Score des symptômes de la vessie neurogène

1. Résumé / Abstract

Le Score des symptômes de la vessie neurogène (en anglais, Neurogenic Bladder Symptom Score ou NBSS) est un instrument psychométrique et clinique standardisé conçu spécifiquement pour quantifier la sévérité des symptômes du bas appareil urinaire et leur retentissement chez les personnes souffrant de dysfonction vésico-sphinctérienne d’origine neurologique (vessie neurogène). Contrairement aux échelles urologiques généralistes telles que l’IPSS (International Prostate Symptom Score), qui présupposent une miction physiologique spontanée et ignorent les modes de vidange assistée, le NBSS intègre les spécificités physiopathologiques des patients atteints de lésions de la moelle épinière, de sclérose en plaques ou de spina bifida.

L’instrument comporte 24 items structurés en trois sous-échelles cliniques principales : l’Incontinence (8 items), le Stockage et la Vidange (7 items), et les Conséquences (7 items), complétées par un item descriptif sur le mode de gestion vésicale et un item terminal évaluant la qualité de vie globale liée aux troubles urinaires. Le score total varie de 0 à 74 points, un score élevé traduisant une symptomatologie plus sévère.

Sur le plan psychométrique, le NBSS et ses adaptations transculturelles rigoureuses (notamment l’adaptation en portugais brésilien menée par Cintra et al., 2019) démontrent une excellente cohérence interne avec un coefficient alpha de Cronbach de 0,81 et une reproductibilité test-retest remarquable établie par un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) de 0,86. La validité convergente est étayée par une corrélation significative avec l’échelle Qualiveen-SF (r = 0,66). Le NBSS s’impose ainsi comme un questionnaire d’évaluation des résultats rapportés par les patients (PROM) indispensable en pratique clinique quotidienne et dans les essais thérapeutiques internationaux.

2. Mots-clés / Keywords

vessie neurogène, dysfonction vésico-sphinctérienne, symptômes du bas appareil urinaire, mesures rapportées par les patients, PROM, adaptation transculturelle, psychométrie, lésion médullaire, sclérose en plaques, qualité de vie liée à la santé, auto-sondage intermittent, validité convergente, fidélité test-retest.

3. Auteurs / Authors

L’adaptation transculturelle et la validation psychométrique de référence pour la version lusophone brésilienne ont été coordonnées par une équipe multidisciplinaire de neuro-urologues et spécialistes en médecine physique et de réadaptation :

• Lisley Keller Liidtke Cintra – Division d’Urologie, Hospital das Clínicas, Faculté de Médecine de l’Université de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brésil.
• José de Bessa Jr. – Département de Chirurgie et Urologie, Université d’État de Feira de Santana, Bahia, Brésil.
• Victor Ikky Kawahara – Division d’Urologie, FMUSP, São Paulo, Brésil.
• Thereza Phitoe Abe Ferreira – Institut de Médecine Physique et de Réadaptation (IMREA), HCFMUSP, São Paulo, Brésil.
• Miguel Srougi – Professeur émérite, Département d’Urologie, FMUSP, São Paulo, Brésil.
• Linamara Rizzo Battistella – Département de Médecine Légale, Éthique Médicale et Médecine Sociale et Réadaptation, FMUSP, São Paulo, Brésil.
• Daniel Rúbio de Souza – Division d’Urologie, FMUSP, São Paulo, Brésil.
• Homero Bruschini – Division d’Urologie, FMUSP, São Paulo, Brésil.
• Cristiano Mendes Gomes (Auteur correspondant : [email protected]) – Professeur associé, Division d’Urologie, Faculté de Médecine de l’Université de São Paulo, São Paulo, Brésil.

Le modèle conceptuel et la version princeps originale en langue anglaise ont été développés et validés par le Dr Blayne Welk et ses collaborateurs (Western University, London, Ontario, Canada).

4. Objectif / Purpose

Les dysfonctions neurogènes du bas appareil urinaire (NLUTD) constituent une complication majeure et invalidante des affections neurologiques centrales et périphériques, incluant les traumatismes médullaires, la sclérose en plaques, les accidents vasculaires cérébraux et le spina bifida. Historiquement, l’évaluation de ces troubles reposait soit sur des examens urodynamiques invasifs — essentiels pour évaluer le risque de détérioration du haut appareil urinaire mais peu corrélés à l’expérience vécue du patient — soit sur des questionnaires généralistes tels que l’IPSS (Barry et al., 1992) ou l’ICIQ-UI SF (Tamanini et al., 2004).

Ces outils traditionnels présentaient un biais structurel majeur : ils postulaient une miction physiologique par voie urétrale et n’offraient aucune pertinence pour les patients recourant à l’auto-sondage intermittent propre, au sondage à demeure ou à des collecteurs externes. De surcroît, ils omettaient systématiquement les complications secondaires vitales propres aux blessés médullaires, telles que l’hyperréflexie autonome ou les infections urinaires récurrentes nécessitant une antibiothérapie répétée.

Le Neurogenic Bladder Symptom Score (NBSS) a été spécifiquement créé pour combler cette lacune métrologique. Ses finalités principales sont :

• Quantifier avec précision le fardeau symptomatique subjectif : Fournir une mesure standardisée, sensible et spécifique de la sévérité des symptômes urinaires ressentis au quotidien par les personnes vivant avec une vessie neurogène.
• Suivre l’évolution longitudinale et l’efficacité thérapeutique : Mesurer de manière fiable les réponses aux interventions pharmacologiques (antimuscariniques, bêta-3 agonistes), chirurgicales ou réadaptatives (injections de toxine botulique intravésicale, neuromodulation sacrée, agrandissement vésical, modifications du schéma de cathétérisme).
• Faciliter la recherche clinique et l’harmonisation multicentrique : Offrir aux chercheurs un critère de jugement rapporté par le patient (PROM) robuste, comparable d’un pays à l’autre grâce à des protocoles rigoureux d’adaptation transculturelle basés sur les lignes directrices internationales (Beaton et al., 2000 ; Mokkink et al., COSMIN, 2010).
• Améliorer l’alliance thérapeutique : Donner une voix structurée au patient afin qu’il puisse exprimer l’impact réel de sa vessie neurogène sur ses activités sociales, professionnelles et son transit intestinal.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit mesuré par le NBSS est le fardeau symptomatique global et l’impact fonctionnel de la dysfonction vésico-sphinctérienne d’origine neurologique. Ce construit est intrinsèquement multidimensionnel et articule les répercussions biomédicales, fonctionnelles et psychosociales de la maladie selon trois domaines cliniques cardinaux :

5.1. Domaine de l’Incontinence (Items 3 à 8, 10)

Ce domaine explore la fréquence, les circonstances de survenue et l’abondance des fuites urinaires involontaires. Il prend en compte :

• Les fuites à l’effort (toux, rire, éternuement, exercice physique) ;
• Les fuites par impériosité associées à une sensation soudaine de plénitude ou de contraction non inhibée du détrusor ;
• L’énurésie nocturne (fuites pendant le sommeil) ;
• Les fuites survenant lors des transferts posturaux (par exemple, passage du fauteuil roulant au lit ou à la voiture), situation critique chez les personnes paraplégiques ou tétraplégiques ;
• Les fuites insensibles survenant sans aucun signal d’alerte sensitif ;
• Le volume perçu des pertes urinaires et la fréquence d’utilisation de protections absorbantes.

5.2. Domaine du Stockage et de la Vidange (Items 2, 9, 11 à 15)

Ce sous-construit examine la mécanique de la phase de remplissage et d’évacuation vésicale :

• La capacité fonctionnelle de rétention diurne (intervalle de temps tolérable sans miction ou sans cathétérisme) ;
• L’urgence mictionnelle nécessitant un accès immédiat aux sanitaires ou un sondage d’urgence ;
• La dysurie d’évacuation : difficultés d’initiation du jet, nécessité de poussée abdominale (manœuvre de Valsalva) ou de manœuvres manuelles de Credé ;
• L’altération de la qualité du jet (jet faible, interrompu ou haché) ;
• La sensation de vidange incomplète ou de résidu post-mictionnel persistant ;
• La nycturie (nombre de réveils nocturnes pour uriner ou se sonder).

5.3. Domaine des Conséquences Cliniques et Psychosociales (Items 16 à 22)

Spécificité majeure du NBSS, cette dimension documente le coût biologique et comportemental de la pathologie neurologique sous-jacente :

• La morbidité infectieuse : fréquence annuelle des épisodes d’infections du tractus urinaire nécessitant un traitement antibiotique curatif ;
• Le taux d’hospitalisation annuelle imputable à des complications urologiques graves (pyélonéphrite, sepsis à point de départ urinaire) ;
• La survenue de manifestations de dysréflexie autonome déclenchées par la réplétion vésicale ou les manœuvres de sondage (céphalées pulsatiles, sueurs profuses, bouffées vasomotrices, piloérection au-dessus du niveau lésionnel chez les blessés médullaires de niveau T6 ou supérieur) ;
• L’interférence mutuelle avec la prise en charge du transit intestinal (schéma de défécation réflexe ou extraction manuelle) ;
• La présence de lithiases urinaires (vésicales ou rénales) sur l’année écoulée ;
• Les altérations cutanées périnéales, macérations et escarres consécutives au contact prolongé avec l’urine ;
• L’impact délétère sur les activités quotidiennes, les relations interpersonnelles et la vie sociale.

Enfin, l’Item 1 (mode principal d’évacuation : miction spontanée, auto-sondage intermittent, sonde à demeure, étui pénien) catégorise le profil clinique sans entrer dans la cotation sommative, tandis que l’Item 24 mesure de manière indépendante la satisfaction globale ou la détresse psychologique face à la condition urinaire actuelle (qualité de vie globale).

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement du NBSS s’inscrit au carrefour de la psychométrie moderne, de la neuro-urologie contemporaine et des modèles conceptuels de la qualité de vie liée à la santé (HRQoL). Le cadre théorique central mobilisé est le modèle des résultats de santé de Wilson et Cleary (1995), qui formalise les relations causales et dynamiques reliant :

1. Les variables biologiques et physiologiques : Lésion du système nerveux central (déconnection médullaire, démyélinisation), hyperactivité détrusorienne neurogène, dyssynergie vésico-sphinctérienne ;
2. L’état symptomatique perçu : Perception des fuites, sensations d’inconfort, spasmes pelviens, épisodes de dysréflexie ;
3. L’état fonctionnel : Autonomie dans les auto-sondages, mobilité, réalisation des transferts, gestion conjointe des sphincters urinaire et anal ;
4. Les perceptions générales de santé et la qualité de vie globale : Sentiment de fardeau, restrictions de participation sociale, détresse émotionnelle face au risque d’incontinence publique.

Ce cadre intègre également la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Selon la CIF, le handicap urinaire ne découle pas uniquement de la déficience d’organe (la vessie neurologique spastique ou flasque), mais de l’interaction complexe entre ces limitations d’activités (temps passé à la gestion vésicale, manipulations des sondes) et les restrictions de participation sociétale (peur de l’odeur d’urine, inaccessibilité des toilettes adaptées).

Sur le plan psychométrique, le NBSS adopte les préconisations du consortium international COSMIN (Consensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments ; Mokkink et al., 2010). Ces directives imposent une séparation nette entre l’évaluation de la sévérité symptomatique objective et la réaction émotionnelle/évaluative globale du patient, justifiant ainsi le calcul d’un score symptomatique principal (items 2 à 23) distinct de l’évaluation globale de la qualité de vie (item 24).

7. Validité / Validity

La validation psychométrique du NBSS — tant dans sa version princeps anglaise (Welk et al., 2014) que dans son adaptation transculturelle brésilienne (Cintra et al., 2019) — a fait l’objet de vérifications empiriques approfondies portant sur la validité de contenu, la validité de construit convergente et la validité discriminante.

7.1. Validité de contenu et d’apparence

La validité de contenu a été établie dès la phase de conception par des panels d’experts neuro-urologues, d’infirmiers stomathérapeutes et de patients partenaires. Lors de l’adaptation transculturelle selon la méthodologie de Beaton et al. (2000), un comité d’experts multidisciplinaire (urologues, uro-gynécologues, médecins de médecine physique et de réadaptation) a évalué chaque item traduit pour s’assurer de l’équivalence sémantique, conceptuelle, idiomatique et opérationnelle avec le contexte clinique local. Un pré-test cognitif mené auprès de patients cibles a confirmé l’absence d’ambiguïté linguistique et l’exhaustivité des domaines abordés.

7.2. Validité de construit convergente

La validité convergente a été testée en corrélant les scores du NBSS avec des échelles de référence préexistantes mesurant des construits théoriquement apparentés :

• Corrélation avec le Qualiveen-SF : Dans l’étude de validation de Cintra et al. (2019), la corrélation entre le score total du NBSS et le score global du Qualiveen-SF (questionnaire validé de qualité de vie spécifique aux troubles urinaires neurogènes) s’élève à r = 0,66 (p < 0,001). Cette corrélation positive modérée à forte confirme que le NBSS capture fidèlement l’impact fonctionnel et la gêne occasionnée par la pathologie vésicale sans être une simple duplication d’une échelle de qualité de vie pure.

7.3. Validité discriminante et sensibilité aux groupes connus

La capacité du NBSS à discriminer des sous-groupes cliniques distincts a été validée par analyse de variance (ANOVA) :

• Une analyse de tendance par ANOVA a démontré que les patients rapportant un problème vésical global plus sévère sur une échelle ordinale de type Likert obtenaient des scores totaux au NBSS significativement plus élevés (gradient croissant statistiquement significatif, p < 0,001).
• L’instrument différencie parfaitement les patients continents de ceux présentant des fuites quotidiennes, ainsi que les patients exempts d’infections urinaires de ceux présentant des épisodes infectieux récurrents documentés cliniquement.

8. Fidélité / Reliability

La métrologie du NBSS démontre des qualités de fidélité et de précision conformes aux standards méthodologiques les plus rigoureux.

8.1. Cohérence interne

La cohérence interne globale de l’échelle a été évaluée au moyen du coefficient alpha de Cronbach :

• Dans la cohorte de validation brésilienne (Cintra et al., 2019, n = 68), l’alpha de Cronbach global atteint 0,81.
• Cette valeur se situe idéalement dans la zone recommandée (0,80 ≤ α < 0,90), attestant d’une excellente homogénéité conceptuelle des items sans redondance excessive ni bruit de mesure aléatoire.

8.2. Fidélité test-retest (Stabilité temporelle)

La reproductibilité temporelle a été mesurée par réadministration du questionnaire à un intervalle de 7 à 14 jours chez des patients cliniquement stables n’ayant subi aucun changement thérapeutique dans l’intervalle :

• Le Coefficient de Corrélation Intraclasse (CCI) obtenu est de 0,86 (intervalle de confiance à 95 % : 0,78 – 0,92).
• Ce résultat démontre une excellente stabilité temporelle de l’instrument, confirmant que le NBSS est hautement fiable pour les suivis longitudinaux de cohortes et l’évaluation de la réponse thérapeutique au fil du temps.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle du NBSS repose sur le modèle trifactoriel développé initialement par Welk et al. (2013, 2014) par le biais d’analyses factorielles exploratoires et de consensus cliniques d’experts. Ce modèle structural postule trois facteurs latents interdépendants représentant fidèlement la phénoménologie de la vessie neurogène :

Dans l’étude d’adaptation transculturelle de Cintra et al. (2019), la structure factorielle princeps a été retenue sur la base de sa solidité conceptuelle et de la cohérence interne observée dans l’échantillon. Les saturations des items sur leurs domaines respectifs sont élevées, reflétant la pertinence clinique de cette tripartition. L’Item 1 (mode de vidange) constitue une variable descriptive d’entrée, tandis que l’Item 23 (temps quotidien consacré au sondage/gestion) et l’Item 24 (qualité de vie perçue de 0 à 4) complètent le profil sans biaiser la structure factorielle des trois dimensions de sévérité symptomatique.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom complet de l’outil : Neurogenic Bladder Symptom Score (NBSS) / Score des symptômes de la vessie neurogène
• Type d’évaluation : Auto-questionnaire standardisé rapporté par le patient (PROM), passation hétéro-administrée assistée possible pour les patients présentant des limitations motrices majeures (tétraplégie) ou visuelles.
• Nombre total d’items : 24 questions
• Format des réponses : 24 items, multiple-choice and Likert-type response formats (questions à choix multiples ordonnées et échelles de type Likert adaptées à chaque symptôme).
• Population cible : Adultes (≥ 18 ans) présentant une dysfonction vésico-sphinctérienne d’origine neurologique (traumatisme médullaire, sclérose en plaques, spina bifida, lésion nerveuse périphérique).
• Temps moyen de passation : 5 à 10 minutes.
• Règles de cotation et calcul du score :
  • Item 1 : Identifie le mode principal de gestion vésicale (miction normale, auto-sondage intermittent propre, sonde à demeure, étui pénien, autre). Non inclus dans le score total numérique.
  • Items 2 à 23 : Items symptomatiques cotés de manière croissante (les scores les plus élevés indiquent des symptômes plus sévères ou des complications plus fréquentes). La somme arithmétique de ces 22 items génère le Score Total de Symptômes, qui s’échelonne de 0 à 74 points.
  • Item 24 : Évalue la qualité de vie globale perçue sur une échelle de 0 (« Parfaitement satisfait ») à 4 (« Terrible / Très insatisfait »). Cet item est analysé de manière isolée comme indice global de qualité de vie.
• Valeurs de référence normatives : Valeur médiane observée dans la cohorte de validation = 22 points (avec une dispersion interquartile reflétant l’hétérogénéité des atteintes neurologiques).

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de développement initial : 2013–2014 (Blayne Welk et al., Western University, Canada).
• Année de validation de l’adaptation brésilienne de référence : 2019 (Cintra et al., International Brazilian Journal of Urology).
• Conditions d’utilisation et droits d’auteur : L’utilisation du NBSS à des fins de recherche académique non commerciale et de pratique clinique courante est autorisée sous réserve de citation explicite des publications méthodologiques princeps et de l’accord des auteurs correspondants. Pour toute adaptation linguistique formelle ou inclusion dans un essai clinique industriel, l’autorisation préalable du développeur original (Dr Blayne Welk) est requise.
• Tarification : Accès gratuit (libre de droits) pour la recherche académique et les soins hospitaliers.

12. Références / References

Les références ci-dessous constituent le corpus méthodologique et clinique sur lequel repose la validation psychométrique du NBSS :

• Anthoine, E., Moret, L., Regnault, A., Sébille, V., & Hardouin, J. B. (2014). Sample size used to validate a scale: a review of publications on newly-developed patient reported outcomes measures. Health and Quality of Life Outcomes, 12, Article 176. https://doi.org/10.1186/s12955-014-0176-2
• Barry, M. J., Fowler, F. J., O’Leary, M. P., Bruskewitz, R. C., Holtgrewe, H. L., Mebust, W. K., & Cockett, A. T. (1992). The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Journal of Urology, 148(5), 1549–1557. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)36966-5
• Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F., & Ferraz, M. B. (2000). Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, 25(24), 3186–3191. https://doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014
• Bellucci, C. H., Castro-Filho, J. E., Gomes, C. M., Bessa, J., Jr., Battistella, L. R., & de Bessa, J. (2015). Contemporary trends in the epidemiology of traumatic spinal cord injury: changes in age and etiology. Neuroepidemiology, 44(2), 85–90. https://doi.org/10.1159/000371519
• Bonniaud, V., Bryant, D., Parratte, B., & Guyatt, G. (2006). Qualiveen: a urinary disorder-specific instrument for use in clinical trials in multiple sclerosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87(12), 1661–1663. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.08.345
• Cintra, L. K. L., de Bessa, J., Kawahara, V. I., Ferreira, T. P. A., Srougi, M., Battistella, L. R., Souza, D. R., Bruschini, H., & Gomes, C. M. (2019). Neurogenic Bladder Symptom Score. International Brazilian Journal of Urology, 45(6), 1205–1214. https://doi.org/10.1590/s1677-5538.ibju.2018.0335
• Clark, R., Welk, B., & Baverstock, R. (2016). Patient reported outcome measures in neurogenic bladder. Translational Andrology and Urology, 5(1), 22–30. https://doi.org/10.3978/j.issn.2223-4683.2015.12.07
• Costa, P., Perrouin-Verbe, B., Colvez, A., Loviconi, B., Béraud, G., Delcourt, C., & Marcq, P. (2001). Quality of life in spinal cord injury patients with urinary difficulties. Development and validation of Qualiveen. European Urology, 39(1), 107–113. https://doi.org/10.1159/000052421
• D’Ancona, C. A., Tamanini, J. T., Castro, S., & Ramos, E. (2009). Quality of life of neurogenic patients: translation and validation of the Portuguese version of Qualiveen. International Urology and Nephrology, 41(1), 29–33. https://doi.org/10.1007/s11255-008-9402-3
• Fragalà, E., Privitera, S., Giardina, R., Di Rosa, A., Sortino, G., & Russo, G. I. (2015). Association between the Neurogenic Bladder Symptom Score and urodynamic examination in multiple sclerosis patients with lower urinary tract dysfunction. International Neurourology Journal, 19(4), 272–277. https://doi.org/10.5213/inj.2015.19.4.272
• Guillemin, F., Bombardier, C., & Beaton, D. (1993). Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. Journal of Clinical Epidemiology, 46(12), 1417–1432. https://doi.org/10.1016/0895-4356(93)90142-N
• Keszei, A. P., Novak, M., & Streiner, D. L. (2010). Introduction to health measurement scales. Journal of Psychosomatic Research, 68(4), 319–323. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2010.01.006
• McKenna, S. P. (2011). Measuring patient-reported outcomes: moving beyond misplaced common sense to hard science. BMC Medicine, 9, Article 86. https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-86
• Mokkink, L. B., Terwee, C. B., Patrick, D. L., Alonso, J., Stratford, P. W., Knol, D. L., Bouter, L. M., & de Vet, H. C. (2010). The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 63(7), 737–745. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.02.006
• Narang, G. L., & Welk, B. (2017). Patient-reported outcome measures in urology. Current Opinion in Urology, 27(4), 366–373. https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000412
• Tamanini, J. T., D’Ancona, C. A., Botega, N. J., & Rodrigues Netto, N., Jr. (2004). Validation of the « International Consultation on Incontinence Questionnaire — Short Form » (ICIQ-SF) for Portuguese. Revista de Saúde Pública, 38(3), 438–444. https://doi.org/10.1590/S0034-89102004000300015
• Terwee, C. B., Bot, S. D., de Boer, M. R., van der Windt, D. A., Knol, D. L., Dekker, J., Bouter, L. M., & de Vet, H. C. (2007). Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. Journal of Clinical Epidemiology, 60(1), 34–42. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2006.03.012
• Welk, B., Morrow, S., Madill, A., & Baverstock, R. (2013). The conceptualization and development of a patient-reported neurogenic bladder symptom score. Research and Reports in Urology, 5, 129–137. https://doi.org/10.2147/RRU.S50567
• Welk, B., Morrow, S., Madill, A., & Baverstock, R. (2014). The validity and reliability of the Neurogenic Bladder Symptom Score. The Journal of Urology, 192(2), 452–457. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.01.027
• Welk, B., Lenherr, S., Elliott, S., Stoffel, J., Presson, A. P., Zhang, C., & Myers, J. B. (2017). A pilot study of the responsiveness of the Neurogenic Bladder Symptom Score (NBSS). Canadian Urological Association Journal, 11(11), 376–380. https://doi.org/10.5489/cuaj.4833
• Wilson, I. B., & Cleary, P. D. (1995). Linking clinical variables with health-related quality of life: A conceptual model of patient outcomes. JAMA, 273(1), 59–65. https://doi.org/10.1001/jama.1995.03520250075037

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items