogénéité remarquable des sous-échelles :
- Token Test : α = .95 à .98
- Répétition : α = .94 à .97
- Langage écrit : α = .93 à .96
- Dénomination : α = .92 à .95
- Compréhension du langage : α = .91 à .94
Fidélité test-retest
La stabilité temporelle a été mesurée auprès de patients en phase chronique d’aphasie (au moins six mois post-lésion afin d’exclure les biais de plasticité cérébrale ou de récupération neurologique spontanée) à un intervalle moyen de 4 à 8 semaines. Les coefficients de corrélation test-retest (Pearson et Spearman) oscillent entre .89 et .97 pour l’ensemble des sous-épreuves quantitatives, attestant d’une invariance métrologique élevée dans le temps.
Fidélité inter-juges
L’objectivité de la cotation est cruciale, en particulier pour l’échelle de langage spontané. L’accord inter-évaluateurs, mesuré par le coefficient kappa de Cohen quadratique et les coefficients de corrélation intraclasse (ICC), atteint .84 à .92 pour les six dimensions du langage spontané chez des évaluateurs préalablement formés, et dépasse .96 pour les épreuves de répétition, dénomination et langage écrit.
9. Analyse factorielle / Factor Analysis
Les investigations psychométriques fondées sur l’analyse factorielle exploratoire (AFE) et confirmatoire (AFC), menées notamment par Klaus Willmes et ses collègues, ont permis de disséquer la variance sous-tendant les performances aux différents sous-tests de l’AAT.
L’analyse en composantes principales (ACP) appliquée aux données de plus de 400 patients vasculaires a révélé une structure sous-jacente dominée par un facteur général de sévérité aphasique (facteur g du langage), expliquant entre 60 % et 68 % de la variance totale. Ce facteur général reflète l’atteinte globale du réseau périsylvien gauche régissant l’efficience linguistique centrale.
Après rotation orthogonale (Varimax) ou oblique (Oblimin), une structure à trois ou quatre facteurs distincts émerge nettement :
- Facteur 1 : Compétence phonologique et expressive répétitive : Saturations très élevées (> .80) des sous-épreuves de répétition (mots et phrases) et de la lecture à voix haute, soulignant le rôle de la boucle audio-phonatoire et du gyrus supramarginal.
- Facteur 2 : Accès lexical et sémantique : Saturations substantielles de la dénomination d’images et des sous-échelles de compréhension auditive et visuelle de mots isolés (> .75), renvoyant aux circuits temporaux moyens et inférieurs.
- Facteur 3 : Décodage syntaxique et mémoire opérationnelle verbale : Saturations préférentielles du Token Test et de la compréhension auditive de phrases complexes (> .70), reflétant la charge cognitive du cortex préfrontal inférieur et de la jonction temporo-pariétale.
- Facteur 4 : Traitement grapho-moteur et orthographique : Saturation spécifique des composantes de dictée et composition de mots (> .82).
Ces modélisations factorielles ont confirmé empiriquement la légitimité des scores partiels séparés et ont permis l’établissement de profils standardisés en scores T (moyenne = 50, écart-type = 10) et en percentiles pour chaque sous-test.
10. Instrument de mesure / Instrument
L’administration du Test d’aphasie d’Aix-la-Chapelle suit un protocole rigoureux et standardisé nécessitant un matériel clinique dédié (cahier de passation, manuel d’instructions, boîtes de jetons de formes et de couleurs, carnet de planches illustrées pour la dénomination et la compréhension, lettres mobiles d’imprimerie).
- Type de passation : Test neuropsychologique standardisé administré individuellement par un clinicien formé (orthophoniste, neuropsychologue, neurologue).
- Durée moyenne de passation : Environ 60 à 90 minutes selon le degré de sévérité du déficit du patient. En cas d’aphasie sévère ou de fatigabilité importante, la passation peut être fractionnée en deux sessions.
- Format des réponses : Réponses orales verbales, désignations gestuelles/motrices, transcriptions graphiques manuscrites ou agencement de caractères mobiles.
- Composition détaillée des sous-tests :
- 1. Langage spontané : Entretien semi-guidé d’au moins 10 minutes (transcrit ou enregistré). Évaluation de 6 critères sur échelle ordinale de 0 à 5 (Score total : 0 à 30).
- 2. Token Test (Test des jetons) : 5 parties successives de complexité syntaxique croissante comprenant 10 consignes chacune (Total : 50 consignes). Cotation : 0 (échec) ou 1 (succès) avec système d’enregistrement des autocorrections.
- 3. Répétition : 50 items répartis en 5 sections (10 phonèmes, 10 mots monosyllabiques, 10 mots polysyllabiques, 10 mots composés, 10 phrases). Cotation sur une échelle de 0 à 3 points par item (0 = substitution totale ou omission ; 1 = déformation majeure ; 2 = déformation mineure/autocorrection ; 3 = réalisation parfaite). Score total : 0 à 150 points.
- 4. Langage écrit : 3 sous-sections comprenant : lecture à voix haute (30 items : lettres, mots, phrases), dictée manuscrite (30 items) et composition avec lettres mobiles (30 items). Cotation sur échelle de 0 à 3 points par item (Score total variable selon l’usage combiné : jusqu’à 90 points par modalité).
- 5. Dénomination : 40 items répartis en 4 catégories (10 objets manufacturés concrets, 10 actions/verbes, 10 parties du corps/couleurs, 10 situations complexes). Cotation de 0 à 3 points par item selon le degré d’exactitude et la latence (Score total : 0 à 120 points).
- 6. Compréhension du langage : 120 items répartis en 4 parties de 30 items chacune : compréhension auditive de mots, compréhension auditive de phrases, compréhension écrite de mots, compréhension écrite de phrases. Choix forcé parmi 4 images cibles/distracteurs. Cotation sur échelle de 0 à 3 points par item selon la précision et les temps de réponse (Score total : 0 à 120 points).
- Transformation des scores et interprétation : Les scores bruts sont transformés en scores T normalisés et en percentiles à l’aide des tables d’étalonnage. Les profils obtenus sont injectés dans le programme informatique d’aide au diagnostic pour la détermination probabiliste du syndrome aphasique et de son degré d’évolutivité.
11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
- Année de publication initiale : 1980 (version expérimentale allemande RWTH Aachen) ; 1983 (première édition commerciale du manuel allemand chez Hogrefe) ; 1987 / 1991 (adaptation et standardisation néerlandaise chez Swets & Zeitlinger).
- Éditeur officiel actuel :
- Version allemande (Aachener Aphasie Test) : Hogrefe Verlag (Göttingen, Allemagne).
- Version néerlandaise (Akense Afasie Test) : initialement Swets & Zeitlinger / Pearson Assessment Benelux / Hogrefe Uitgevers.
- Adaptations italienne et brésilienne publiées par des consortiums académiques régionaux accrédités.
- Statut des droits et conditions d’accès : L’AAT est une batterie protégée par le droit d’auteur (copyright strict). L’instrument complet, comprenant la mallette de matériel physique (jetons, classeurs d’images pelliculées haute définition, manuels méthodologiques et cahiers de protocoles imprimés), n’est pas dans le domaine public.
- Tarification commerciale indicative : Le kit clinique complet (mallette de test, matériel de manipulation, manuels et liasses de protocoles) se situe généralement entre 600 et 900 euros selon l’éditeur régional et le contenu des fournitures (les carnets de cotation supplémentaires faisant l’objet de recharges commerciales).
- Usage pour la recherche académique : L’utilisation dans le cadre de protocoles d’essais cliniques ou d’études universitaires sans but lucratif requiert l’achat préalable du matériel officiel ou l’obtention d’une licence spécifique auprès de l’éditeur détenant les droits de diffusion.
12. Références / References
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- Graetz, P., De Bleser, R., & Willmes, K. (1987). Akense Afasie Test (AAT): Nederlandse bewerking. Swets & Zeitlinger.
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- Huber, W., Poeck, K., Weniger, D., & Willmes, K. (1980). Der Aachener Aphasie Test (AAT): Aufbau und Validität. Nervenarzt, 51(8), 475-482.
- Huber, W., Poeck, K., Weniger, D., & Willmes, K. (1983). Aachener Aphasie Test (AAT). Hogrefe Verlag für Psychologie.
- Huber, W., Poeck, K., & Willmes, K. (1984). The Aachen Aphasia Test. In F. C. Rose (Ed.), Advances in Neurology: Progress in Aphasiology (Vol. 42, pp. 291-303). Raven Press.
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- Willmes, K. (1993). Statistical evaluation of changes in neuropsychological test performance for individual patients. Neuropsychological Rehabilitation, 3(4), 375-392. https://doi.org/10.1080/09602019308401445
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