Outil de dépistage STarT Back

1. Résumé / Abstract

L’Outil de dépistage STarT Back (Subgroups for Targeted Treatment Back Screening Tool, ou SBT) est un instrument psychométrique et clinique bref développé par l’équipe de recherche de l’Université de Keele (Hill et al., 2008). Conçu spécifiquement pour la prise en charge en soins primaires des patients souffrant de lombalgie commune (aspécifique), cet outil vise à identifier précocement les facteurs pronostiques biopsychosociaux associés au risque de passage à la chronicité et d’incapacité fonctionnelle prolongée.

Le questionnaire est composé de 9 items évaluant des dimensions physiques (douleur irradiée, comorbidité douloureuse cervico-scapulaire, limitations fonctionnelles à la marche et à l’habillage) et des dimensions psychosociales modifiables (kinésiophobie, anxiété, catastrophisme, humeur dépressive et perception de la gêne globale). Le format de réponse combine des choix dichotomiques (D’accord / Pas d’accord pour les items 1 à 8) et une échelle de sévérité de Likert en 5 points pour le neuvième item (recodé de manière binaire). La cotation génère un score total (sur 9) et un sous-score psychosocial (items 5 à 9, coté sur 5 points), permettant de catégoriser les patients en trois groupes de risque pronostique distincts : faible risque (low risk), risque intermédiaire (medium risk) et haut risque (high risk).

Cette stratification guide une approche de soins ciblés (stratified care), optimisant l’allocation des ressources thérapeutiques : prise en charge minimale et réassurance pour le groupe à faible risque, kinésithérapie conventionnelle pour le risque intermédiaire, et physiothérapie combinée à des interventions cognitivo-comportementales ciblées psychologiquement (psychologically informed physiotherapy) pour le groupe à haut risque. Les études psychométriques internationales démontrent une excellente validité prédictive (aire sous la courbe ROC > 0,75 pour l’incapacité à 6 et 12 mois), une cohérence interne satisfaisante et une fidélité test-retest substantielle (ICC > 0,70).

2. Mots-clés / Keywords

STarT Back Screening Tool, lombalgie commune, modèle biopsychosocial, stratification pronostique, kinésiophobie, catastrophisme, soins primaires, incapacité fonctionnelle, psychométrie, soins ciblés

3. Auteurs / Authors

Le STarT Back Screening Tool a été développé par une équipe multidisciplinaire de chercheurs en rhumatologie, soins primaires et épidémiologie de l’Arthritis Research UK Primary Care Centre à l’Université de Keele (Royaume-Uni) :

• Jonathan C. Hill, PT, PhD — Professeur associé en physiothérapie et recherche sur les soins primaires, School of Allied Health Professions, Keele University, Royaume-Uni. Courriel : [email protected].
• Krysia S. Dziedzic, PhD, MCSP — Professeure en thérapies musculosquelettiques, Keele University.
• David G. T. Whitehurst, PhD — Économiste de la santé, Faculty of Health Sciences, Simon Fraser University / Keele University.
• Marilyn O’Sullivan, MSc — Assistante de recherche clinique, Keele University.
• Elaine M. Hay, MD, FRCP — Professeure de rhumatologie clinique, Keele University.
• Daniele A. van der Windt, PhD — Professeure d’épidémiologie des soins primaires, Keele University.
• Nadine E. Foster, DPhil, BSc(Hons), MCSP — Professeure de recherche en soins musculosquelettiques primaires, Keele University.

L’adaptation transculturelle néerlandaise a été menée par Miranda W. van Hooff, Wim van Lankveld, P. Anderson, F. van Hartingsveld et Raymond W. Ostelo (2011) au sein du Sint Maartenskliniek et du département des sciences de la santé de la Vrije Universiteit Amsterdam.

4. Objectif / Purpose

La lombalgie représente la principale cause d’invalidité et d’années vécues avec une incapacité dans le monde selon l’Organisation mondiale de la Santé. Bien que la majorité des épisodes aigus de lombalgie évoluent favorablement en quelques semaines, une proportion significative (environ 10 à 20 %) évolue vers une forme chronique invalidante, responsable de plus de 80 % des coûts sociétaux et médicaux attribuables à cette pathologie. Les approches traditionnelles de soins non stratifiés (« one size fits all ») se caractérisent souvent soit par une surmédicalisation délétère des patients à pronostic bénin (examens d’imagerie superflus, prescriptions d’opioïdes, repos excessif), soit par une sous-estimation des obstacles psychologiques chez les patients à haut risque d’incapacité.

L’objectif premier du STarT Back Screening Tool est de fournir aux cliniciens de soins primaires (médecins généralistes, kinésithérapeutes, rhumatologues) un moyen d’évaluation standardisé, ultra-rapide (moins de 2 minutes de passation) et rigoureusement validé pour prédire l’évolution pronostique de la lombalgie. Contrairement aux batteries psychométriques longues et complexes (comme le Tampa Scale for Kinesiophobia ou le Pain Catastrophizing Scale), le SBT synthétise les prédicteurs biomédicaux et psychosociaux les plus puissants en une métrique clinique directement actionnable.

En pratique clinique et en recherche, le SBT remplit une triple fonction :

• Dépistage pronostique précoce : Discriminer dès la première consultation les patients susceptibles de récupérer spontanément de ceux présentant une constellation de drapeaux jaunes (yellow flags) psycho-émotionnels favorisant la chronicité.
• Prise de décision clinique orientée : Assigner le patient à une filière de traitement adaptée à son profil de risque (soins stratifiés). Les patients à faible risque reçoivent une prise en charge brève axée sur l’autonomisation, évitant les traitements invasifs inutiles ; les patients à risque intermédiaire bénéficient d’une rééducation fonctionnelle active ; les patients à haut risque sont orientés vers une thérapie biopsychosociale intégrant la restructuration cognitive face à la douleur.
• Standardisation de la recherche interventionnelle : Permettre aux chercheurs d’homogénéiser les échantillons cliniques dans les essais contrôlés randomisés en évaluant l’efficacité différentielle des traitements selon le niveau de risque de départ.

5. Construit psychologique / Construct

Le STarT Back Screening Tool opérationnalise un modèle pronostique multidimensionnel combinant des indicateurs biomécaniques/somatiques et des processus psychologiques et affectifs. L’outil capture deux macro-dimensions complémentaires :

1. Facteurs somatiques et limitations fonctionnelles (Items 1 à 4)

Ces items ciblent les manifestations physiques associées à un pronostic défavorable et à une complexité anatomique ou motrice accrue :

• Irradiation de la douleur (Item 1) : Explore la présence d’une douleur projetée ou radiculaire dans le membre inférieur (sciatalgie ou cruralgie), marqueur classique d’atteinte neurale périphérique et de sévérité accrue.
• Douleur musculosquelettique généralisée / Comorbidité (Item 2) : Évalue la douleur concomitante au niveau des épaules ou du cou, reflétant un phénomène potentiel de sensibilisation centrale ou une vulnérabilité musculosquelettique multisite.
• Restriction de la mobilité à la marche (Item 3) : Mesure l’impact direct de la douleur sur la locomotion et l’autonomie ambulatoire de base.
• Altération des activités de la vie quotidienne (Item 4) : Cible la lenteur ou la difficulté lors de l’habillage, servant de proxy pour les limitations fonctionnelles globales du tronc et du rachis.

2. Sous-échelle psychosociale / Détresse pronostique (Items 5 à 9)

Cette sous-dimension isole les facteurs psychocomportementaux modifiables reconnus comme des moteurs fondamentaux du handicap persistant :

• Kinésiophobie et croyances d’évitement de la peur (Item 5) : Évalue la conviction erronée que l’activité physique est dangereuse pour la colonne vertébrale (concept issu du modèle de peur-évitement de Vlaeyen). Exemple : la peur qu’un mouvement physique n’aggrave une lésion présumée du dos.
• Anxiété et rumination cognitive (Item 6) : Mesure la présence de pensées anxieuses récurrentes et envahissantes associées à l’état de santé.
• Catastrophisme de la douleur (Item 7) : Capture la tendance à anticiper le pire, à percevoir la douleur comme insupportable et à éprouver un sentiment d’impuissance absolue quant à la guérison future.
• Affect dépressif et anhédonie (Item 8) : Évalue la perte d’intérêt et de plaisir dans les activités habituelles de la vie, indicateur clé de tonalité dépressive comorbide.
• Perception globale de la gêne / Fardeau perçu de la douleur (Item 9) : Quantifie le retentissement subjectif global de la douleur sur les deux dernières semaines, discriminant la douleur perçue comme très invalidante de celle vécue comme gérable.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le fondement théorique du STarT Back Screening Tool s’enracine dans le modèle biopsychosocial de la santé et de la maladie formalisé par George Engel (1977), étendu à la douleur chronique par Gordon Waddell (1987). Ce paradigme postule que l’intensité de la douleur, l’incapacité et la chronicisation ne résultent pas uniquement de lésions tissulaires ou d’anomalies structurelles de la colonne vertébrale, mais émergent d’une interaction complexe entre des signaux nociceptifs, des représentations cognitives, des réponses émotionnelles et des contextes socioprofessionnels.

Plus spécifiquement, le SBT s’appuie sur le modèle de la peur liée à la douleur et de l’évitement (Fear-Avoidance Model) développé par Vlaeyen et Linton (2000). Selon ce modèle :

• Lorsqu’une personne perçoit une douleur aiguë à travers un prisme cognitif non menaçant, elle maintient un niveau d’engagement moteur adéquat, favorisant la récupération tissulaire et la désensibilisation.
• À l’inverse, si la douleur est interprétée de manière catastrophique (évaluation cognitive négative extrême), cela engendre une kinésiophobie (peur du mouvement). Cette peur induit des comportements d’hypervigilance, d’évitement moteur et de repos prolongé au lit, entraînant un déconditionnement physique, un isolement social, une humeur dépressive et, paradoxalement, une sensibilisation accrue du système nerveux central à la douleur.

En intégrant simultanément les concepts de catastrophisme (Sullivan et al., 1995) et de détresse psychologique générale, l’équipe de Keele a operationalisé ce cadre théorique afin de concevoir un système de classification pronostique direct guidant l’intervention clinique. Le modèle sous-tendant le STarT Back avance que les interventions biomédicales pures échouent chez les patients à haut risque car elles ne ciblent pas les croyances erronées et la détresse affective qui perpétuent le cycle d’incapacité fonctionnelle.

7. Validité / Validity

Les qualités métrologiques du STarT Back Screening Tool ont été évaluées de manière exhaustive à travers de multiples cohortes prospectives internationales (Hill et al., 2008 ; Hill et al., 2011 ; van Hooff et al., 2011 ; Kongsted et al., 2011) :

Validité de construit et convergente

La validité convergente a été démontrée par des corrélations modérées à fortes entre les sous-dimensions du SBT et les échelles psychométriques de référence (« gold standards ») :

• L’item 5 (peur de l’activité) est fortement corrélé avec l’échelle de kinésiophobie de Tampa (Tampa Scale of Kinesiophobia, TSK ; $r = 0{,}55$ à $0{,}65$).
• L’item 7 (catastrophisme) présente une corrélation élevée avec la sous-échelle d’impuissance du Pain Catastrophizing Scale (PCS ; $r = 0{,}62$).
• Les items 6 et 8 montrent une corrélation significative avec les sous-échelles d’anxiété et de dépression de l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS ; $r = 0{,}50$ à $0{,}60$).
• Le score total du SBT est fortement corrélé avec les mesures d’incapacité fonctionnelle rachidienne telles que le Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ ; $r = 0{,}60$ à $0{,}70$) et l’Oswestry Disability Index (ODI ; $r = 0{,}64$).

Validité prédictive et discriminante

La capacité de discrimination pronostique du SBT a été évaluée au moyen de courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) :

• Pour la prédiction d’une incapacité sévère à 6 mois (définie par un score RMDQ élevé), l’aire sous la courbe (AUC) du score total varie de 0,76 à 0,81, ce qui démontre une excellente précision discriminante en soins primaires.
• La sous-échelle psychosociale démontre une AUC de 0,78 à 0,83 pour prédire l’absence de retour au travail et la persistance d’une détresse psychologique à 1 an.
• L’essai clinique pivot randomisé de Keele (Hill et al., Lancet 2011) a prouvé la validité clinique et l’utilité du modèle stratifié : les patients pris en charge selon la stratification SBT ont présenté une réduction statistiquement significative de l’incapacité ($p < 0{,}0001$), moins de jours d'arrêt de travail et une réduction substantielle des coûts de santé par rapport aux soins habituels non stratifiés.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité du STarT Back Screening Tool a été mesurée dans divers contextes cliniques et traductions linguistiques :

• Cohérence interne : En raison de la nature hétérogène et formative du score total (qui combine des symptômes somatiques distincts et des facteurs psychologiques variés), le coefficient Alpha de Cronbach pour le score total à 9 items oscille entre 0,74 et 0,79 dans la cohorte princeps de développement (Hill et al., 2008). La sous-échelle psychosociale (5 items) présente un alpha de Cronbach compris entre 0,70 et 0,78, confirmant une homogénéité satisfaisante sans redondance excessive des items.
• Fidélité test-retest : Chez des patients stables évalués à un intervalle de 24 à 48 heures, le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) pour le score total est de 0,73 à 0,86, témoignant d’une très bonne reproductibilité temporelle.
• Accord inter-juges et concordance de classification : Le coefficient Kappa de Cohen ($kappa$) pour l’attribution aux trois catégories de risque (Faible / Modéré / Élevé) lors d’évaluations répétées à court terme varie entre 0,68 et 0,78, démontrant un accord substantiel à fort selon les critères de Landis et Koch.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Les investigations psychométriques fondées sur l’analyse factorielle exploratoire (AFE) et l’analyse factorielle confirmatoire (AFC) corroborent la structure théorique bi-dimensionnelle de l’outil :

Structure factorielle et saturations

Dans l’étude originale de validation structurelle de Hill et ses collaborateurs (2008), une extraction en composantes principales avec rotation oblique (Promax ou Oblimin direct) a mis en évidence une structure robuste à deux facteurs principaux expliquant plus de 52 % de la variance totale :

• Facteur 1 : Détresse psychosociale / Facteurs pronostiques psychologiques (Items 5, 6, 7, 8 et 9). Les saturations factorielles (factor loadings) de ces items sur ce premier axe varient généralement entre 0,58 et 0,81 :
  • Item 5 (peur de l’activité) : saturation $\approx 0{,}61$
  • Item 6 (anxiété / ruminations) : saturation $\approx 0{,}72$
  • Item 7 (catastrophisme) : saturation $\approx 0{,}79$
  • Item 8 (anhédonie / humeur) : saturation $\approx 0{,}68$
  • Item 9 (gêne globale) : saturation $\approx 0{,}60$
• Facteur 2 : Limitations physiques et comorbidités somatiques (Items 1, 2, 3 et 4). Les saturations sur ce deuxième facteur s’échelonnent entre 0,52 et 0,77 :
  • Item 1 (douleur projetée / jambe) : saturation $\approx 0{,}54$
  • Item 2 (douleur cou/épaules) : saturation $\approx 0{,}52$
  • Item 3 (marche restreinte) : saturation $\approx 0{,}77$
  • Item 4 (lenteur à l’habillage) : saturation $\approx 0{,}74$

Analyse factorielle confirmatoire (AFC) et théorie de réponse aux items (TRI)

Les analyses factorielles confirmatoires menées dans les adaptations internationales (ex. versions française, allemande, néerlandaise) confirment l’adéquation du modèle bifactoriel avec des indices d’ajustement excellents : Comparative Fit Index (CFI) > 0,95, Tucker-Lewis Index (TLI) > 0,93, et Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) < 0,06. L’analyse par la théorie de réponse aux items (modèle de Rasch) confirme que les items de la sous-échelle psychosociale discriminent efficacement les patients le long du continuum de détresse psychologique sans distorsion majeure de fonctionnement différentiel d’item (DIF) liée à l’âge ou au sexe.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom de l’instrument : Outil de dépistage STarT Back (STarT Back Screening Tool – SBT).
• Type d’évaluation : Questionnaire d’auto-évaluation clinique (auto-rapporté) / Outil de stratification pronostique.
• Domaine d’application : Soins primaires, kinésithérapie, médecine physique et réadaptation, rhumatologie, ergonomie.
• Population cible : Adultes et personnes âgées présentant une lombalgie commune aiguë, subaiguë ou récidivante.
• Nombre total d’items : 9 questions.
• Format des réponses :
  • Items 1 à 8 : Choix binaire dichotomique : 0 = Pas d'accord (Disagree), 1 = D'accord (Agree).
  • Item 9 : Échelle ordinale en 5 points évaluant la gêne globale (Not at all [Pas du tout], Slightly [Un peu], Moderately [Modérément], Very much [Beaucoup], Extremely [Énormément]). Cotation : ‘Very much’ et ‘Extremely’ sont cotés 1 point ; ‘Not at all’, ‘Slightly’ et ‘Moderately’ sont cotés 0 point.
• Calcul des scores :
  • Score total : Somme de l’ensemble des 9 items (plage possible de 0 à 9 points).
  • Sous-score psychosocial : Somme des items 5, 6, 7, 8 et 9 uniquement (plage possible de 0 à 5 points).
• Algorithme de stratification du risque et prise en charge recommandée :
  • 1. Faible risque (Low Risk) :
    • Critère : Score total de 0 à 3 points (indépendamment du sous-score).
    • Profil : Excellent pronostic de récupération, faible détresse psychosociale, faibles limitations physiques.
    • Prise en charge ciblée : Réassurance quant au caractère bénin, conseils d’auto-prise en charge, maintien de l’activité physique habituelle, évitement des examens radiologiques non indiqués et des traitements prolongés.
  • 2. Risque intermédiaire (Medium Risk) :
    • Critère : Score total de 4 à 9 points ET sous-score psychosocial inférieur ou égal à 3 points ($le 3$).
    • Profil : Limitations physiques et symptômes prédominants sans détresse psychosociale majeure.
    • Prise en charge ciblée : Kinésithérapie active conventionnelle, renforcement musculaire, reprise progressive des capacités fonctionnelles et réadaptation physique ciblée.
  • 3. Haut risque (High Risk) :
    • Critère : Sous-score psychosocial supérieur ou égal à 4 points ($ge 4$), quel que soit le score total.
    • Profil : Obstacles psychologiques majeurs à la récupération (kinésiophobie sévère, catastrophisme, anxiété/dépression, perception d’incapacité invalidante).
    • Prise en charge ciblée : Prise en charge combinée comprenant une kinésithérapie axée sur le mouvement et des interventions cognitivo-comportementales délivrées par un professionnel formé (restructuration des croyances face à la douleur, désensibilisation par exposition graduée, régulation émotionnelle).
• Temps de passation : Environ 1 à 2 minutes pour le patient ; moins de 30 secondes pour le calcul du score par le soignant.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication initiale : 2008 (première validation clinique complète : Hill et al., Arthritis & Rheumatism). Publication de l’essai d’implémentation pivot : 2011 (Hill et al., The Lancet).
• Titulaire des droits d’auteur : Keele University (Arthritis Research UK Primary Care Centre).
• Conditions d’utilisation et licence : L’outil STarT Back est mis à disposition gratuitement pour la pratique clinique courante, l’enseignement médical et la recherche académique non commerciale (domaine public / accès libre académique). L’intégration dans des dossiers médicaux électroniques commerciaux ou des applications logicielles commerciales requiert une convention formelle auprès de Keele University.
• Ressources officielles : Les guides d’implémentation, matériels de formation pour les soignants et versions linguistiques validées sont accessibles sur le portail officiel de l’Université de Keele : https://www.keele.ac.uk/startback/.

12. Références / References

• Bruyère, O., Demoulin, C., Brereton, C., Humblet, F., Flynn, D., Hill, J. C., & Reginster, J. Y. (2012). Translation and validation of the French version of the STarT Back Screening Tool for patients with low back pain. Spine, 37(20), E1270-E1276. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3182613d50
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136. https://doi.org/10.1126/science.847460
• Foster, N. E., Mullis, R., Young, J., Doyle, C., Lewis, M., & STarT Back trial team. (2014). Effect of stratified care for low back pain in family practice (IMPaCT Back): A prospective population-based cluster-randomised trial. The Lancet, 384(9946), 859-867. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60618-9
• Hill, J. C., Dunn, K. M., Lewis, M., Mullis, R., Main, C. J., Foster, N. E., & Hay, E. M. (2008). A primary care back pain screening tool: Identifying patient subgroups for treatment. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research), 59(5), 632-641. https://doi.org/10.1002/art.24063
• Hill, J. C., Whitehurst, D. G., Lewis, M., Kauppila, S., Fossum, P., Foster, N. E., & Hay, E. M. (2011). Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): A randomised controlled trial. The Lancet, 378(9802), 1560-1571. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60937-9
• Kongsted, A., Andersen, C. H., Hansen, M. M., & Leboeuf-Yde, C. (2011). Prediction of outcome in patients with low back pain: A prospective cohort study comparing the STarT Back Tool and the Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Spine, 36(26), 2269-2276. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e31821cf030
• Sullivan, M. J., Bishop, S. R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychological Assessment, 7(4), 524-532. https://doi.org/10.1037/1040-3590.7.4.524
• van Hooff, M. L., van Lankveld, W., Anderson, P., van Hartingsveld, F., & Ostelo, R. W. (2011). Psychometric properties of the Dutch version of the STarT Back Screening Tool in patients with low back pain. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 47(4), 567-574.
• Vlaeyen, J. W., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85(3), 317-332. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(00)00242-0
• Waddell, G. (1987). 1987 Volvo award in clinical sciences: A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 12(7), 632-644. https://doi.org/10.1097/00007632-198709000-00002

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)