Score de Wexner

1. Résumé

Le Score de Wexner, également désigné dans la littérature médicale et psychométrique sous le nom de Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS) ou Wexner Incontinence Scale (WIS), a été conçu et validé en 1993 par José M. Jorge et Steven D. Wexner au sein du département de chirurgie colorectale de la Cleveland Clinic Florida. Cet instrument d’évaluation clinique et psychologique standardisé a été développé pour mesurer de manière objective et reproductible la sévérité de l’incontinence fécale ainsi que son retentissement direct sur la vie quotidienne et les comportements adaptatifs des patients. Composé de cinq items cardinaux, l’outil explore trois manifestations physiques de la défaillance sphinctérienne (la perte involontaire de selles solides, de selles liquides et de gaz intestinaux) ainsi que deux conséquences comportementales et psychosociales majeures (l’utilisation de protections absorbantes et l’altération globale du style de vie).

Chaque item est évalué selon une échelle de fréquence ordinale à 5 points s’échelonnant de 0 (« Jamais ») à 4 (« Toujours » ou quotidiennement), générant un score cumulatif total variant de 0 (continence parfaite) à 20 (incontinence fécale complète et incapacité psychosociale maximale). D’un point de vue psychométrique, le Score de Wexner a démontré une consistance interne satisfaisante, avec des coefficients alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,70 et 0,86 selon les cohortes cliniques, ainsi qu’une excellente fidélité test-retest (coefficients de corrélation intraclasse souvent supérieurs à 0,85). Sa validité convergente et de construit est attestée par des corrélations modérées à fortes avec les échelles de qualité de vie génériques et spécifiques (telles que le Fecal Incontinence Quality of Life Scale, FIQL) et avec les explorations physiologiques de l’appareil ano-rectal (notamment la manométrie ano-rectale). Reconnu au niveau mondial comme l’étalon-or (gold standard) pour la stratification de l’incontinence anale, il demeure un outil d’une importance capitale dans l’évaluation médico-psychologique, la chirurgie pelvienne, la neurourologie et la rééducation périnéale.

2. Mots-clés

Score de Wexner, Cleveland Clinic Incontinence Score, incontinence fécale, altération du style de vie, proctologie, psychométrie clinique, manométrie ano-rectale, qualité de vie liée à la santé, fidélité test-retest, validité de construit, chirurgie colorectale, plancher pelvien.

3. Auteurs

Le score a été développé conjointement par deux éminents praticiens et chercheurs en chirurgie colorectale :

• José M. Jorge, MD, PhD : Ancien chercheur associé en chirurgie colorectale à la Cleveland Clinic Florida (Fort Lauderdale, États-Unis), actuellement professeur de chirurgie et gastroentérologue au sein de la Faculté de Médecine de l’Université de São Paulo (FMUSP), Brésil. Spécialiste des désordres de la motilité colorectale et de la physiologie du plancher pelvien.
• Steven D. Wexner, MD, PhD (Hon), FACS, FASCRS : Directeur du Digestive Disease Center et président du département de chirurgie colorectale à la Cleveland Clinic Florida (Weston, Floride, États-Unis). Professeur de chirurgie, pionnier international de la laparoscopie colorectale, de l’optimisation des techniques réparatrices sphinctériennes et du développement d’instruments d’évaluation standardisés en gastroentérologie chirurgicale.

Les correspondances scientifiques institutionnelles relatives à l’instrument initial peuvent être adressées au Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Florida, 2950 Cleveland Clinic Blvd, Weston, FL 33331, USA.

4. Objectif

L’objectif primordial du Score de Wexner réside dans la quantification standardisée, rigoureuse et multidimensionnelle de la sévérité de l’incontinence anale, tout en intégrant expressément la composante comportementale et subjective vécue par le patient. Historiquement, l’appréciation clinique de la continence fécale souffrait d’une grande hétérogénéité terminologique et méthodologique. Les praticiens s’appuyaient soit sur des examens paracliniques hautement spécialisés (comme la manométrie ano-rectale ou l’échographie endo-anale) qui ne reflètent pas toujours la souffrance subjective ou l’autonomie au quotidien, soit sur des descriptions verbales imprécises (« fuites occasionnelles », « souillures modérées »). Le travail de Jorge et Wexner (1993) visait à combler cette lacune fondamentale en établissant une grille commune, simple d’utilisation en pratique de consultation ambulatoire comme dans les protocoles de recherche clinique.

Dans le domaine de la recherche, le score sert de mesure de résultat (outcome measure) indispensable pour évaluer l’efficacité thérapeutique d’interventions variées : thérapies comportementales par biofeedback, neurostimulation des racines sacrées, sphinctérorraphies directes, injections d’agents de comblement péri-anaux, ou encore traitements pharmacologiques modulateurs du transit intestinal. La sensibilité au changement du score permet de comparer statistiquement l’état préopératoire et postopératoire des cohortes, facilitant ainsi les méta-analyses et l’élaboration de recommandations de pratique clinique fondées sur des preuves tangibles.

Sur le plan clinique et psychologique, l’échelle remplit une fonction diagnostique et pronostique de premier ordre. L’incontinence fécale représente une affection profondément taboue, génératrice de honte, d’isolement social, d’anxiété anticipatoire et d’un syndrome dépressif réactionnel. En fournissant un cadre structuré et déstigmatisant, le questionnaire permet au clinicien d’aborder ouvertement la nature exacte des pertes et les stratégies d’adaptation mises en place par le patient. L’inclusion délibérée de dimensions non purement biologiques — le recours à des garnitures de protection et la modification imposée du mode de vie — atteste d’une volonté d’objectiver l’impact fonctionnel global. Le score informe ainsi directement la décision thérapeutique : un score modéré mais associé à une altération majeure du style de vie justifiera une prise en charge psychosociale et rééducative immédiate, tandis qu’un score très élevé orientera vers des démarches chirurgicales correctrices ou reconstructrices avancées.

5. Construit psychologique

Le construit psychologique et clinique évalué par le Score de Wexner relève du modèle conceptuel de la sévérité du handicap ano-rectal et de l’atteinte à l’autonomie individuelle liée à une incompétence sphinctérienne. Bien que le score totalise une valeur quantitative unitaire sur une échelle continue de 0 à 20, l’analyse interne du construit révèle deux dimensions sous-jacentes interconnectées : la défaillance de la continence somatosensorielle (physique) et la réponse adaptativo-comportementale (psychosociale).

1. La dimension de la défaillance physique du gradient de continence

Cette composante explore la hiérarchie biologique du contrôle fécal à travers trois états matériels de la matière fécale :

• Incontinence aux matières solides : Représente l’atteinte la plus sévère du système sphinctérien et de la compliance rectale. La perte involontaire de selles formées signe généralement une rupture majeure du sphincter anal interne et/ou externe, ou un effondrement complet des réflexes recto-anaux inhibiteurs et excitateurs. Psychologiquement, c’est l’événement le plus traumatisant, associé aux sentiments de perte absolue de contrôle corporel et d’humiliation aiguë.
• Incontinence aux matières liquides : Explore l’incapacité à retenir des selles diarrhéiques ou pâteuses. Cette forme de perte est particulièrement fréquente lors des états inflammatoires, du syndrome de l’intestin irritable ou de neuropathies pudendales. Elle génère une vigilance anxieuse permanente et contraint les individus à cartographier en permanence la disponibilité des toilettes publiques.
• Incontinence aux gaz intestinaux (flatus) : Constitue souvent le premier signe prodromique d’un affaiblissement du plancher pelvien. Bien que biologiquement moins catastrophique qu’une perte solide, l’incontinence aux gaz est psychologiquement dévastatrice dans l’espace interpersonnel et professionnel en raison du risque de réprobation sociale et de stigmatisation liée aux odeurs et bruits incontrôlables.

2. La dimension d’adaptation comportementale et de retentissement psychosocial

Cette seconde composante mesure comment le trouble physique transforme la conduite quotidienne et l’intégrité identitaire du patient :

• Port de garnitures ou protections absorbantes : Cet item capture un comportement de sécurisation objectivable. Le port de serviettes hygiéniques, de couches pour adultes ou de lingettes protectrices n’est pas simplement un geste d’hygiène ; il matérialise l’anticipation anxieuse de l’accident fécal et modifie profondément l’image corporelle, la sexualité et le rapport à l’intimité corporelle.
• Altération du style de vie (Lifestyle alteration) : Représente le construit psychologique le plus englobant de l’échelle. Il quantifie l’évitement comportemental : renoncement aux activités sportives, abstention lors de sorties culturelles ou de réunions familiales, refus d’exercer un emploi en présentiel, désengagement amoureux et claustration domestique. Cette dimension fait le pont direct entre le déficit physiologique brut et la notion de handicap selon la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF).

6. Cadre théorique

Le développement du Score de Wexner s’inscrit au carrefour du modèle biopsychosocial de George L. Engel (1977) et des théories comportementales de l’évaluation du handicap fonctionnel. Le paradigme biomédical strict, prédominant jusqu’aux années 1980 en chirurgie digestive, considérait l’incontinence principalement sous l’angle de la pression de repos du canal anal (assurée par le muscle sphincter interne) et de la pression de contraction volontaire (assurée par le sphincter externe et le faisceau pubo-rectal). Or, de nombreux patients présentant des pressions manométriques effondrées conservaient une continence sociale acceptable, tandis que d’autres, avec des manométries quasi normales, décrivaient une détresse existentielle et des accidents fécaux répétés.

Pour dépasser cette contradiction, Jorge et Wexner ont adopté une perspective phénoménologique et fonctionnelle : la gravité d’une affection chronique ne peut être déduite uniquement de la défaillance organique ; elle doit intégrer l’interaction dynamique entre la perte physique, la réponse psychologique de l’hôte et les contingences environnementales. L’outil s’inspire également de la psychométrie des mesures de résultats rapportés par les patients (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs), préfigurant l’essor contemporain de l’évaluation centrée sur la personne.

Sur le plan psychologique de l’apprentissage et du conditionnement, l’incontinence fécale induit un conditionnement aversif classique. Un seul événement de perte involontaire dans l’espace public produit un niveau élevé d’anxiété conditionnée. Pour éteindre ou réguler cette anxiété, l’individu met en place des mécanismes de conditionnement opérant par renforcement négatif : l’évitement des situations exposées (ne plus monter dans un bus, refuser un dîner au restaurant) procure un soulagement immédiat de l’angoisse mais renforce l’invalidité sociale. En intégrant explicitement les modifications du style de vie et l’utilisation de protections matérielles, le modèle théorique de Wexner saisit cette boucle rétroactive où la défaillance somatique alimente des patterns d’évitement comportemental sévères.

7. Validité

La validité psychométrique du Score de Wexner a fait l’objet de nombreuses validations transculturelles et cliniques depuis sa parution originale en 1993.

Validité de contenu et d’apparence

La validité de contenu repose sur la sélection minutieuse des cinq paramètres critiques par un panel d’experts colorectaux et de patients. Les cliniciens s’accordent sur le fait que la grille couvre l’ensemble du spectre clinique sans redondance inutile. Sa validité d’apparence (face validity) est exceptionnellement élevée : les questions sont univoques, intuitives pour les patients et rapides à renseigner (moins de deux minutes de passation).

Validité de construit et validité convergente

La validité convergente du score a été solidement établie par de multiples corrélations avec d’autres échelles d’incontinence et de bien-être :

• Corrélation avec d’autres scores cliniques : Des études comparatives (telles que celles de Vaizey et al., 1999, ou de Rockwood et al., 2000) démontrent une corrélation de Spearman très forte ($r > 0,80$, $p < 0,001$) entre le score de Wexner et l'échelle de St. Mark's (Vaizey score), qui reprend les items de Wexner en y ajoutant le besoin urgent impérieux et la prise de médicaments anti-diarrhéiques.
• Corrélation avec la qualité de vie liée à la santé : Les corrélations entre le score total de Wexner et les domaines du Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) — style de vie, dépression/auto-perception, gêne sociale et angoisse — sont statistiquement significatives et négatives, oscillant généralement entre $r = -0,45$ et $r = -0,68$ ($p < 0,001$). Plus le score de Wexner s'élève, plus la qualité de vie globale s'effondre.
• Corrélations avec le SF-36 : Des corrélations inverses modérées ($r pprox -0,35$ à $-0,52$) ont été documentées avec les sous-scores de fonctionnement social et de santé mentale du questionnaire générique Short-Form 36.

Validité de critère et différentielle

La validité de critère par rapport aux paramètres physiologiques présente des résultats nuancés mais cliniquement cohérents. Le score de Wexner présente une corrélation inverse significative mais modérée avec la pression de repos du canal anal ($r = -0,30$ à $-0,48$) et la pression de contraction maximale volontaire ($r = -0,25$ à $-0,42$). Cette corrélation modérée ne constitue pas un défaut psychométrique, mais reflète fidèlement la discordance physiologique bien connue entre l’incompétence musculaire pure et la perception subjective du contrôle rectal. Par ailleurs, l’échelle discrimine de façon nette et hautement significative ($p < 0,0001$) les sujets sains contrôles (dont le score moyen est proche de 0, variant de 0 à 1,5) des patients présentant des déchirures obstétricales du sphincter anal ou des lésions médullaires (scores moyens fréquemment situés entre 11 et 16).

8. Fidélité

La fidélité métrologique du Score de Wexner a été analysée sous les angles de la cohérence interne, de la stabilité temporelle (test-retest) et de la concordance inter-examinateurs.

Cohérence interne

La cohérence interne de l’instrument a été évaluée au travers de multiples cohortes linguistiques (versions originale anglaise, française, néerlandaise, espagnole, brésilienne, allemande et chinoise). Le coefficient alpha de Cronbach global s’établit généralement entre 0,72 et 0,86. Ces valeurs confirment que les items mesurent bien une dimension commune sous-jacente sans générer de redondance excessive entre les questions. Chaque item contribue positivement au score total, les corrélations item-total corrigées s’échelonnant majoritairement entre 0,40 et 0,74.

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle a été mesurée auprès de patients en phase clinique stationnaire à des intervalles variant de 7 à 14 jours. Les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) rapportés dans la littérature sont remarquablement élevés, oscillant de façon quasi constante entre 0,88 et 0,96 pour le score total. Les coefficients Kappa pondérés calculés individuellement item par item démontrent une concordance substantielle à presque parfaite ($kappa = 0,70$ à $0,91$), attestant de la robustesse de l’instrument face aux fluctuations temporelles mineures de l’humeur ou de l’état clinique quotidien.

Fidélité inter-évaluateurs

L’administration comparative du questionnaire par un médecin spécialiste, un infirmier clinicien ou en modalité d’auto-évaluation directe par le patient met en évidence un degré d’accord inter-examinateurs excellent, caractérisé par un CCI supérieur à 0,90. Ces données confirment la grande clarté des descripteurs de fréquence retenus.

9. Analyse factorielle

Bien que le Score de Wexner soit historiquement calculé comme une somme globale unidimensionnelle comprise entre 0 et 20, les investigations par analyse factorielle exploratoire (AFE) et confirmatoire (AFC) fournissent un éclairage fondamental sur l’architecture du construit mesuré.

Structure factorielle exploratoire

L’analyse en composantes principales (ACP) avec rotation varimax ou promax met en évidence une structure bipolaire ou bifactorielle claire expliquant entre 65 % et 78 % de la variance totale :

• Facteur 1 : Atteinte physique / Sévérité du transit (Symptomatologie directe). Ce facteur regroupe les items 1 (selles solides), 2 (selles liquides) et 3 (gaz). Les saturations factorielles de ces trois items sur le premier facteur se situent de façon typique entre 0,70 et 0,89. Il reflète l’incapacité sphinctérienne à s’opposer au passage physique des différentes phases de matière fécale.
• Facteur 2 : Impact fonctionnel et stratégies d’adaptation (Retentissement psychosocial). Ce facteur rassemble l’item 4 (port de garnitures) et l’item 5 (altération du mode de vie), avec des saturations factorielles élevées comprises entre 0,76 et 0,91. Il reflète la charge adaptative imposée par la maladie.

Analyse factorielle confirmatoire (AFC)

Les modélisations en équations structurelles testant l’hypothèse unidimensionnelle stricte par rapport à un modèle hiérarchique de second ordre révèlent que le modèle de second ordre présente d’excellents indices d’ajustement :

• Indice de Tucker-Lewis (TLI) > 0,95
• Indice de comparaison de Bentler (CFI) > 0,97
• Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) < 0,06

Ces données démontrent que, bien qu’il soit méthodologiquement légitime d’additionner les scores des 5 items pour obtenir un indice unique de sévérité globale, l’instrument sous-tend deux sous-domaines sémiologiquement distincts mais fortement corrélés ($r pprox 0,55$ à $0,65$ entre les deux facteurs latents).

10. Instrument de mesure

• Nom complet de l’instrument : Wexner Incontinence Scale (Score de Wexner) / Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS).
• Type d’évaluation : Hétéro-questionnaire administré par le clinicien ou auto-questionnaire standardisé rapporté par le patient (PROM).
• Domaines évalués : Fréquence des pertes fécales (solides, liquides, gazeuses) et impact comportemental/adaptatif (port de protections, restriction du mode de vie).
• Nombre d’items : 5 items formulés de manière concise et directe.
• Échelle de réponse : Échelle de fréquence ordinale à 5 points, définie de façon strictement identique pour l’ensemble des 5 items :
  • 0 = Jamais (Never)
  • 1 = Rarement : moins d’une fois par mois (Rarely : < 1 time per month)
  • 2 = Quelquefois : de moins d’une fois par semaine à au moins une fois par mois (Sometimes : < 1 time per week to ≥ 1 time per month)
  • 3 = Habituellement : de moins d’une fois par jour à au moins une fois par semaine (Usually : < 1 time per day to ≥ 1 time per week)
  • 4 = Toujours : au moins une fois par jour (Always : ≥ 1 time per day)
• Modalités de cotation : Sommation arithmétique simple non pondérée des réponses obtenues aux 5 items ($Score = \sum Item_{1..5}$). Aucun item n’est inversé.
• Étendue du score : De 0 à 20 points.
  • 0 : Continence ano-rectale parfaite.
  • 1 – 5 : Incontinence fécale mineure ou discrète.
  • 6 – 10 : Incontinence fécale modérée à significative.
  • 11 – 15 : Incontinence fécale sévère avec retentissement social marqué.
  • 16 – 20 : Incontinence fécale complète et dévastatrice.
• Durée de passation : Environ 1 à 3 minutes.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

Le Score de Wexner a été initialement publié en 1993 dans la revue médicale à comité de lecture Diseases of the Colon & Rectum par les docteurs José M. Jorge et Steven D. Wexner. L’instrument est tombé dans le domaine de l’usage clinique et scientifique universel. À ce titre :

• Tarification : L’utilisation du score est entièrement gratuite. Aucun droit de licence pécuniaire, redevance ou redevance de marque n’est exigé pour son administration en pratique médicale courante ou dans le cadre de projets de recherche institutionnelle et académique.
• Conditions d’utilisation et permissions : Les praticiens et chercheurs sont libres d’intégrer l’échelle au sein de dossiers médicaux électroniques (DME), d’enquêtes épidémiologiques ou de protocoles cliniques hospitaliers. Il convient toutefois de citer fidèlement la publication princeps de Jorge et Wexner (1993) dans les communications scientifiques, mémoires, thèses et publications en découlant. Pour des exploitations commerciales spécifiques à grande échelle (essais commandités par l’industrie pharmaceutique ou intégration dans des progiciels commerciaux propriétaires), il est conseillé de vérifier les politiques d’autorisation de l’éditeur détenant les droits de publication de l’article princeps (Wolters Kluwer / American Society of Colon and Rectal Surgeons).

12. Références

Jorge, J. M., & Wexner, S. D. (1993). Etiology and management of fecal incontinence. Diseases of the Colon & Rectum, 36(1), 77–97. https://doi.org/10.1007/BF02050307

Rockwood, T. H., Church, J. M., Fleshman, J. W., Kane, R. L., Mavrantonis, C., Thorson, A. G., Wexner, S. D., Bliss, D. Z., & Tanaka, Y. (2000). Fecal Incontinence Quality of Life Scale: Quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Diseases of the Colon & Rectum, 43(1), 9–17. https://doi.org/10.1007/BF02237236

Vaizey, C. J., Carapeti, E., Cahill, J. A., & Kamm, M. A. (1999). Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut, 44(1), 77–80. https://doi.org/10.1136/gut.44.1.77

Rotondo, A., & Wexner, S. D. (2017). Clinical assessment of fecal incontinence: Scoring systems and questionnaires. Dans P. A. Lehur & K. E. Matzel (Éds.), Fecal Incontinence: Diagnosis and Treatment (pp. 53–61). Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-319-47007-8_6

Cotterill, N., Norton, C., Avery, K. N., Abrams, P., & Donovan, J. L. (2008). A patient-centred approach to developing a comprehensive symptom and quality of life assessment of anal incontinence. Colorectal Disease, 10(8), 820–830. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2007.01453.x

13. Questions et items du questionnaire