Profil de douleur du nouveau-né prématuré

1. Résumé

Le Profil de douleur du nouveau-né prématuré (en anglais, Premature Infant Pain Profile [PIPP]) est un instrument d’évaluation clinique et psychométrique multidimensionnel conçu pour quantifier la douleur aiguë procédurale chez les nouveau-nés prématurés et nés à terme. Développé au milieu des années 1990 par une équipe interdisciplinaire canadienne menée par Bonnie Stevens, Celeste Johnston, Patricia Petryshen et Anna Taddio, le PIPP a marqué un tournant épistémologique et clinique majeur en néonatalogie en intégrant formellement des variables contextuelles développementales aux indicateurs physiologiques et comportementaux de la douleur. L’instrument est composé de 7 items distincts, structurés selon trois composantes interdépendantes : les facteurs contextuels (l’âge gestationnel au moment de l’observation et l’état comportemental de base avant le stimulus nociceptif), les paramètres physiologiques autonomes (l’augmentation maximale de la fréquence cardiaque et la diminution minimale de la saturation pulsée en oxygène) et les expressions comportementales motrices (le froncement des sourcils ou bourrelet frontal, le pincement palpébral et l’accentuation du sillon nasogénien).

Chaque item est coté sur une échelle ordinale de 0 à 3 selon des critères opérationnels standardisés, générant un score total composite pouvant varier de 0 à 21 points pour les nourrissons extrêmement prématurés, et de 0 à 18 points pour les nouveau-nés nés à terme (pour lesquels l’âge gestationnel est coté à 0). Sur le plan psychométrique, le PIPP présente une excellente consistance interne (alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,71 et 0,89 selon les populations et les phases procédurales), une fidélité inter-observateurs robuste (coefficients de corrélation intraclasse souvent supérieurs à 0,85 et coefficients kappa de Cohen élevés), ainsi qu’une validité de construit démontrée par des paradigmes quasi-expérimentaux contrastant des procédures invasives (telles que la ponction au talon ou la veinopuncture) avec des conditions témoins non douloureuses. L’instrument a également servi de socle à une version révisée (PIPP-R), attestant de sa centralité continue dans les unités de soins intensifs néonataux (USIN) à l’échelle internationale pour l’évaluation standardisée, l’optimisation des analgésies pharmacologiques et la mise en œuvre d’approches non pharmacologiques de gestion de la douleur.

2. Mots-clés

Profil de douleur du nouveau-né prématuré, PIPP, douleur néonatale, prématurité, unités de soins intensifs néonataux, évaluation multidimensionnelle, nociception infantile, codage facial, mimique faciale, saturation en oxygène, fréquence cardiaque, psychométrie clinique.

3. Auteurs

Le Profil de douleur du nouveau-né prématuré a été conçu et validé par une équipe de chercheuses et de cliniciens de premier plan affiliés à des institutions académiques et hospitalières canadiennes :

• Bonnie Stevens, RN, PhD, FAAN, FCAHS : Professeure émérite à la Faculté des sciences infirmières Lawrence S. Bloomberg et à la Faculté de médecine de l’Université de Toronto ; Chercheuse senior émérite au Hospital for Sick Children (SickKids), Toronto, Ontario, Canada. Courriel institutionnel : [email protected].
• Céleste C. Johnston, RN, DEd, FCAHS : Professeure émérite à l’École des sciences infirmières Ingram de l’Université McGill, Montréal, Québec, Canada ; Chercheuse à l’Hôpital de Montréal pour enfants. Courriel institutionnel : [email protected].
• Patricia R. Petryshen, RN, PhD : Ancienne professeure agrégée à l’Université de Toronto et directrice de recherche en sciences infirmières au Mount Sinai Hospital et à l’University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.
• Anna Taddio, BScPhm, MSc, PhD : Professeure à la Faculté de pharmacie Leslie Dan de l’Université de Toronto ; Pharmacienne clinicienne et chercheuse senior au Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada. Courriel institutionnel : [email protected].

4. Objectif

L’objectif primordial du PIPP est de fournir une méthode de mesure standardisée, valide, reproductible et cliniquement applicable pour quantifier la douleur aiguë générée par les procédures diagnostiques et thérapeutiques invasives chez le nouveau-né prématuré et à terme. Historiquement, le paradigme médical a longtemps sous-estimé, voire nié, la capacité des nouveau-nés prématurés à percevoir la douleur, reposant sur l’hypothèse erronée d’une immaturité neurobiologique synonyme d’insensibilité fonctionnelle. Les découvertes neuroscientifiques des années 1980 et 1990 ont toutefois démontré sans équivoque que non seulement les voies nociceptives ascendantes sont anatomiquement formées dès la 24e semaine d’aménorrhée, mais que les voies descendantes inhibitrices monoaminergiques restent immatures jusqu’après le terme normal. En conséquence, les prématurés présentent un seuil nociceptif abaissé et une vulnérabilité accrue aux effets neurotoxiques et comportementaux délétères d’une exposition répétée à la douleur non traitée.

Dans les unités de soins intensifs néonataux (USIN), un nouveau-né hospitalisé subit en moyenne entre 10 et 16 interventions invasives par jour (ex. ponctions au talon, poses de cathéters veineux centraux, intubations trachéales, aspirations endotrachéales). Dans ce contexte, l’absence de verbalisation rend impératif le recours à des marqueurs indirects fiables. L’objectif fondamental du PIPP est de surmonter les biais intrinsèques aux évaluations unidimensionnelles. En effet, l’utilisation exclusive d’indicateurs physiologiques (comme la tachycardie ou la désaturation) manque de spécificité, dans la mesure où ces altérations peuvent résulter d’un stress hémodynamique, respiratoire ou thermique sans composante nociceptive. À l’inverse, l’observation exclusive de la mimique faciale risque de sous-estimer la douleur chez les très grands prématurés ou les nouveau-nés gravement malades qui, par manque de tonus musculaire ou par épuisement physiologique, ne parviennent pas à mobiliser des réponses motrices faciales soutenues.

Le PIPP répond à ces défis en intégrant systématiquement des facteurs d’ajustement contextuels. En intégrant l’âge gestationnel dans l’équation de calcul du score, l’instrument compense la tendance biologique des nouveau-nés plus jeunes à manifester des contractions faciales moins franches ou plus évanescentes. De même, la prise en compte de l’état d’éveil ou de sommeil préalable à l’intervention contextualise la réactivité ultérieure de l’enfant. En milieu clinique, le PIPP permet d’établir une ligne de base, de guider les décisions thérapeutiques en temps réel (escalade ou désescalade analgésique, administration de saccharose ou de glucose oral, succion non nutritive, peau à peau), et de documenter objectivement l’efficacité des soins de soutien au développement. En recherche, il constitue un critère de jugement principal (primary outcome) gold standard dans les essais cliniques randomisés évaluant de nouveaux agents pharmacologiques ou des interventions environnementales.

5. Construit psychologique

Le Profil de douleur du nouveau-né prématuré opérationnalise la douleur comme une expérience sensorielle et physiologique complexe, inférée à partir d’un ensemble synchronisé de réponses bio-comportementales modulées par l’état neurodéveloppemental de l’individu. Le construit ne considère pas la douleur comme un phénomène monolithique ou purement réflexe, mais comme une cascade de perturbations systémiques interconnectées comprenant trois dimensions principales : les facteurs contextuels modulateurs, les réponses autonomes physiologiques et la réactivité motrice faciale.

1. Facteurs contextuels modulateurs

Cette dimension capture l’influence déterminante de la maturation biologique et de l’activation neuro-comportementale sur la réponse nociceptive :

• Âge gestationnel (AG) : L’ontogenèse du système nerveux central conditionne la capacité du nouveau-né à réagir à une agression tissulaire. Les prématurés de moins de 28 semaines possèdent des faisceaux musculaires faciaux moins développés et des réserves énergétiques limitées, ce qui atténue l’amplitude visuelle de leurs réactions comportementales faciales bien que la nociception spinale et thalamo-corticale soit pleinement active. En attribuant un score plus élevé (jusqu’à 3 points) aux nouveau-nés nés aux termes les plus précoces, le PIPP neutralise le risque de sous-estimation clinique de la douleur chez les extrêmes prématurés.
• État comportemental de base (Behavioral State) : Déterminé au cours d’une période d’observation de 15 secondes précédant l’intervention nociceptive, cet item évalue le niveau de vigilance selon l’échelle de Brazelton (veille active, éveil calme, sommeil actif, sommeil calme). Un nourrisson initialement en phase de sommeil profond et calme nécessite un basculement neurovégétatif plus marqué pour signaler son inconfort, recevant ainsi une pondération accrue par rapport à un nourrisson déjà éveillé et alerte.

2. Réponses physiologiques autonomes

La nociception déclenche une activation immédiate du système nerveux sympathique via les centres bulbaires et hypothalamiques, entraînant une décharge catécholaminergique systémique :

• Accroissement maximal de la fréquence cardiaque (Heart Rate Maximum) : L’accélération du rythme cardiaque reflète la réponse d’urgence cardiovasculaire face à la menace tissulaire. Le PIPP mesure l’écart absolu (en battements par minute) entre la valeur basale pré-procédurale et la fréquence maximale atteinte au cours de la fenêtre critique d’observation post-stimulus (généralement 30 secondes).
• Diminution minimale de la saturation en oxygène (Oxygen Saturation Minimum) : Mesurée par oxymétrie de pouls, la désaturation reflète la désorganisation respiratoire aiguë (apnées réflexes, spasmes laryngés, altérations du rapport ventilation/perfusion) induite par la douleur aiguë. L’item quantifie la chute en pourcentage par rapport au niveau de saturation de référence.

3. Expressions comportementales de la mimique faciale

Inspirées du système de codage d’action faciale néonatale (Neonatal Facial Coding System [NFCS]), ces actions musculaires constituent les indicateurs les plus spécifiques de la composante corticale et sous-corticale de la douleur :

• Bourrelet frontal / Froncement des sourcils (Brow Bulge) : Contraction des muscles sourcilier, abaisseur du sourcil et pyramidal, provoquant un rapprochement et un abaissement des sourcils avec formation de plis verticaux ou horizontaux au centre du front.
• Pincement palpébral / Drapement des paupières (Eye Squeeze) : Contraction du muscle orbiculaire des paupières, entraînant une fermeture hermétique des fentes palpébrales et la formation de rides périorbitaires prononcées.
• Accentuation du sillon nasogénien (Nasolabial Furrow) : Contraction du muscle releveur nasolabial et des muscles zygomatiques, créant une élévation de la lèvre supérieure et un creusement profond du sillon reliant l’aile du nez aux commissures labiales.

Chacun de ces mouvements faciaux est quantifié selon le pourcentage de temps durant lequel il est activement maintenu au cours de la fenêtre d’observation de 30 secondes (0%, 1-9%, 10-39%, ≥40%).

6. Cadre théorique

L’architecture conceptuelle du PIPP s’enracine au confluent de trois cadres théoriques cardinaux : la théorie synactive du développement néonatal développée par Heidelise Als (1982, 1986), le modèle multifactoriel de la douleur de Melzack et Wall (Gate Control Theory, 1965), et les travaux d’éthologie humaine sur les expressions faciales affectives menés par Paul Ekman et Harriet Oster.

La théorie synactive d’Als stipule que le fœtus et le nouveau-né prématuré fonctionnent comme un organisme unifié composé de cinq sous-systèmes comportementaux en constante interaction dynamique avec leur micro-environnement : le sous-système autonome/végétatif, le sous-système moteur, le sous-système des états de vigilance, le sous-système attentionnel/interactif et le sous-système autorégulateur. Face à une agression environnementale ou nociceptive, le système immature tente de maintenir son homéostasie. Lorsque l’agression excède ses capacités d’assimilation, une désynchronisation (ou « stress ») émerge à travers des signaux végétatifs (tachycardie, instabilité respiratoire) et moteurs (contractions faciales, hypotonie ou hypertonie défensive). Le PIPP intègre précisément cette synaction en échantillonnant simultanément les indicateurs végétatifs, moteurs et de vigilance pour évaluer l’ampleur du déséquilibre nociceptif.

Parallèlement, la formulation de la théorie du portillon par Ronald Melzack et Patrick Wall a historiquement rompu avec le modèle linéaire cartésien de la douleur en démontrant que le signal douloureux n’est pas une transmission passive de la périphérie vers un centre cérébral passif, mais un processus modulé de manière descendante et ascendante par des facteurs contextuels, physiologiques et neuronaux. Dans le PIPP, l’âge gestationnel agit comme une variable de contrôle de la maturité structurelle de ce « portillon » médullaire et des circuits thalamocortiques.

Enfin, la sélection des mouvements faciaux repose sur les fondements empiriques du Baby FACS et du NFCS (Grunau & Craig, 1987). Ces modèles d’affect moteur ont démontré que certaines synergies musculaires orofaciales innées constituent un système de communication biologique phylogénétiquement conservé, conçu pour alerter les soignants et déclencher des comportements de protection parentale ou clinique. Stevens et ses collaborateurs ont isolé les trois mouvements les plus robustes, les plus discriminants et les plus rapides à évaluer au lit du patient, évitant ainsi la lourdeur d’une micro-analyse cinématique exhaustive.

7. Validité

Depuis sa publication princeps en 1996, le PIPP a fait l’objet de validations empiriques intensives dans des contextes cliniques et expérimentaux variés across le monde.

Validité de contenu et d’apparence

La validité de contenu a été initialement établie par un panel d’experts internationaux en néonatalogie, réanimation pédiatrique et prise en charge de la douleur. Ce groupe a rigoureusement sélectionné les 7 items finaux à partir d’une revue systématique des marqueurs physiologiques et comportementaux, en éliminant les items redondants ou faiblement sensibles (tels que la variabilité de la fréquence respiratoire brute ou les mouvements corporels globaux) au profit de paramètres dont la corrélation avec l’intensité du stimulus était scientifiquement démontrée.

Validité de construit et validité discriminante

La validité de construit a été documentée au moyen de protocoles expérimentaux contrastant différentes conditions chez des nouveau-nés de divers âges gestationnels (26 à 40 semaines d’aménorrhée). Dans l’étude séminale de Stevens et al. (1996), les scores du PIPP étaient significativement plus élevés lors d’un événement douloureux (ex. ponction du talon avec lancette automatisée) comparativement à un événement de base non douloureux ou à une manipulation tactile simple (ex. préparation du talon avec une compresse stérile sans ponction), avec des tailles d’effet massives (p < 0,001). L’instrument démontre une excellente capacité à discriminer les procédures réellement invasives des stimuli non nociceptifs causés par les soins de routine (changement de couche, pesée), confirmant que l’outil ne mesure pas simplement l’agitation globale mais spécifiquement la détresse liée à la douleur.

Validité convergente et concurrente

La validité convergente a été démontrée par de fortes corrélations positives avec d’autres échelles néonatales validées, telles que le Neonatal Infant Pain Scale (NIPS, r = 0,78 à 0,86) et le Neonatal Facial Coding System (NFCS, r > 0,80). Des études d’imagerie fonctionnelle cérébrale (spectroscopie dans le proche infrarouge [NIRS] et électroencéphalographie multicanal) ont ultérieurement corroboré que des scores PIPP élevés correspondent à une activation métabolique et hémodynamique prononcée dans le cortex somatosensoriel contralatéral consécutivement au stimulus nociceptif (Slater et al., 2006).

Sensibilité au traitement (validité prédictive et évaluative)

Le PIPP a fait preuve d’une sensibilité remarquable aux effets des interventions thérapeutiques analgésiques. De nombreux essais cliniques randomisés contrôlés par placebo ont démontré une réduction statistiquement et cliniquement significative des scores totaux PIPP suite à l’administration d’analgésiques pharmacologiques (ex. opioïdes, anesthésiques locaux) ou de méthodes non pharmacologiques éprouvées (solutions sucrées orales de saccharose ou de glucose, contact peau à peau, allaitement maternel direct pendant le prélèvement), confirmant la sensibilité au changement de l’instrument.

8. Fidélité

Les propriétés de fidélité et de précision métrologique du PIPP ont été testées de manière répétée, révélant une stabilité et une cohérence exceptionnelles pour un outil d’observation au lit du malade.

Consistance interne

Dans l’évaluation princeps menée par Stevens et al. (1996) auprès de 103 nourrissons stratifiés par âge gestationnel (26-31 semaines, 32-35 semaines, ≥36 semaines), le coefficient alpha de Cronbach pour l’échelle globale s’échelonnait de 0,71 à 0,89 selon les conditions expérimentales. La consistance interne est maximale immédiatement après le stimulus invasif (période de 30 secondes consécutive à la lésion cutanée), moment où l’interdépendance fonctionnelle entre décharge autonome et mimique faciale atteint son paroxysme.

Fidélité inter-observateurs

La reproductibilité inter-juges du PIPP est l’une de ses forces cardinales. Grâce à l’opérationnalisation millimétrée des critères de cotation (intervalles de temps en pourcentages stricts pour les items faciaux et incréments numériques fixes pour les données hémodynamiques) :

• Les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) entre observateurs indépendants entraînés se situent de façon cohérente entre 0,89 et 0,97.
• Le coefficient kappa de Cohen pour chacun des items faciaux pris individuellement dépasse généralement 0,75, attestant d’un accord substantiel à presque parfait entre cliniciens et chercheurs, y compris lorsque les évaluations sont réalisées en temps réel directement au chevet de l’incubateur.

Fidélité intra-observateur et test-retest

L’analyse de vidéos enregistrées réévaluées à plusieurs semaines d’intervalle par les mêmes cotateurs révèle une fidélité intra-observateur oscillant entre 0,90 et 0,95. Cette stabilité prouve que les règles de notation du PIPP limitent de manière optimale l’introduction de variabilité subjective non liée à l’état réel de l’enfant.

9. Analyse factorielle

La structure factorielle du PIPP a fait l’objet de modélisations tant exploratoires (AFE) que confirmatoires (AFC) dans les cohortes néonatales de développement et de réplication.

Structure sous-jacente

L’analyse en composantes principales avec rotation varimax a historiquement isolé deux facteurs majeurs expliquant la majorité de la variance totale des scores de douleur :

• Facteur 1 : Réactivité faciale / Expression comportementale. Ce facteur regroupe les trois items faciaux issus du NFCS (bourrelet frontal, pincement palpébral, sillon nasogénien). Les saturations factorielles de ces items sur cette première composante sont particulièrement massives, se situant régulièrement entre 0,82 et 0,93. Ce facteur explique à lui seul plus de 45 % de la variance totale, confirmant que la mimique faciale représente le vecteur d’information le plus puissant et le plus cohérent de la douleur aiguë chez le nouveau-né.
• Facteur 2 : Réactivité physiologique autonome. Ce second facteur comprend la fréquence cardiaque maximale et la désaturation minimale en oxygène, avec des saturations factorielles comprises entre 0,65 et 0,84. Il explique environ 20 à 25 % supplémentaires de la variance totale.

Rôle des items contextuels dans les modèles

Les deux items contextuels (âge gestationnel et état comportemental) occupent une place singulière dans la modélisation factorielle. L’âge gestationnel est une variable fixe indépendante du stimulus, agissant comme un régulateur modérateur plutôt que comme un facteur endogène de réponse. Lorsqu’une analyse factorielle confirmatoire (AFC) de second ordre est ajustée, le modèle bifactoriel hiérarchique intégrant une dimension globale de « détresse aiguë » supervisant les sous-dimensions physiologique et comportementale, ajustée des covariables contextuelles, présente les meilleurs indices d’ajustement (Comparative Fit Index [CFI] > 0,95 ; Tucker-Lewis Index [TLI] > 0,93 ; Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA] < 0,06). Ces résultats valident empiriquement le postulat de Stevens et al. selon lequel la douleur néonatale ne peut être correctement représentée par un modèle strictement unidimensionnel.

10. Instrument de mesure

• Nom officiel de l’instrument : Profil de douleur du nouveau-né prématuré (Premature Infant Pain Profile – PIPP).
• Type d’évaluation : Échelle d’observation hétéro-évaluée multidimensionnelle au lit du patient ou sur enregistrement vidéo.
• Population cible : Nouveau-nés prématurés (dès 24 semaines d’aménorrhée) et nouveau-nés nés à terme jusqu’à l’âge de 28 jours post-terme.
• Nombre d’items : 7 items opérationnels.
• Structure des items :
  • 2 indicateurs contextuels : Âge gestationnel et État comportemental de base (15 secondes pré-procédure).
  • 2 indicateurs physiologiques : Fréquence cardiaque maximale et Saturation minimale en oxygène (relevées durant les 30 secondes post-procédure).
  • 3 indicateurs comportementaux faciaux : Bourrelet frontal, Pincement palpébral et Accentuation du sillon nasogénien (pourcentage de temps présent durant les 30 secondes post-procédure).
• Échelle de réponse : Échelle ordinale à 4 points (0 à 3) avec critères opérationnels standardisés spécifiques pour chaque item.
• Procédure de passation standardisée :
  1. Observer le nouveau-né pendant 15 secondes au repos complet avant la procédure pour déterminer l’état comportemental de base et relever les paramètres vitaux de référence (fréquence cardiaque basale, SpO2 basale).
  2. Calculer l’âge gestationnel actuel du nourrisson en semaines d’aménorrhée.
  3. Exécuter la procédure médicale ou infirmière invasive.
  4. Observer le visage et les moniteurs physiologiques du nouveau-né pendant exactement 30 secondes consécutives au stimulus douloureux.
  5. Attribuer le score correspondant (0, 1, 2 ou 3) à chacun des 7 items selon les définitions empiriques.
• Calcul du score total et cotation :
  • Les scores des 7 items sont sommés de manière arithmétique.
  • Score total maximal possible : 21 points pour un nouveau-né < 28 semaines d’aménorrhée.
  • Score total maximal possible : 18 points pour un nouveau-né né à terme (≥ 36 semaines d’aménorrhée, l’âge gestationnel recevant 0 point).
• Interprétation clinique des scores :
  • Score de 0 à 6 : Douleur nulle ou minime. Aucune intervention analgésique pharmacologique requise ; maintien des mesures de confort de base.
  • Score de 7 à 12 : Douleur légère à modérée. Mesures de réconfort et interventions non pharmacologiques recommandées (ex. succion non nutritive avec solution sucrée, enveloppement, mise au sein, peau à peau).
  • Score > 12 : Douleur modérée à sévère. Intervention analgésique active indispensable (pharmacologique et/ou environnementale renforcée) et réévaluation clinique rapide.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de publication initiale : 1996 (travaux de validation et présentation préliminaire dès 1995).
• Propriété intellectuelle et droits d’auteur : Le Premature Infant Pain Profile est la propriété intellectuelle de ses concepteurs originaux (Bonnie Stevens, Celeste Johnston, Patricia Petryshen et Anna Taddio) et du Hospital for Sick Children (Toronto, Canada).
• Tarifs et conditions d’accès : L’instrument est dans le domaine public à des fins cliniques, éducatives et de recherche académique à but non lucratif. Aucun coût de licence ni redevance financière n’est exigé pour une utilisation standard en milieu de soins ou dans des études universitaires non commanditées.
• Permissions d’utilisation et d’adaptation : L’intégration de l’échelle dans des systèmes informatisés de dossiers médicaux électroniques (DME) ou son utilisation dans le cadre d’essais cliniques financés par l’industrie pharmaceutique nécessite l’accord explicite préalable des auteurs ou du bureau de transfert technologique de l’Université de Toronto / SickKids.

12. Références

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• Ballantyne, M., Stevens, B., McAllister, M., Dionne, K., & Jack, A. (1999). Validation of the Premature Infant Pain Profile in the clinical setting. The Clinical Journal of Pain, 15(4), 297–303. https://doi.org/10.1097/00002508-199912000-00006
• Gibbins, S., Stevens, B. J., Yamada, J., Dionne, K., Campbell-Yeo, M., Lee, G., Riddell, R., Johnston, C. C., & Taddio, A. (2014). Validation of the Premature Infant Pain Profile-Revised (PIPP-R). Early Human Development, 90(4), 189–193. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2014.01.005
• Grunau, R. V., & Craig, K. D. (1987). Pain expression in neonates: Facial action and cry. Pain, 28(3), 395–410. https://doi.org/10.1016/0304-3959(87)90073-X
• Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150(3699), 971–979. https://doi.org/10.1126/science.150.3699.971
• Slater, R., Cantarella, A., Gallella, S., Worley, A., Boyd, S., Meek, J., & Fitzgerald, M. (2006). Cortical pain responses in human infants. The Journal of Neuroscience, 26(14), 3662–3666. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.0348-06.2006
• Stevens, B., Johnston, C., Petryshen, P., & Taddio, A. (1996). Premature Infant Pain Profile: Development and initial validation. The Clinical Journal of Pain, 12(1), 13–22. https://doi.org/10.1097/00002508-199603000-00004
• Stevens, B., & Gibbins, S. (2002). Clinical utility and clinical significance in the assessment and management of pain in vulnerable infants. Clinics in Perinatology, 29(3), 459–468. https://doi.org/10.1016/S0095-5108(02)00016-1

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)