Questionnaire d’accès perçu aux soins de santé

1. Résumé / Abstract

Le Questionnaire d’accès perçu aux soins de santé (Perceived Access to Health Care Questionnaire) est un instrument psychométrique multidimensionnel conçu pour évaluer la façon dont les individus perçoivent, ressentent et surmontent subjectivement les barrières entravant leur recours aux services médicaux. Développé par Sara-Sadat Hoseini-Esfidarjani, Reza Negarandeh, Farzaneh Delavar et Leila Janani en 2021, cet outil comble un fossé méthodologique fondamental en santé publique et en psychologie de la santé. Alors que l’accès aux soins a traditionnellement été quantifié au moyen d’indicateurs macroéconomiques et géographiques objectifs (densité médicale, nombre de lits par habitant, temps de trajet théorique), ce questionnaire met en lumière la réalité expérientielle du patient.

L’instrument repose sur l’intégration du modèle canonique à cinq dimensions proposé par Roy Penchansky et J. William Thomas (1981) et de la révision théorique apportée par Emily Saurman (2016), laquelle introduit la dimension cruciale de la « conscience » ou « sensibilisation » (awareness). Composé de 30 items mesurés à l’aide d’une échelle de Likert en 5 points allant de « fortement d’accord » à « fortement en désaccord », le questionnaire s’articule autour de six sous-échelles validées : la Disponibilité (Availability), l’Accessibilité géographique (Accessibility), l’Abordabilité financière (Affordability), la Commodité organisationnelle (Accommodation), l’Acceptabilité socioculturelle (Acceptability) et la Conscience/Littératie (Awareness).

Sur le plan métrologique, l’échelle a démontré d’excellentes qualités psychométriques lors de son étude princeps auprès d’une cohorte de 300 adultes. La cohérence interne globale est élevée, affichant un coefficient alpha de Cronbach de 0,86, tandis que les coefficients des sous-échelles s’échelonnent entre 0,60 et 0,80. La fidélité temporelle test-retest à deux semaines révèle une stabilité exceptionnelle avec un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) de 0,94. L’analyse factorielle confirmatoire (AFC) corrobore la structure théorique à six facteurs avec des indices d’ajustement rigoureux (TLI ≥ 0,95, GFI ≥ 0,95, RMSEA < 0,05). Cet outil constitue ainsi une mesure de référence pour la recherche épidémiologique et l’évaluation des politiques de santé axées sur l’équité.

2. Mots-clés / Keywords

accès aux soins de santé, accès perçu, équité en santé, psychométrie, mesure subjective, déterminants sociaux de la santé, modélisation par équations structurelles, littératie en santé, psychologie de la santé, évaluation des services de santé.

3. Auteurs / Authors

Le développement et la validation psychométrique de cet instrument ont été réalisés par une équipe multidisciplinaire de chercheurs spécialistes en sciences infirmières, en santé publique, en épidémiologie et en biostatistique :

• Sara-Sadat Hoseini-Esfidarjani — Centre de recherche sur les soins infirmiers et obstétricaux, Université des sciences médicales de Téhéran (TUMS), Téhéran, Iran. Courriel : [email protected]
• Reza Negarandeh (Auteur correspondant) — Professeur, Centre de recherche sur les soins infirmiers et obstétricaux, Université des sciences médicales de Téhéran (TUMS), Téhéran, Iran. Courriel : [email protected]
• Farzaneh Delavar — Département de soins infirmiers communautaires, Faculté des sciences infirmières et obstétricales, Université des sciences médicales de Téhéran (TUMS), Téhéran, Iran. Courriel : [email protected]
• Leila Janani — Département de biostatistique, Faculté de santé publique, Université des sciences médicales d’Iran (IUMS), Téhéran, Iran. Courriel : [email protected]

4. Objectif / Purpose

Fondements et justification de l’instrument

L’accès universel à des soins de santé de qualité représente l’un des piliers fondamentaux des objectifs de développement durable promus par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pourtant, dans de nombreux contextes géographiques et socio-économiques, un paradoxe persistant est observé : la simple présence physique d’infrastructures hospitalières ou de cliniques médicales ne garantit pas leur utilisation effective par les populations cibles. Historiquement, l’évaluation de l’accès aux soins s’est cantonnée à des paramètres quantitatifs et structurels externes, tels que le ratio médecin/habitant, la distance kilométrique brute ou l’affiliation administrative à un régime d’assurance maladie.

Ces métriques normatives occultent la dimension phénoménologique du recours aux soins. Les décisions individuelles en matière de santé sont conditionnées par des représentations cognitives, des contraintes financières vécues, des sentiments d’aliénation institutionnelle ou culturelle, et des barrières de communication. Le Questionnaire d’accès perçu aux soins de santé a été élaboré pour opérationnaliser ce construit psychologique subjectif. Son objectif central est de capturer l’interface dynamique entre le système de santé et l’individu, en mesurant la façon dont le patient évalue la faisabilité, le coût, la fluidité et l’acceptabilité de sa trajectoire de soins.

Applications cliniques et de recherche

L’utilité de cet instrument s’étend à de multiples domaines de la recherche biomédicale, de la sociologie médicale et de la gestion hospitalière :

• Diagnostic des disparités territoriales et socio-économiques : L’outil permet d’identifier précisément les poches d’iniquité au sein de populations vulnérables (migrants, personnes âgées, ménages à faible revenu, minorités ethniques) vivant dans des zones apparemment pourvues en infrastructures, mais confrontées à des barrières perçues infranchissables.
• Évaluation des interventions de santé publique : En santé communautaire, l’instrument sert de mesure pré- et post-interventionnelle pour évaluer l’impact de réformes organisationnelles (ex. télémédecine, ouverture de centres de santé polyvalents, mise en place de médiateurs en santé).
• Modélisation des comportements de santé : En psychologie comportementale et en épidémiologie sociale, le questionnaire fournit des variables explicatives standardisées pour prédire le renoncement aux soins, le retard au diagnostic ou la non-adhésion thérapeutique dans les affections chroniques (diabète, hypertension, pathologies oncologiques).
• Optimisation de la qualité des soins : Pour les gestionnaires d’établissements de santé, l’analyse des sous-échelles offre un tableau de bord précis signalant les faiblesses organisationnelles (horaires inadaptés, communication déficiente du personnel, manque de clarté des procédures administratives).

5. Construit psychologique / Construct

Le construit théorique de « l’accès perçu aux soins » opérationnalisé par l’instrument est un macro-concept multidimensionnel structuré autour de six dimensions interconnectées. Chaque sous-échelle explore une facette spécifique de l’expérience du patient :

1. Disponibilité (Availability)

Cette dimension spatiale évalue l’adéquation perçue entre le volume, le type et la diversité des ressources médicales existantes d’une part, et les besoins sanitaires de la population d’autre part. Elle ne mesure pas seulement la présence physique des centres de soins, mais la perception qu’a le patient de trouver les professionnels compétents (médecins spécialistes, infirmiers, personnels paramédicaux) et les technologies diagnostiques appropriées au moment opportun.

Exemple clinique : Un patient diabétique perçoit-il que sa communauté dispose de suffisamment de spécialistes pour assurer son suivi glycémique sans rupture de prise en charge ?

2. Accessibilité géographique (Accessibility)

L’accessibilité spatiale examine le coût temporel et logistique subjectif associé au déplacement vers le lieu de soins. Elle intègre la distance perçue, la complexité des transports publics, l’état des infrastructures de communication et la pénibilité physique du trajet.

Exemple clinique : Une personne à mobilité réduite ou une mère sans véhicule personnel considère-t-elle que le trajet jusqu’à l’hôpital le plus proche constitue un obstacle dissuasif majeur ?

3. Abordabilité financière (Affordability)

L’abordabilité représente l’adéquation entre le coût total perçu des prestations de santé (honoraires, examens complémentaires, médicaments, frais annexes de déplacement) et la capacité financière ou les ressources assurantielles de l’individu. Cette dimension capture l’anxiété économique et le fardeau des dépenses de santé catastrophiques.

Exemple clinique : La crainte d’un reste à charge imprévu ou le coût élevé des traitements prescrits conduisent-ils le sujet à différer une consultation préventive ?

4. Commodité et organisation des services (Accommodation)

Cette composante organisationnelle évalue la flexibilité du système de santé face aux contraintes de vie et aux rythmes des usagers. Elle englobe les horaires d’ouverture des cabinets, la facilité de prise de rendez-vous, les temps d’attente en salle de consultation, ainsi que les modalités de communication directe avec les praticiens en cas d’urgence.

Exemple clinique : Un travailleur aux horaires atypiques perçoit-il l’impossibilité d’obtenir une consultation en soirée ou durant le week-end comme une exclusion fonctionnelle du système ?

5. Acceptabilité socioculturelle (Acceptability)

L’acceptabilité explore la congruence relationnelle, culturelle et éthique entre les attitudes des prestataires de soins et les attentes, croyances ou valeurs des patients. Elle touche à la qualité de l’accueil, au respect de la dignité, à l’absence de discrimination (liée au genre, à l’ethnie, à la classe sociale), à la confiance interpersonnelle et au respect de la confidentialité médicale.

Exemple clinique : Un patient appartenant à une minorité ethnique ressent-il des attitudes condescendantes, des préjugés implicites ou une rupture d’écoute empathique de la part du personnel médical ?

6. Conscience et littératie en santé (Awareness)

Ajoutée par Saurman (2016), cette dimension cognitive évalue le niveau de connaissance que l’individu possède sur ses propres droits en matière de santé, la nature des prestations existantes, les modalités administratives d’orientation et la capacité à décoder les informations médicales (littératie en santé).

Exemple clinique : Le patient sait-il à quel guichet s’adresser pour bénéficier d’un dépistage gratuit et comprend-il les parcours de soins coordonnés disponibles dans sa région ?

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

La conceptualisation matricielle de Penchansky et Thomas (1981)

Le socle épistémologique du questionnaire s’enracine dans les travaux séminales de Roy Penchansky et J. William Thomas (1981). Dans leur article fondateur publié dans la revue Medical Care, ces auteurs ont redéfini l’accès non comme un état binaire (avoir accès vs ne pas avoir accès), mais comme le « degré d’ajustement » (degree of fit) entre les caractéristiques de l’offre médicale (les ressources et leur organisation) et celles de la demande (les besoins, moyens et attentes des usagers). Leur modèle articulait l’accès autour de cinq « A » fondamentaux : Availability, Accessibility, Accommodation, Affordability, et Acceptability.

L’extension théorique de Saurman (2016) : L’introduction de l’Awareness

Bien que le modèle de Penchansky et Thomas ait dominé la sociologie médicale pendant plus de trois décennies, plusieurs chercheurs, notamment Emily Saurman (2016), ont souligné une lacune critique : l’omission des processus d’information et de cognition sociale. Saurman a démontré que même si un service est disponible, accessible, commode, financièrement abordable et acceptable, il demeure virtuellement inaccessible si la population cible ignore son existence ou ne possède pas les compétences cognitives nécessaires pour s’y repérer. L’intégration de la dimension « Awareness » (sensibilisation, connaissance des services et littératie) transforme le modèle à cinq dimensions en une théorie intégrative à six dimensions, capturant l’ensemble du cycle décisionnel du patient.

Articulation avec les modèles comportementaux de santé

Cette approche s’articule harmonieusement avec le modèle comportemental de Ronald Andersen (Andersen’s Behavioral Model of Health Services Use), qui distingue les facteurs prédisposants (croyances, éducation), les facteurs facilitateurs (ressources financières, couverture d’assurance) et les besoins perçus. Elle converge également avec le cadre conceptuel développé par Jean-Frédéric Levesque et al. (2013), qui modélise l’accès centré sur le patient comme une série d’étapes interactives : la capacité à percevoir, la capacité à chercher, la capacité à atteindre, la capacité à payer et la capacité à s’engager.

7. Validité / Validity

La validation psychométrique du Questionnaire d’accès perçu aux soins de santé a fait l’objet d’une démarche scientifique rigoureuse conforme aux standards de l’American Psychological Association (APA) et aux recommandations méthodologiques internationales de développement d’échelles (COSMIN).

Validité de contenu (Content Validity)

La validité de contenu a été examinée à la fois sur le plan qualitatif et quantitatif par un panel d’experts universitaires et cliniciens en soins infirmiers, santé communautaire et biostatistique :

• Ratio de validité de contenu (CVR – Lawshe) : Les experts ont évalué la nécessité de chaque item à l’aide d’une échelle à trois points (« essentiel », « utile mais non essentiel », « non nécessaire »). Selon les tables critiques de Lawshe (1975), pour le nombre d’experts mobilisés, un seuil minimal de 0,78 était requis. Trente items sur le pool initial de 31 ont affiché un CVR ≥ 0,78, entraînant l’élimination d’un item sous-performant.
• Indice de validité de contenu (CVI – Lynn) : Le CVI a été calculé au niveau de chaque item (I-CVI) pour mesurer la pertinence, la clarté et la simplicité. Vingt-neuf items ont obtenu un I-CVI strictement supérieur au critère d’exigence de 0,79, et un item a fait l’objet de reformulations syntaxiques mineures pour atteindre une adhésion unanime.

Validité d’apparence (Face Validity)

La validité apparente a été vérifiée auprès d’un échantillon cible de patients. Chaque item a été évalué sur une échelle de pertinence à 5 points. Le score d’impact d’item (Item Impact Score) a été calculé en multipliant la fréquence de sélection par l’importance moyenne attribuée. L’ensemble des 30 items retenus a obtenu un score d’impact supérieur à 1,5, confirmant que le vocabulaire et les formulations étaient parfaitement intelligibles et pertinents pour les personnes interrogées.

Validité de construit (Construct Validity)

La validité de construit a été formellement validée par modélisation par équations structurelles via une analyse factorielle confirmatoire (AFC) sur un échantillon empirique représentatif de 300 adultes. L’adéquation du modèle théorique à six facteurs aux données recueillies a confirmé l’indépendance relative et la convergence des six construits latents préspécifiés.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité de l’instrument a été vérifiée à travers l’évaluation de sa cohérence interne et de sa stabilité temporelle test-retest :

Cohérence interne (Internal Consistency)

L’homogénéité globale du questionnaire est excellente, attestée par un coefficient alpha de Cronbach global de 0,86. L’analyse détaillée des six sous-échelles révèle des coefficients de cohérence interne jugés satisfaisants à solides pour des dimensions psychométriques brèves :

• Acceptabilité (Acceptability) : α = 0,80
• Accessibilité géographique (Accessibility) : α = 0,76
• Conscience / Littératie (Awareness) : α = 0,76
• Abordabilité financière (Affordability) : α = 0,66
• Disponibilité (Availability) : α = 0,61
• Commodité / Organisation (Accommodation) : α = 0,60

Bien que les valeurs de certaines sous-échelles (notamment l’organisation et la disponibilité) se situent autour de 0,60-0,66, elles demeurent pleinement acceptables dans le cadre de construits sociologiques et psychologiques multidimensionnels comportant un nombre modéré d’items par facteur.

Stabilité temporelle (Test-Retest Reliability)

La fidélité test-retest a été mesurée à un intervalle de deux semaines auprès d’un sous-échantillon de participants sélectionnés aléatoirement. L’analyse a utilisé le modèle mixte à deux facteurs avec accord absolu. Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) obtenu est de 0,94 (IC à 95 %), témoignant d’une reproductibilité temporelle remarquable de l’instrument et garantissant que les variations de scores observées au fil du temps reflètent de réels changements de perception plutôt que des fluctuations aléatoires de mesure.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Méthodologie d’Analyse Factorielle Confirmatoire (AFC)

Pour éprouver la structure factorielle postulée par le modèle théorique enrichi de Penchansky-Thomas et Saurman, les auteurs ont mené une analyse factorielle confirmatoire (AFC) en utilisant le package statistique lavaan dans l’environnement de calcul R. Contrairement à une démarche exploratoire non contrainte, l’AFC impose d’assigner formellement chaque item à sa variable latente respective sur la base d’hypothèses théoriques strictes.

Critères d’ajustement du modèle

L’évaluation de la qualité d’ajustement globale du modèle a été réalisée en se référant aux seuils statistiques les plus exigeants de la littérature psychométrique (notamment les critères de Hu & Bentler, 1999) :

• Indice de Tucker-Lewis (TLI) : Valeur cible ≥ 0,95
• Indice de qualité d’ajustement (GFI – Goodness of Fit Index) : Valeur cible ≥ 0,95
• Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA – Root Mean Square Error of Approximation) : Valeur cible < 0,05

Les résultats de l’analyse ont démontré une adéquation statistique optimale entre les données empiriques recueillies auprès des 300 participants et la structure hexagonale théorique. L’ensemble des 30 items a présenté des saturations factorielles significatives (p < 0,001) sur leurs dimensions parentes, confirmant que le concept d’accès perçu aux soins est fondamentalement multidimensionnel et ne peut être réduit à un score unidimensionnel sans perte majeure d’information clinique.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Type d’instrument : Questionnaire d’auto-évaluation psychométrique (auto-rapporté ou administré par entretien dirigé).
• Nombre total d’items : 30 items.
• Structure dimensionnelle : 6 sous-échelles (Disponibilité, Accessibilité géographique, Abordabilité financière, Commodité organisationnelle, Acceptabilité socioculturelle, Conscience/Littératie).
• Échelle de réponse : Échelle de Likert en 5 points (de 1 = « Fortement en désaccord » à 5 = « Fortement d’accord »).
• Population cible : Adultes (usagers du système de santé, patients ambulatoires, population générale de 20 à 60 ans).
• Mode d’administration : Questionnaire auto-administré ou administré sous forme d’entretien en face-à-face par un enquêteur formé.
• Langue originale : Persan (Farsi) – validé en contexte urbain/périurbain (Téhéran, Iran).
• Cotation et calcul des scores : Chaque sous-échelle génère un score moyen ou cumulé. Les items inversés éventuels doivent être recodés préalablement afin qu’un score plus élevé reflète systématiquement une meilleure perception de l’accès aux soins de santé.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication princeps : 2021.
• Article princeps de référence : Hoseini-Esfidarjani, S.-S., Negarandeh, R., Delavar, F., & Janani, L. (2021). Perceived Access to Health Care Questionnaire. BMC Health Services Research. https://doi.org/10.1186/s12913-021-06655-2
• Statut des droits d’auteur et permissions : L’article scientifique est publié sous licence Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0). L’utilisation académique et scientifique de l’instrument est autorisée sous réserve de citation rigoureuse de l’article princeps.
• Tarif d’utilisation : Gratuit pour la recherche scientifique non commerciale et les projets académiques institutionnels.
• Accès au matériel complet du questionnaire : Les items individuels complets et la version standardisée du questionnaire ne sont pas reproduits intégralement en annexe publique ouverte. Les chercheurs souhaitant administrer, traduire ou adapter transculturellement l’instrument doivent contacter directement les auteurs originaux par courriel ([email protected]).

12. Références / References

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13. Questions et items du questionnaire / Scale Items