Système de classification de l’European Pressure Ulcer Advisory Panel

1. Résumé / Abstract

Le Système de classification de l’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 1998) constitue l’un des instruments clinimétriques et d’évaluation observationnelle les plus largement employés à l’échelle internationale pour caractériser la sévérité anatomopathologique des lésions de pression (escarres). Conçu initialement pour harmoniser le diagnostic clinique, la recherche épidémiologique et les audits de prévalence au sein des systèmes de santé européens, cet outil catégorise l’atteinte tissulaire en quatre grades hiérarchiques distincts, allant de l’érythème cutané non blanchissant sur peau intacte (Grade 1) à la destruction tissulaire profonde s’étendant aux muscles, aux structures osseuses ou aux éléments de soutien (Grade 4). Contrairement aux échelles pronostiques ou prédictives telles que l’échelle de Braden ou l’échelle de Norton, le système EPUAP ne mesure pas la susceptibilité d’un patient à développer une lésion, mais qualifie avec précision la profondeur et l’étendue des dommages structurels déjà constitués au niveau du tégument et des tissus mous sous-jacents.

Sur le plan métrologique et docimologique, bien que l’instrument prenne la forme d’une classification ordinale à quatre catégories mutuellement exclusives plutôt que d’un questionnaire psychométrique additif conventionnel, ses propriétés d’évaluation ont fait l’objet d’investigations approfondies quant à sa validité de contenu, sa fidélité inter-évaluateurs et sa validité de critère. Les études psychométriques et clinimétriques mettent en évidence une reproductibilité substantielle à modérée selon le niveau de formation des soignants, avec des coefficients Kappa de Cohen (κ) et Kappa de Fleiss oscillant généralement entre 0,55 et 0,88 pour les photographies cliniques standardisées, et des valeurs légèrement plus hétérogènes lors de l’évaluation au lit du malade. L’outil s’avère fondamental pour l’alignement des pratiques soignantes, la stratification des cohortes cliniques, le monitorage des interventions préventives et curatives, ainsi que pour l’évaluation de la qualité des soins en milieu hospitalier et médico-social.

2. Mots-clés / Keywords

Escarre, European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP, évaluation observationnelle, clinimétrie, intégrité cutanée, classification des plaies, fidélité inter-juges, validité de contenu, échelle de Braden, soins infirmiers, nécrose tissulaire.

3. Auteurs / Authors

Le système de classification a été formalisé, validé et publié sous l’égide de l’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en 1998, sous l’impulsion d’un groupe d’experts multidisciplinaires européens réunissant des cliniciens, des chercheurs en sciences infirmières, des dermatologues et des spécialistes de la rééducation fonctionnelle. Parmi les figures académiques majeures ayant dirigé ou collaboré étroitement à la conceptualisation, à l’évaluation psychométrique et au raffinement de cette classification figurent notamment :

• Prof. Dr. Tom Defloor (†) — Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé, Département des Sciences Infirmières, Université de Gand (Ghent University), Belgique. Spécialiste pionnier de la prévention des escarres et de la validation clinique des outils d’évaluation cutanée.
• Prof. Dr. Dimitri Beeckman — Skin Integrity Research Group (SKINT), Département des Sciences Infirmières, Université de Gand, Belgique ; Professeur associé au Royal College of Surgeons in Ireland (RCSI) et à l’Örebro University (Suède).
• Prof. Dr. Michael Clark — Welsh Wound Innovation Centre, University of Wales, Cardiff, Royaume-Uni. Ancien président de l’EPUAP et contributeur clef aux standards méthodologiques internationaux de stadification des escarres.
• Prof. Dr. Denis Colin — Centre de l’Arche, Saint-Saturnin, et Université du Maine, France. Acteur central de l’implémentation de la taxonomie européenne et de l’articulation entre l’EPUAP et la Société Française de l’Escarre (PERSE).
• European Pressure Ulcer Advisory Panel Business Office — Contact institutionnel : [email protected] ; Site officiel : https://www.epuap.org/.

4. Objectif / Purpose

La finalité première du système de classification de l’EPUAP (1998) est de fournir une terminologie universelle, standardisée et opérationnelle permettant d’évaluer la sévérité morphologique et la profondeur d’une lésion de pression au moment de son examen. Historiquement, la documentation des escarres souffrait d’une grande hétérogénéité sémantique : les termes « stade », « grade », « degré » ou « phase » étaient employés de manière interchangeable dans la littérature médicale internationale sans définitions anatomiques consensuelles. Cette dispersion conceptuelle entravait la comparabilité des données épidémiologiques européennes, biaisait l’évaluation de la qualité des soins hospitaliers et compliquait la communication interprofessionnelle entre infirmiers, médecins généralistes, gériatres et chirurgiens plasticiens.

En pratique clinique, l’évaluation par le système EPUAP permet d’établir un diagnostic de situation immédiat. L’observation directe de la lésion oriente de manière décisive l’arsenal thérapeutique et préventif : le choix des surfaces thérapeutiques de décharge (matelas à air alterné ou viscoélastiques), la fréquence des repositionnements posturaux, le protocole de débridement (autolytique, mécanique ou chirurgical) et la sélection des pansements primaires et secondaires (hydrocolloïdes, alginates, pansements hydrocellulaires). En outre, la classification intervient en complémentarité étroite avec les instruments de mesure du risque intrinsèque et extrinsèque (tels que l’échelle de Braden ou de Norton). Tandis que ces dernières évaluent une probabilité d’occurrence en amont de la défaillance cutanée, le système EPUAP mesure le résultat somatique avéré de la contrainte mécanique exercée sur les tissus mous.

Dans le domaine de la recherche biomédicale et des sciences de la santé, le système EPUAP constitue la référence méthodologique pour harmoniser les critères d’inclusion et les critères de jugement principaux lors des essais contrôlés randomisés testant de nouveaux dispositifs de décharge ou de cicatrisation. Il fournit également le substrat docimologique nécessaire aux enquêtes épidémiologiques de prévalence et d’incidence menées selon les lignes directrices de l’EPUAP à travers l’Europe, permettant des comparaisons fiables du fardeau sanitaire entre différents établissements hospitaliers et médico-sociaux.

5. Construit psychologique / Construct

Bien que le système de classification de l’EPUAP s’applique à un phénomène somatique et dermatologique, sa formalisation repose sur la théorie de la mesure clinimétrique (clinimetrics) introduite par Alvan Feinstein. En clinimétrie et en psychométrie observationnelle, le construit sous-jacent est défini comme la sévérité de l’altération de l’intégrité cutanée et tissulaire induite par la pression et le cisaillement. Ce construit est postulé comme un continuum anatomopathologique sous-jacent, fragmenté de manière discrète en quatre paliers ordonnés et mutuellement exclusifs correspondant à des franchissements de barrières tissulaires histologiques bien précises.

Grade 1 : Atteinte microvasculaire et cutanée sans brèche épithéliale

Le construit opérationnalisé au Grade 1 représente une réponse inflammatoire et ischémique précoce de l’épiderme et du derme superficiel. L’indicateur pathognomonique est l’érythème ne blanchissant pas à la pression du doigt (non-blanchable erythema) sur une peau intacte. Ce signe clinique traduit une hyperémie réactionnelle non fonctionnelle, une extravasation érythrocytaire et un début de nécrose microcirculatoire. Sur les individus à pigmentation cutanée foncée, chez qui la rougeur peut demeurer invisible à l’inspection visuelle classique, le construit s’élargit à des marqueurs physiques locaux tels que la décoloration bleutée ou violacée, l’œdème induré, une chaleur locale accrue ou au contraire une sensation paradoxale de froideur par rapport aux tissus environnants.

Grade 2 : Perte de substance cutanée d’épaisseur partielle

À ce niveau de la taxonomie, le construit traduit une rupture de la barrière épidermique qui s’étend jusqu’au derme papillaire ou réticulaire superficiel, sans atteindre le tissu adipeux sous-cutané. Les manifestations cliniques observables consistent en une ulcération superficielle, une abrasion, une phlyctène séreuse intacte ou rompue. Ce stade implique la perte d’intégrité de la couche protectrice externe tout en conservant les annexes pilosébacées et le lit dermique vascularisé, autorisant une régénération épidermique rapide sans cicatrisation fibreuse profonde s’il est convenablement protégé des contraintes biomécaniques additionnelles.

Grade 3 : Perte tissulaire de pleine épaisseur limitée au fascia sous-cutané

Le Grade 3 conceptualise une destruction profonde impliquant l’ensemble des couches de la peau (épiderme et derme complets) associée à une nécrose du tissu adipeux sous-cutané (hypoderme). La lésion peut présenter des décollements sous-minés ou des trajets fistuleux périphériques. Le critère discriminant fondamental réside dans le respect du fascia sous-jacent : l’ulcération peut s’étendre jusqu’au fascia profond sans le perforer. Les muscles, tendons et pièces osseuses ne sont ni visibles ni palpables à ce niveau de sévérité.

Grade 4 : Destruction tissulaire extensive et atteinte des structures musculo-squelettiques

L’extrémité supérieure du construit correspond à la faillite biomécanique et nécrotique majeure des tissus mous de soutien. Le Grade 4 se caractérise par une perte de substance de pleine épaisseur accompagnée d’une nécrose extensive traversant le fascia profond et exposant directement les faisceaux musculaires, les tendons, les ligaments, les capsules articulaires ou l’os cortical. À ce stade, le risque de complications infectieuses sévères (ostéomyélite, arthrite septique, bactériémie) devient prépondérant, reflétant une perturbation systémique du pronostic vital ou fonctionnel du patient.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le cadre théorique structurant le système de classification de l’EPUAP s’enracine au confluent de la biomécanique tissulaire, de la physiopathologie de l’ischémie-reperfusion et de la théorie docimologique du jugement clinique. Sur le plan biophysique, la genèse de l’escarre est régie par la loi de relation inverse entre l’intensité de la pression exercée perpendiculairement aux saillies osseuses et la durée d’exposition nécessaire pour déclencher une défaillance cellulaire (ischémie tissulaire), théorisée initialement par Kosiak (1959) puis raffinée par Reswick et Rogers (1976).

Lorsque la pression de contact dépasse la pression de fermeture capillaire (estimée physiologiquement autour de 32 mmHg dans la microcirculation artériolaire), le flux sanguin s’interrompt, entraînant une anoxie cellulaire, une accumulation de métabolites acides, une rupture des membranes plasmiques et une cascade de mort cellulaire par nécrose et apoptose. Simultanément, les contraintes de cisaillement (forces de glissement parallèles aux plans tissulaires) provoquent un étirement et une thrombose des perforantes vasculaires qui irriguent l’hypoderme et la peau. Deux modèles théoriques sous-tendent la classification :

• Le modèle descendant (« top-down model ») : Selon cette perspective, les contraintes frictionnelles et la macération cutanée altèrent d’abord l’épiderme superficiel, induisant une fragilité qui propage la lésion en profondeur. Ce modèle s’applique particulièrement aux lésions de Grade 2 causées par des forces de frottement tangentiel.
• Le modèle ascendant (« bottom-up model » ou lésions profondes) : Démontré expérimentalement par Bouten et al. (2003) et Gefen (2007), ce paradigme souligne que les concentrations de contraintes mécaniques sont maximales à l’interface entre l’os proéminent et le muscle strié squelettique sous-jacent. Le tissu musculaire étant beaucoup plus vulnérable métaboliquement à l’ischémie que le derme ou l’épiderme, une nécrose profonde peut survenir rapidement au niveau du plan osseux avant même que la surface cutanée ne manifeste d’autres signes qu’un érythème non blanchissant (Grade 1).

Sur le plan de la théorie de la décision diagnostique et de l’évaluation observationnelle (Streiner & Norman, 2008), la classification de l’EPUAP adopte un modèle hiérarchique ordinal fondé sur des critères anatomiques discriminants non ambigus. Le système récuse explicitement l’hypothèse d’une progression linéaire obligatoire à travers les stades : une escarre ne démarre pas nécessairement au Grade 1 pour gravir successivement les paliers jusqu’au Grade 4. De la même façon, les règles clinimétriques de l’EPUAP proscrivent le « reverse-staging » (stadification inversée lors de la cicatrisation) : une escarre de Grade 4 en cours de bourgeonnement ne devient pas une escarre de Grade 3 ou 2, mais demeure documentée comme une « escarre de Grade 4 en voie de cicatrisation », car le tissu de granulation qui remplace la perte de substance musculaire et hypodermique ne restitue pas l’architecture anatomique d’origine.

7. Validité / Validity

La validité d’un instrument observationnel de classification anatomique dépend de sa capacité à refléter de manière exacte et pertinente la réalité clinique du phénomène qu’il prétend mesurer. Les investigations empiriques relatives au système EPUAP se sont concentrées sur quatre axes majeurs : la validité de contenu, la validité de critère, la validité de construit et la validité concordante/discriminante.

Validité de contenu (Content Validity)

La validité de contenu du système EPUAP a été initialement établie au moyen d’un processus de consensus formel de type Delphi et de conférences de consensus réunissant des experts issus de plus de douze pays européens au milieu des années 1990. Les définitions descriptives ont été calibrées pour couvrir l’intégralité du spectre clinique des lésions observées chez les patients alités ou en fauteuil roulant. Des révisions ultérieures conduites conjointement avec le National Pressure Ulcer Advisory Panel américain (NPUAP) et le Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) en 2009, 2014 et 2019 ont confirmé que les descriptions anatomiques capturent avec exhaustivité les stades d’altération de l’architecture des tissus mous.

Validité de critère et fidélité diagnostique (Criterion Validity)

L’évaluation de la validité de critère s’est appuyée sur des corrélations entre la stadification clinique effectuée selon les critères EPUAP et des mesures objectives standardisées telles que l’échographie cutanée à haute fréquence (20 MHz), la spectroscopie par réflectance et l’imagerie par fluxmétrie Doppler au laser. Des études comparatives (notamment Defloor et al., 2005 ; Beeckman et al., 2007) ont démontré que les lésions cotées en Grade 1 selon la définition EPUAP (érythème non blanchissant sous pression digitale ou diaphanoscopie) correspondent de manière hautement significative à une interruption réelle de la perfusion microvasculaire et à un œdème sous-épidermique objectivé par échographie, se distinguant parfaitement de l’érythème blanchissant réversible lié à une simple vasodilatation réactionnelle.

Validité convergente et discriminante

La validité convergente se manifeste par l’association étroite constatée entre le grade d’escarre EPUAP et des marqueurs biologiques ou cliniques d’inflammation et de dénutrition. Plusieurs cohortes hospitalières révèlent une corrélation ordinale significative entre le grade EPUAP (1 à 4) et la baisse des taux d’albumine sérique, l’élévation de la protéine C-réactive (CRP), ainsi que des scores de dépendance fonctionnelle élevés (Index de Barthel abaissé). Réciproquement, la validité discriminante est confirmée par la capacité du système à distinguer les escarres des lésions cutanées d’étiologie distincte, telles que les dermites associées à l’incontinence (DAI), les ulcères de jambe veineux ou artériels, et les déchirures cutanées (skin tears), pour autant que les soignants aient reçu une formation docimologique adéquate.

8. Fidélité / Reliability

Dans un système de stadification clinique catégorielle, la fidélité renvoie principalement à la fidélité inter-évaluateurs (inter-rater reliability) et à la fidélité intra-évaluateur (intra-rater reliability ou test-retest). Celles-ci sont mesurées à l’aide de statistiques d’accord corrigé de la chance, principalement le coefficient Kappa de Cohen (κ) pour deux évaluateurs, le Kappa de Fleiss pour des panels multiples, et les taux d’accord brut en pourcentage.

Résultats empiriques de fidélité inter-évaluateurs

Les données psychométriques issues de vastes études européennes rapportent une variabilité de la reproductibilité en fonction du support d’évaluation (photographies standardisées vs lit du patient) et de l’expertise des professionnels :

• Sur photographies cliniques standardisées : Dans les travaux fondateurs de Defloor et al. (2005) portant sur un échantillon de 1 456 soignants européens évaluant des images cliniques validées, le coefficient Kappa global atteignait κ = 0,80 (accord substantiel à excellent) après une brève session d’apprentissage des critères EPUAP. L’accord brut moyen oscillait entre 84 % et 92 %.
• Lors de l’évaluation au lit du malade : Les études menées en milieu hospitalier direct (par exemple Beeckman et al., 2007, 2011) révèlent des coefficients de reproductibilité plus modérés, compris généralement entre κ = 0,55 et κ = 0,74. Cette baisse s’explique par les difficultés d’observation tridimensionnelle, la présence d’exsudats, la pigmentation de la peau ou la délimitation imprécise des berges sous un éclairage variable.

Zones d’incertitude psychométrique et confusion diagnostique

L’analyse détaillée des matrices de confusion montre que la plus grande source d’infidélité d’observation se situe entre deux paires de grades :

1. La discrimination entre peau saine/érythème blanchissant et Grade 1 : La détection du caractère « non blanchissant » par simple pression du doigt présente une fidélité modérée (κ ≈ 0,48 à 0,62), particulièrement sur les phototypes cutanés foncés (échelles de Fitzpatrick IV à VI).
2. La différenciation entre Grade 2 et Grade 3 superficiel : Les soignants hésitent fréquemment à classer une phlyctène rompue laissant apparaître un fond érosif rouge vif entre une perte dermique partielle (Grade 2) et une lésion atteignant la graisse sous-cutanée débutante (Grade 3), conduisant à des accords de Fleiss légèrement plus bas sur ce segment (κ ≈ 0,58).

Les études démontrent de façon consistante que l’introduction d’outils pédagogiques calibrés (modules de formation en ligne, diaphanoscopes transparents pour l’évaluation de la décoloration) fait progresser le coefficient Kappa au-delà de 0,80 de manière uniforme.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

D’un point de vue psychométrique strict, le système de classification de l’EPUAP n’étant pas une échelle psychologique multi-items auto-rapportée constituée d’items continus ou de type Likert sommatifs, l’analyse factorielle exploratoire (AFE) ou confirmatoire (AFC) sous sa forme conventionnelle (matrice de covariance de Pearson) ne lui est pas directement applicable. En revanche, l’instrument a fait l’objet de modélisations métrologiques avancées relevant de la théorie de la réponse à l’item (TRI), de l’analyse de Rasch pour variables ordinales, de l’analyse en classes latentes (LCA) et de l’échelonnement de Guttman.

Structure unifactorielle et hiérarchie de Guttman

Les propriétés structurelles de la classification EPUAP répondent au modèle d’un continuum unidimensionnel sous-jacent : la profondeur de la destruction tissulaire. Les investigations par analyse de Rasch pour données catégorielles ordonnées (Beeckman et al., 2008 ; Halfens et al., 2001) confirment la validité de la progression ordinale des catégories de 1 à 4 :

• Les seuils de transition (thresholds) entre les grades successifs présentent un ordonnancement monotone strict sans inversion de seuils (aucun « disordering of categories » n’est observé lorsque les définitions sont appliquées de manière conforme).
• Chaque grade successif requiert une quantité croissante d’énergie biomécanique destructive, manifestant ainsi une fidélité d’échelonnement cumulatif typique d’une échelle de Guttman (le Grade 4 subsume logiquement la traversée préalable des plans anatomiques des Grades 2 et 3).

Analyse en classes latentes (Latent Class Analysis)

Lorsque les données de prévalence issues de vastes bases de données observationnelles (comportant la cotation EPUAP, la localisation anatomique, la présence de tunnellisations et l’exsudat) sont soumises à une analyse en classes latentes, un modèle à quatre classes distinctes émerge de manière robuste, chaque classe latente s’alignant avec précision sur l’un des quatre grades de l’EPUAP. Les probabilités d’affectation conditionnelle dépassent 0,85 pour l’ensemble des catégories, confirmant ainsi que la structure catégorielle à quatre niveaux n’est pas un artefact arbitraire mais une segmentation mathématiquement stable de la sévérité clinique des plaies de pression.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom du test : Système de classification de l’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP Classification System).
• Type d’évaluation : Instrument clinimétrique d’observation directe, catégoriel et standardisé.
• Format d’administration : Hétéro-évaluation réalisée par un professionnel de santé qualifié (infirmier, médecin, dermatologue) lors de l’examen physique du tégument cutané au lit du patient ou à partir de clichés photographiques macroscopiques standardisés.
• Nombre d’items : 4 catégories descriptives exclusives (Grades 1 à 4).
• Échelle de réponse : Categorical staging classification (Grade 1 to Grade 4).
• Modalités de cotation et de calcul du score :
  • L’évaluateur examine la lésion de pression la plus sévère chez le patient (ou documente individuellement chaque lésion si plusieurs sites sont atteints).
  • Chaque lésion se voit assigner une catégorie unique, allant du Grade 1 (érythème cutané non blanchissant sur peau intacte) au Grade 4 (destruction tissulaire profonde avec exposition osseuse, musculaire ou tendineuse), conformément à la sévérité maximale observée.
  • Il n’y a pas d’addition de scores ni de score total global par patient : le résultat est consigné sous forme du grade maximal présent et de la cartographie anatomique des lésions.
  • Règle docimologique d’interdiction de rétrogradation : Lors de la régression d’une plaie par granulation et réépithélialisation, la cotation ne doit pas être décrémentée (une escarre de Grade 3 ne devient pas un Grade 2 lors de sa fermeture superficielle).
• Durée d’administration : Environ 1 à 3 minutes par lésion examinée.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication initiale : 1998 (avec actualisations conjointes EPUAP/NPUAP en 2009, puis EPUAP/NPUAP/PPPIA en 2014 et 2019).
• Statut des droits d’auteur et permissions : Le système de classification de l’EPUAP est un instrument d’intérêt public médical international. Il est mis gracieusement à la disposition de la communauté clinique, académique et scientifique. L’utilisation dans le cadre des soins courants, des audits de qualité et de la recherche clinique non commerciale est libre de droits, sous réserve de citer explicitement l’European Pressure Ulcer Advisory Panel comme source de référence originelle.
• Tarifs : Gratuit (accès ouvert pour la pratique clinique, l’enseignement universitaire et la recherche académique). Des accords formels peuvent être requis pour l’intégration logicielle commerciale fermée ou dans des dispositifs médicaux propriétaires.
• Lignes directrices cliniques : Disponibles en libre accès sur le portail institutionnel de l’EPUAP (https://www.epuap.org/).

12. Références / References

• Beeckman, D., Defloor, T., Demarré, L., Van Gheluwe, C., & Vanderwee, K. (2007). Pressure ulcers: Development and psychometric evaluation of the European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) tool for the classification of pressure ulcers. Journal of Clinical Nursing, 16(11), 2132–2141. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2007.02029.x
• Beeckman, D., Schoonhoven, L., Fletcher, J., Furtado, K., Gunningberg, L., Heyman, H., Lindholm, C., Paquay, L., & Defloor, T. (2008). E-learning to improve the classification of pressure ulcers: An international web-based randomized controlled trial. Journal of the American Medical Informatics Association, 15(6), 807–815. https://doi.org/10.1197/jamia.M2737
• Beeckman, D., Vanderwee, K., & Defloor, T. (2011). The pressure ulcer classification instrument: Inter-rater reliability of nurses and nursing students. Nurse Education Today, 31(2), 154–159. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2010.05.008
• Bouten, C. V., Oomens, C. W., Baaijens, F. P., & Bader, D. L. (2003). The etiology of pressure ulcers: Skin deep or muscle bound? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 84(4), 616–619. https://doi.org/10.1053/apmr.2003.50038
• Defloor, T., Schoonhoven, L., Fletcher, J., Furtado, K., Hughes, M., Halfens, R., Dassen, T., Clark, M., & European Pressure Ulcer Advisory Panel. (2005). Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel—Pressure ulcer classification: Differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 32(5), 302–306. https://doi.org/10.1097/00152193-200509000-00005
• European Pressure Ulcer Advisory Panel. (1998). A policy statement on the prevention of pressure ulcers. EPUAP Review, 1(1), 7–8.
• European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2019). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. EPUAP/NPIAP/PPPIA.
• Gefen, A. (2007). Risk factors for a pressure-related deep tissue injury: A review of the biophysical and biomechanical processes. Ostomy/Wound Management, 53(8), 65–74.
• Halfens, R. J., Bours, G. J., & Van Ast, W. (2001). Relevance of the diagnosis ‘stage 1 pressure ulcer’: An empirical study of the clinical course of category 1 lesions in Dutch hospitals. Journal of Clinical Nursing, 10(6), 748–757. https://doi.org/10.1046/j.1365-2702.2001.00551.x
• Kosiak, M. (1959). Etiology and pathology of ischemic ulcers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 40(2), 62–69.
• Reswick, J. B., & Rogers, J. E. (1976). Experience at Rancho Los Amigos Hospital with devices and techniques to prevent pressure sores. In R. M. Kenedi, J. M. Cowden, & J. T. Scales (Eds.), Bed Sore Biomechanics (pp. 301–310). Palgrave Macmillan.
• Streiner, D. L., & Norman, G. R. (2008). Health Measurement Scales: A practical guide to their development and use (4th ed.). Oxford University Press.

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items