Évaluation systématique des résultats cliniques et de routine (SCORE)

1. Résumé / Abstract

Le Systematic Clinical Outcome and Routine Evaluation (SCORE) est un instrument psychométrique d’évaluation relationnelle conçu pour mesurer le fonctionnement familial perçu et quantifier les changements thérapeutiques au cours d’une thérapie familiale systémique. Développé initialement au Royaume-Uni et en Irlande sous l’égide de l’Association for Family Therapy and Systemic Practice (AFT) par des chercheurs cliniciens tels que Peter Stratton, Judith Lask et Alan Carr, le SCORE répond au besoin critique d’une mesure des résultats cliniques (Patient-Reported Outcome Measure – PROM) à la fois rigoureuse sur le plan psychométrique et pragmatique pour la pratique clinique de routine. L’outil a été développé sous plusieurs formats, notamment le SCORE-40 (version exploratoire initiale de 40 items), le SCORE-28 (version standard validée de 28 items) et le SCORE-15 (version abrégée ultra-pragmatique de 15 items), accompagnés de questions complémentaires qualitatives et d’échelles visuelles analogiques évaluant la sévérité du problème index et la gestion globale de la famille.

Les versions SCORE-28 et SCORE-15 capturent trois dimensions fondamentales du système familial : les Ressources familiales (Family Strengths), les Difficultés familiales (Family Difficulties) et la Communication familiale (Family Communication). Le format de réponse principal repose sur une échelle de Likert en six points allant de 1 (« Extrêmement bien » / Extremely well) à 6 (« Pas du tout » / Not at all), où des scores moyens plus faibles traduisent un fonctionnement familial plus sain et adaptatif après inversion des items libellés négativement. Les études psychométriques de validation (Cahill et al., 2010 ; Stratton et al., 2010 ; Fay et al., 2013 ; Hamilton et al., 2015) démontrent une excellente cohérence interne (coefficients alpha de Cronbach généralement compris entre 0,84 et 0,93 pour l’échelle globale et les sous-échelles), une fidélité test-retest robuste, une sensibilité clinique élevée au changement thérapeutique et une validité discriminante remarquable permettant de distinguer nettement les populations cliniques des populations tout-venant.

2. Mots-clés / Keywords

SCORE-15, SCORE-28, évaluation systémique, thérapie familiale, fonctionnement familial, mesure des résultats cliniques, psychométrie, communication familiale, ressources familiales, évaluation de routine, recherche en psychothérapie, pratique fondée sur des données probantes.

3. Auteurs / Authors

Le développement et la validation du système d’évaluation SCORE résultent d’une collaboration multicentrique entre chercheurs universitaires et thérapeutes familiaux du Royaume-Uni et d’Irlande :

• Peter M. Stratton, Ph.D., FBPsS : Professeur émérite de psychologie familiale systémique, Academic Unit of Psychiatry and Behavioural Sciences, Université de Leeds, Royaume-Uni. Co-fondateur du Leeds Family Therapy Research Centre et ancien président du comité de recherche de l’AFT (Courriel : [email protected]).
• Judith Lask : Thérapeute familiale et systémique consultante, directrice de formation honoraire au Tavistock and Portman NHS Foundation Trust et à l’Institut de psychiatrie, King’s College London, Royaume-Uni.
• Alan Carr, Ph.D. : Professeur titulaire de psychologie clinique, École de psychologie, University College Dublin (UCD), Irlande.
• Philip Cahill, D.Clin.Psych. : Psychologue clinicien et chercheur, École de psychologie, University College Dublin, Irlande.
• Barbara Dooley, Ph.D. : Professeure de psychologie, vice-présidente adjointe et doyenne des études supérieures, University College Dublin, Irlande.
• Kieran O’Reilly, M.Sc. : Statisticien et chercheur en psychologie de la santé, Health Service Executive (HSE) et UCD, Irlande.
• Reeve Bland, Eleanor Janes, et collaborateurs du réseau de recherche de l’European Family Therapy Association (EFTA) et du Child Outcomes Research Consortium (CORC).

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental du SCORE est de combler un fossé historique au sein de la psychothérapie : l’absence d’outils d’évaluation standardisés, standardisés au niveau relationnel, utilisables en routine clinique par des praticiens systémiques sans surcharger les familles ni dénaturer la complexité de l’interaction familiale. Dans les contextes de santé mentale contemporains, l’exigence d’une pratique fondée sur des preuves (Evidence-Based Practice) et la mise en œuvre de systèmes de suivi axés sur les résultats de routine (Routine Outcome Monitoring – ROM) imposaient des instruments capables de refléter non pas seulement le symptôme intrapsychique d’un individu désigné, mais le climat, les dynamiques et les compétences du système familial dans son ensemble.

Le SCORE a été conçu pour répondre à une triple finalité clinique et scientifique :

• Le suivi des progrès thérapeutiques en temps réel : Permettre aux cliniciens de mesurer l’évolution du fonctionnement familial séance après séance ou à des points d’étape clés (début, milieu, fin de thérapie et suivi à 3 ou 6 mois). Cette rétroaction continue permet d’ajuster l’alliance thérapeutique et de recalibrer les interventions lorsque les données indiquent une stagnation ou une détérioration.
• La comparaison inter-membres au sein du système : Contrairement aux inventaires individuels classiques, le SCORE est administré séparément à chaque membre de la famille âgé de plus de 11 ans (avec une version adaptée dès 8-11 ans). Cela offre au thérapeute une cartographie des convergences et divergences de perception entre partenaires, parents et enfants, devenant ainsi un puissant levier d’intervention conversationnelle en séance.
• L’évaluation des services et la recherche translationnelle : Fournir aux gestionnaires de soins et aux réseaux de recherche en pratique clinique (Practice Research Networks) des données agrégées standardisées permettant de démontrer l’efficacité des approches systémiques dans des contextes de soins réels (real-world clinical practice).

Sur le plan théorique et éthique, les concepteurs du SCORE ont explicitement rejeté une approche purement pathologisante du système familial. L’outil a été spécifiquement instrumenté pour valoriser les ressources, la résilience et les compétences de la famille, tout en explorant de façon non accusatoire les domaines de souffrance, d’évitement ou de communication conflictuelle.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit opérationnalisé par le SCORE est le fonctionnement relationnel familial global, appréhendé selon une perspective interactionnelle et systémique. Ce construit multidimensionnel s’articule autour de trois dimensions primaires étroitement corrélées, complétées par des indicateurs qualitatifs et ciblés sur le problème :

1. Les Ressources familiales (Family Strengths)

Cette sous-échelle évalue les forces intrinsèques du système, la solidarité émotionnelle, le soutien mutuel, le sentiment de sécurité et l’adaptabilité face aux épreuves. Les énoncés explorent la conviction partagée que la famille est un lieu de réconfort où chacun est valorisé et soutenu. Par exemple, des items tels que « People do things that show that they care about each other in my family » ou « We are good at finding new ways to deal with things that are difficult » capturent la flexibilité cognitive et opérationnelle du groupe, la capacité de résilience familiale, ainsi que la présence d’attachements sécures intrafamiliaux.

2. Les Difficultés familiales (Family Difficulties)

Cette dimension mesure le fardeau émotionnel perçu, l’épuisement systémique, l’instabilité relationnelle et le sentiment d’impuissance face aux crises récurrentes. Elle reflète l’intensité de la détresse vécue au sein de l’écologie familiale. Des items tels que « It feels miserable in our family », « We seem to go from one crisis to another in my family » ou « Things always seem to go wrong for my family » objectivent le climat dépressogène, la surcharge allostatique du groupe et la désorganisation fonctionnelle lorsque les mécanismes régulateurs habituels de la famille ont échoué.

3. La Communication familiale (Family Communication)

Cette sous-échelle examine les processus d’interaction verbale et non-verbale, la franchise, la clarté des échanges, ainsi que les modes dysfonctionnels de gestion des conflits (blâme, retrait punitif, dissimulation). Elle met en lumière les triangulations, les ruptures de dialogue et les comportements d’invalidation émotionnelle. Des énoncés comme « People often don’t tell each other the truth in my family », « When people in my family get angry they ignore each other on purpose » ou « One person tends to get blamed for everything in my family » traduisent l’existence de patterns relationnels rigides, marqués par le bouc émissaire, l’hostilité clandestine ou l’évitement relationnel.

Indicateurs qualitatifs et échelles complémentaires

En complément des items de Likert, le SCORE intègre une dimension idiographique essentielle : la désignation narrative du problème principal (« The main problem is… »), des descripteurs spontanés de la famille en trois mots, et deux à trois échelles visuelles graduées de 0 à 10 (ou 1 à 10 selon les formats) mesurant la sévérité perçue de la difficulté, son impact délétère sur la vie quotidienne et la capacité ressentie par la famille à y faire face activement.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’architecture conceptuelle du SCORE s’ancre directement dans la théorie générale des systèmes formalisée par Ludwig von Bertalanffy, ainsi que dans la cybernétique de second ordre développée par des théoriciens tels que Heinz von Foerster et Gregory Bateson. Selon ce paradigme, une famille ne saurait être réduite à une simple agrégation d’individus isolés ; elle constitue un système complexe auto-organisé, dynamique, régi par des boucles de rétroaction, des règles implicites d’interaction et des frontières plus ou moins perméables.

Sur le plan clinique, l’instrument s’inspire des grands modèles historiques et contemporains de la thérapie familiale :

• Le modèle structural de Salvador Minuchin : Le SCORE évalue la clarté des limites, la hiérarchie générationnelle (ex. : respect des aînés, prise en charge des plus vulnérables) et le degré d’enchevêtrement ou de désengagement relationnel (ex. : « People in my family interfere too much in each other’s lives »).
• L’approche de Milan et l’orientation stratégique : L’attention portée aux circularités communicationnelles, aux attributions de causalité (notamment les dynamiques de blâme unilatéral) et aux tentatives infructueuses de résolution des problèmes de la vie quotidienne.
• Le modèle de la résilience familiale de Froma Walsh : L’accent mis sur les systèmes de croyances partagés, la capacité organisationnelle à mobiliser des ressources et les processus de communication clairs et ouverts dans les moments d’adversité.
• Les thérapies collaboratives et narratives : En intégrant des questions ouvertes et des évaluations subjectives de l’espoir et de l’utilité perçue du traitement, le SCORE honore la posture postmoderne selon laquelle la famille est experte de son propre vécu. L’évaluation n’est pas conçue comme un verdict normatif imposé de l’extérieur par un observateur neutre, mais comme un artefact de co-construction favorisant la réflexivité familiale.

7. Validité / Validity

Les qualités métrologiques du SCORE ont été rigoureusement établies à travers une série d’études empiriques menées auprès d’échantillons cliniques et communautaires au Royaume-Uni et en Irlande.

Validité de construit et validité factorielle

La validité de construit a été démontrée par Cahill et al. (2010) lors de la validation du SCORE-28 auprès d’un échantillon irlandais de 415 participants issus de contextes cliniques et non-cliniques. L’analyse a confirmé que les items s’organisent de manière cohérente autour des trois composantes théoriques prévues (Ressources, Difficultés, Communication). Cette structure triadique a été ultérieurement confirmée pour le SCORE-15 par Stratton et al. (2010, 2014) à l’aide d’analyses factorielles confirmatoires montrant des indices d’adéquation robustes.

Validité convergente et concourante

La validité convergente du SCORE a été évaluée en corrélant ses dimensions avec des instruments standardisés internationalement reconnus :

• Family Assessment Device (FAD) du modèle McMaster : De fortes corrélations significatives ont été observées entre la sous-échelle de Fonctionnement général du FAD et le score global du SCORE ($r > 0,70, p < 0,001$), confirmant que les deux instruments mesurent des aspects très similaires du dysfonctionnement familial.
• Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) : Les scores de difficultés familiales du SCORE sont corrélés positivement et de manière significative avec les scores totaux de difficultés du SDQ chez les enfants ($r = 0,45$ à $0,58$), soulignant l’interaction entre symptomatologie de l’enfant et détresse systémique parentale.
• Dyadic Adjustment Scale (DAS) : Les échelles de ressources et de communication du SCORE présentent de fortes corrélations positives avec l’ajustement dyadique et conjugal perçu ($r = 0,52$ à $0,65$).

Validité discriminante (ou de contraste)

L’étude normative nationale menée par Fay et al. (2013) sur un échantillon représentatif de 1 000 ménages irlandais, comparé à une cohorte clinique en attente de thérapie familiale, a mis en évidence des différences hautement significatives ($p < 0,001$, tailles d’effet de Cohen$d > 1,10$). Les familles de la population générale obtiennent des scores moyens nettement inférieurs (traduisant un fonctionnement optimal et peu de difficultés) comparativement aux familles consultant dans les services de psychiatrie infanto-juvénile ou de conseil familial.

Sensibilité au changement thérapeutique

Hamilton et al. (2015) ont analysé la réactivité clinique (responsiveness to change) du SCORE-15 et du SCORE-28 dans une cohorte suivie longitudinalement tout au long de leur thérapie. Les résultats révèlent une réduction statistiquement et cliniquement significative des scores de difficultés et une élévation des ressources familiales entre le début et la fin de l’intervention ($d$ de Cohen compris entre 0,55 et 0,82), validant son utilisation en tant qu’indicateur sensible de l’efficacité thérapeutique.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité du SCORE a été examinée sous l’angle de la cohérence interne, de la stabilité temporelle (test-retest) et de la concordance inter-évaluateurs :

Cohérence interne

Les estimations de l’alpha de Cronbach rapportées dans les publications de référence mettent en évidence une homogénéité interne remarquable, tant pour le score total que pour les sous-échelles :

• SCORE-28 (Cahill et al., 2010) : Alpha global de 0,93. Pour les sous-échelles : Ressources familiales ($lpha = 0,89$), Difficultés familiales ($lpha = 0,86$), Communication familiale ($lpha = 0,84$).
• SCORE-15 (Stratton et al., 2010 ; Fay et al., 2013) : Alpha global oscillant entre 0,85 et 0,90 selon les sous-groupes (adultes vs adolescents). Les sous-échelles de 5 items chacune présentent des coefficients alpha de 0,83 (Ressources), 0,79 (Difficultés) et 0,76 (Communication).

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle a été vérifiée auprès de groupes témoins non-cliniques sur des intervalles de 2 à 4 semaines. Les coefficients de corrélation intraclasse (ICC) et les corrélations de Pearson se sont établis entre $r = 0,78$ et $r = 0,88$, attestant d’une excellente stabilité temporelle en l’absence d’intervention thérapeutique majeure.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Le développement initial du SCORE reposait sur un pool de 40 items (SCORE-40) généré à partir de consultations d’experts de l’AFT et de retours d’usagers. Les étapes successives d’analyse factorielle ont permis d’épurer l’instrument :

Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)

Dans l’étude princeps de Cahill et al. (2010), une analyse en composantes principales avec rotation oblique (Promax ou Oblimin direct, en raison des intercorrélations attendues entre composantes systémiques) a été réalisée sur les réponses de 415 participants. Les critères d’extraction (critère de Kaiser avec valeurs propres > 1,5 et examen du diagramme de Cattell / scree test) ont clairement dégagé une solution à trois facteurs expliquant plus de 48 % de la variance totale :

• Facteur 1 (Ressources familiales) : Expliquant la plus forte proportion de variance, regroupant les items relatifs à l’écoute, la confiance mutuelle, l’affection partagée et la résolution créative des problèmes.
• Facteur 2 (Difficultés familiales) : Regroupant les items saturant sur le vécu de crise permanente, le désespoir, la misère affective et la sensation de catastrophe continue.
• Facteur 3 (Communication dysfonctionnelle) : Regroupant les saturations sur le mensonge, le blâme, le déni des affects et l’évitement délibéré du dialogue lors des conflits.

Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC)

Lors de la transition vers le format abrégé SCORE-15 (Stratton et al., 2010 ; Fay et al., 2013), des analyses factorielles confirmatoires ont été conduites pour valider l’adéquation du modèle tridimensionnel standardisé à 15 items (5 items par dimension). Les indices d’ajustement structurel ont confirmé une excellente conformité avec les données empiriques :

• Indice de comparabilité de Bentler (Comparative Fit Index, CFI) $ge 0,94$ ;
• Indice de Tucker-Lewis (TLI) $ge 0,92$ ;
• Erreur quadratique moyenne d’approximation (Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA) $le 0,058$ (avec intervalle de confiance à 90 % compris entre 0,045 et 0,069) ;
• Résidu quadratique moyen standardisé (SRMR) $le 0,051$.

Les saturations factorielles standardisées ($lambda$) pour l’ensemble des items retenus dans les versions finales étaient toutes supérieures à 0,45, la grande majorité se situant entre 0,60 et 0,82, démontrant la pertinence et la force de chaque énoncé au sein de son facteur respectif.

10. Instrument de mesure / Instrument

L’instrument se présente sous la forme d’un auto-questionnaire papier-crayon ou numérique complété individuellement par chaque membre de la famille. Les caractéristiques structurelles et les règles de cotation sont les suivantes :

Structure et formats de l’échelle

• Versions disponibles :
  • SCORE-40 : Version complète de recherche comprenant 40 items Likert plus 5 items ouverts/qualitatifs.
  • SCORE-28 : Version clinique standard comprenant 28 items Likert plus la question 29 déclinée en volets qualitatifs et analogiques (29-A, 29-B, 29-C).
  • SCORE-15 : Version de routine clinique ultra-courte de 15 items Likert plus 3 questions qualitatives et 3 échelles analogiques.
  • Versions enfants : Adaptations lexicales du SCORE-15 pour enfants de 8 à 11 ans.
• Format des réponses : Échelle de Likert en 6 points :
  • 1 = Extremely well (Extrêmement bien)
  • 2 = Very well (Très bien)
  • 3 = Well (Bien)
  • 4 = A bit (Un peu)
  • 5 = Not well (Pas bien)
  • 6 = Not at all (Pas du tout)
• Échelles visuelles analogiques : Notées de 0 à 10 (ou 1 à 10) évaluant la gravité du problème index, l’impact sur la vie familiale et l’aide perçue de la thérapie.

Algorithmes de cotation et de calcul des scores (SCORE-28 / SCORE-29)

Dans la convention SCORE, un score plus bas indique un meilleur fonctionnement familial. Par conséquent, les items négatifs sont inversés (indiqués par « R » ci-dessous, où la valeur inversée est calculée selon la formule : $Score_{inversé} = 7 – Score_{brut}$). Les scores de dimension représentent la moyenne arithmétique des items assignés :

• Ressources familiales (Family Strengths – 29) : Calculé sur 13 items formulés positivement :
  $$\text{Strengths} = \frac{Item 1 + 2 + 3 + 5 + 8 + 12 + 14 + 17 + 18 + 23 + 24 + 26}{13}$$
  (Note : Dans certaines conventions où l’on souhaite que des scores élevés indiquent des forces, l’échelle est conservée telle quelle ou inversée selon les manuels cliniques de service ; la convention officielle Cahill et al. calcule la moyenne directe des items positifs codés de 1 à 6).
• Difficultés familiales (Family Difficulties – 29) : Calculé sur 6 items après inversion :
  $$\text{Difficulties} = \frac{R9 + R11 + R16 + R19 + R22 + R28}{6}$$
• Communication familiale (Family Communication – 29) : Calculé sur 9 items après inversion :
  $$\text{Communication} = \frac{R4 + R6 + R7 + R10 + R15 + R20 + R21 + R25 + R27}{9}$$

Algorithme pour le SCORE-15

• Ressources familiales (5 items) : $(12 + 17 + 23 + 24 + 26) / 5$
• Difficultés familiales (5 items) : $(R9 + R19 + R21 + R22 + R28) / 5$
• Communication familiale (5 items) : $(R4 + R7 + R10 + R25 + R27) / 5$
• Score total SCORE-15 : Moyenne des 15 items (après inversion appropriée des items de difficultés et communication).

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication princeps : 2010 (Publication des études initiales de validation du SCORE-40 et SCORE-28) ; 2013-2015 (Standardisation nationale et validation de routine du SCORE-15).
• Propriété intellectuelle et droits : Développé sous l’égide de l’Association for Family Therapy and Systemic Practice (AFT) au Royaume-Uni et de l’European Family Therapy Association (EFTA). Les droits moraux appartiennent aux auteurs (P. Stratton, J. Lask, A. Carr, P. Cahill et al.).
• Tarifs et conditions d’accès : L’instrument est dans le domaine public académique et clinique (libre de droits d’utilisation commerciale ou clinique à but non lucratif / Open Access). Il est mis à disposition gratuitement pour les cliniciens, les chercheurs et les institutions publiques de santé afin de promouvoir l’évaluation des pratiques thérapeutiques.
• Manuels et guides d’utilisation : Téléchargeables librement via le portail de l’AFT (aft.org.uk), le réseau CORC (Child Outcomes Research Consortium, corc.uk.net) ou les dépôts institutionnels universitaires (University College Dublin Research Repository).

12. Références / References

• Cahill, P., O’Reilly, K., Carr, A., Dooley, B., & Stratton, P. (2010). Validation of a 28-item version of the systemic clinical outcome and routine evaluation in an Irish context: The SCORE-28. Journal of Family Therapy, 32(3), 210–231. https://doi.org/10.1111/j.1467-6427.2010.00506.x
• Fay, D., Carr, A., O’Reilly, K., Cahill, P., Dooley, B., Guerin, S., & Stratton, P. (2013). Irish norms for the SCORE-15 and 28 from a national telephone survey. Journal of Family Therapy, 35(1), 24–42. https://doi.org/10.1111/1467-6427.12001
• Hamilton, E., Carr, A., Cahill, P., Cassells, C., & Hartnett, D. (2015). Psychometric properties and responsiveness to change of 15- and 28-item versions of the SCORE: A family assessment questionnaire. Family Process, 54(3), 454–463. https://doi.org/10.1111/famp.12119
• Stratton, P., Bland, J., Janes, E., & Lask, J. (2010). Developing a practicable outcome measure for systemic family therapy: The SCORE. Journal of Family Therapy, 32(3), 232–258. https://doi.org/10.1111/j.1467-6427.2010.00507.x
• Stratton, P., Lask, J., Bland, J., Nowotny, E., Evans, C., Janes, E., & Peppiatt, A. (2014). Detecting therapeutic change in systemically oriented therapy: Validation of the SCORE-15. Journal of Family Therapy, 36(3), 249–269. https://doi.org/10.1111/1467-6427.12036

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items