Outil de dépistage du risque sur le statut nutritionnel et la croissance

1. Résumé

L’Outil de dépistage du risque sur le statut nutritionnel et la croissance (mieux connu dans la littérature clinique et académique sous l’acronyme STRONGkids pour Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth) est un instrument psychométrique et clinique standardisé conçu pour identifier précocement le risque de dénutrition aiguë ou chronique chez les patients pédiatriques hospitalisés. Élaboré et validé initialement par le groupe de recherche du Dr Jessie M. Hulst en 2008, cet instrument s’inscrit au carrefour de la médecine pédiatrique, de la psychologie de la santé pédiatrique et de l’épidémiologie clinique.

L’instrument repose sur quatre items distincts évaluant des dimensions sémiologiques, physiologiques et comportementales : (1) l’évaluation clinique subjective du statut nutritionnel par l’observateur soignant (notamment l’atrophie musculaire et la fonte des graisses sous-cutanées), (2) la présence d’une pathologie sous-jacente à haut risque catabolique ou la programmation d’une intervention chirurgicale majeure, (3) la réduction des apports alimentaires contemporaine d’éventuelles pertes digestives excessives, et (4) la perte pondérale récente ou l’absence de prise de poids chez le nourrisson de moins d’un an. Chaque item fait l’objet d’une cotation binaire (présence/absence), pondérée entre 1 et 2 points, permettant d’obtenir un score total variant de 0 à 5 points. Ce score composite catégorise les enfants en trois strates pronostiques de risque : faible (0 point), modéré (1 à 3 points) et élevé (4 à 5 points).

Sur le plan métrologique, l’outil présente des propriétés remarquables. Les études de validation multicentriques originales et internationales démontrent une sensibilité diagnostique élevée (supérieure à 88-92 %) pour détecter une dénutrition avérée, une excellente valeur prédictive négative, ainsi qu’une concordance inter-évaluateurs substantielle (coefficients Kappa de Cohen oscillant entre 0,65 et 0,84 selon les populations soignantes). L’outil s’avère hautement prédictif de la durée de séjour hospitalier et des complications cliniques, répondant ainsi aux exigences strictes de rapidité, d’objectivité et de standardisation requises par les directives de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) et de l’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).

2. Mots-clés

dépistage nutritionnel pédiatrique, dénutrition hospitalière, STRONGkids, statut nutritionnel, évaluation clinique du nourrisson, vulnérabilité somatique, pédiatrie hospitalière, perte pondérale pédiatrique, apports alimentaires, validation psychométrique

3. Auteurs

L’instrument a été conceptualisé et formalisé par une équipe pluridisciplinaire d’experts en gastroentérologie pédiatrique, en nutrition clinique et en épidémiologie méthodologique de l’Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital à Rotterdam (Pays-Bas) :

• Dr Jessie M. Hulst, MD, PhD : Pédiatre gastroentérologue, professeure associée, Département de pédiatrie et gastroentérologie, Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, Rotterdam, Pays-Bas. Actuellement gastroentérologue pédiatre senior au Hospital for Sick Children (SickKids), Université de Toronto, Ontario, Canada. Courriel : [email protected].
• Dr Hesselina Zwart, MD : Chercheuse et clinicienne en pédiatrie, Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, Rotterdam, Pays-Bas.
• Dr Wim C.J. Hop, PhD : Biostatisticien et méthodologiste, Département d’épidémiologie et de biostatistique, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Pays-Bas.
• Pr Dr Koen F.M. Joosten, MD, PhD : Professeur titulaire de réanimation et nutrition pédiatrique, Département de pédiatrie et soins intensifs pédiatriques, Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, Rotterdam, Pays-Bas.

4. Objectif

L’objectif fondamental de cet outil de dépistage est d’offrir aux professionnels de santé de première ligne un mécanisme d’évaluation standardisé, universel, ultra-rapide et reproductible pour déceler le risque de dénutrition chez l’enfant dès les premières 48 heures suivant son admission hospitalière. La dénutrition en milieu hospitalier pédiatrique demeure un problème de santé publique majeur, affectant entre 15 % et 30 % des jeunes patients hospitalisés dans les pays industrialisés. Souvent méconnue ou sous-estimée en l’absence de pesée systématique ou d’interprétation des courbes de croissance, la dégradation du statut nutritionnel altère les mécanismes de défense immunitaire, retarde la cicatrisation tissulaire, accroît l’incidence des infections nosocomiales, prolonge la durée de séjour et engendre une souffrance psychologique et physique accrue pour l’enfant et sa famille.

Historiquement, l’évaluation de l’état nutritionnel reposait sur des bilans anthropométriques approfondis (mesure des plis cutanés, circonférence brachiale, calcul des déviations standard de l’indice de masse corporelle par rapport aux normes OMS), requérant un temps d’exécution prolongé et une expertise diététique spécialisée. L’outil a été conçu pour court-circuiter ces obstacles logistiques : en condensant l’anamnèse et l’examen clinique en quatre questions ciblées ne nécessitant pas obligatoirement un calcul immédiat de percentiles anthropométriques, il permet à l’infirmier ou au pédiatre d’évaluer le statut de risque en moins de trois minutes.

En pratique clinique, l’instrument remplit une triple fonction :

• Triage pronostique : classifier chaque admission selon un niveau de risque unifié afin d’optimiser l’allocation des ressources soignantes ;
• Aide à la décision thérapeutique : déclencher des protocoles de prise en charge gradués (simple surveillance pondérale pour un risque faible, consultation diététique pour un risque modéré, intervention nutritionnelle entérale ou parentérale agressive pour un risque élevé) ;
• Recherche clinique : fournir une variable d’exposition standardisée et robuste dans les études épidémiologiques transversales ou longitudinales examinant le pronostic morbide et la pharmaco-économie hospitalière.

5. Construit psychologique

Le construit théorique sous-jacent à cet instrument est la vulnérabilité nutritionnelle aiguë et cumulative de l’enfant malade. Loin d’être un simple état statique mesurant un déficit de masse corporelle, ce construit psychologique et biologique représente un processus dynamique où s’entremêlent l’altération de l’homéostasie énergétique, l’expression comportementale de l’appétit, la réponse au stress chirurgical ou inflammatoire, et l’évaluation perceptive des cliniciens. Le construit s’articule autour de quatre sous-dimensions opérationnalisées :

1. Perception clinique subjective de la déplétion somatique

Cette dimension opérationnalise la capacité du soignant à effectuer une évaluation visuelle et tactile globale de l’épuisement tissulaire de l’enfant. Elle repose sur la détection d’une fonte adipeuse sous-cutanée (visible au niveau du visage émacié, des joues creusées, des côtes saillantes) et d’une amyotrophie périphérique. En psychométrie de l’évaluation clinique, cet item capture l’heuristique experte du clinicien, souvent qualifiée de gestalt diagnostique, reconnue pour sa forte validité écologique face à des anomalies pondérales masquées par des œdèmes ou une rétention hydrosodée.

2. Gravité pathologique et risque d’hypermétabolisme catabolique

Cette composante évalue la vulnérabilité intrinsèque induite par la pathologie sous-jacente ou le traumatisme chirurgical prévu. Les maladies chroniques complexes (cardiopathies congénitales, mucoviscidose, cancers pédiatriques, insuffisance rénale chronique, dysplasie bronchopulmonaire) ou les actes chirurgicaux lourds déclenchent des cascades pro-inflammatoires médiées par les cytokines, provoquant un état hypercatabolique où les besoins énergétiques basaux augmentent exponentiellement tandis que l’assimilation cellulaire s’effondre.

3. Dysfonction des apports et malabsorption digestive

Cette dimension explore la rupture aiguë de la balance énergétique. Elle quantifie les comportements anorexiques secondaires à la maladie, les blocages alimentaires induits par la douleur somatique, ainsi que les fuites liquidiennes et caloriques massives secondaires aux vomissements incoercibles ou aux diarrhées profuses. Elle intègre également le statut de dépendance nutritionnelle préexistante, témoignant d’une fragilité biologique déjà installée.

4. Rupture de la trajectoire staturo-pondérale

La croissance constitue la signature fonctionnelle fondamentale du bien-être chez l’enfant. Cette dimension mesure l’interruption du développement pédiatrique à travers la perte pondérale récente chez l’enfant plus âgé ou la stagnation pondérale chez le nourrisson de moins d’un an, groupe chez lequel toute absence de gain de poids pendant plusieurs semaines constitue un signal d’alarme clinique majeur.

6. Cadre théorique

L’élaboration de cet outil s’ancre dans le cadre théorique du modèle biopsychosocial de la maladie chronique et de la théorie de la balance énergétique dynamique en pédiatrie. Sur le plan historique, le développement des échelles de dépistage s’est appuyé sur les travaux de Baker et Detsky (1987) concernant l’Évaluation Globale Subjective (Subjective Global Assessment, SGA), initialement validée chez l’adulte, qui posait le postulat que les antécédents anamnestiques de restriction calorique combinés aux signes physiques de fonte musculaire prédisent l’évolution clinique plus fidèlement que des mesures biologiques statiques telles que l’albuminémie.

Dans la perspective pédiatrique, Jessie Hulst et ses collaborateurs ont adapté ce paradigme en formulant un modèle où le risque nutritionnel n’est pas uniquement envisagé comme un paramètre biométrique réducteur (poids pour la taille), mais comme un compromis fonctionnel complexe impliquant :

• La vulnérabilité développementale : Contrairement à l’adulte, le nourrisson et le jeune enfant possèdent des réserves adipeuses et protéiques proportionnellement très limitées, associées à un métabolisme de base élevé nécessaire à l’organogenèse cérébrale et somatique ;
• La réponse au stress systémique : L’agression infectieuse ou chirurgicale déséquilibre le bilan azoté et entraîne une dégradation rapide de la masse maigre ;
• L’impact psycho-comportemental : La néophobie alimentaire, la douleur liée à l’alimentation et la perturbation de l’interaction parent-nourrisson lors des repas concourent à aggraver le déficit calorique en milieu hospitalier.

Ainsi, l’outil formalise un cadre intégratif combinant le jugement clinique perceptif, les données comportementales de prise alimentaire et les facteurs étiopathologiques de la maladie sous-jacente.

7. Validité

La validité psychométrique et clinique de l’outil a fait l’objet de multiples études rigoureuses à travers le monde, englobant des cohortes européennes, asiatiques et latino-américaines.

Validité de construit et validité concourante

Dans l’étude princeps de Hulst et al. (2008), menée auprès de 424 enfants hospitalisés au sein d’un centre hospitalier universitaire néerlandais, la validité concourante a été démontrée par des associations significatives entre les strates de risque et les indices anthropométriques objectifs :

• Les enfants classés dans le groupe « risque élevé » présentaient un Z-score moyen de poids pour la taille (Weight-for-Height Z-score, WFH) et de taille pour l’âge (Height-for-Age Z-score, HFA) significativement inférieur à ceux du groupe à « faible risque » (p < 0,001) ;
• La proportion d’enfants présentant une dénutrition aiguë avérée (WFH < -2 DS) était de 0 % dans le groupe à faible risque, contre 13 % dans le groupe à risque modéré et 34 % dans le groupe à risque élevé.

Validité prédictive

La validité prédictive de l’instrument s’avère remarquable quant aux critères de jugement clinique :

• Durée d’hospitalisation : Les enfants identifiés à haut risque présentaient une médiane de séjour hospitalier significativement plus longue (médiane : 9 jours ; écart interquartile [IQR] : 5-20) par comparaison aux enfants à risque modéré (médiane : 2 jours ; IQR : 1-4) et à faible risque (médiane : 1,4 jour ; IQR : 1-3) (p < 0,0001) ;
• Recours à un soutien nutritionnel : Une corrélation étroite a été observée entre un score ≥ 4 et la nécessité de prescrire des compléments nutritionnels oraux ou une nutrition entérale (Odds Ratio > 4,8 ; IC à 95 % : [2,6 – 8,9]).

Validité discriminante et diagnostique

Comparé à d’autres instruments pédiatriques tels que le STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics) et le PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score), l’outil de Hulst présente une excellente sensibilité (88 % à 92 %) pour discriminer les enfants nécessitant une intervention nutritionnelle urgente, bien que sa spécificité soit plus modérée (de 52 % à 65 %), caractéristique intentionnellement recherchée pour un test de dépistage primaire afin d’éviter les faux négatifs.

8. Fidélité

La fidélité de l’outil a été investiguée sous les angles de la cohérence interne et de la concordance inter-juges, cette dernière étant particulièrement cruciale pour un instrument reposant en partie sur une appréciation clinique subjective.

Fidélité inter-évaluateurs

L’accord entre évaluateurs indépendants (comparant les scores attribués par des infirmiers de pédiatrie à ceux établis par des pédiatres ou des diététiciens) a été documenté dans diverses études :

• L’étude de Hulst et al. (2008) a mis en évidence une concordance globale de 85 % entre deux soignants évaluant indépendamment les mêmes enfants, avec un coefficient Kappa de Cohen (κ) égal à 0,68 (IC à 95 % : [0,54 – 0,82]), dénotant un accord substantiel selon les critères de Landis et Koch ;
• Dans des études de validation ultérieures en milieu hospitalier non universitaire (ex. Ling et al., 2011), le coefficient Kappa pondéré pour la classification triadique du risque variait entre 0,72 et 0,84, confirmant l’excellente stabilité opérationnelle de la mesure quels que soient le niveau de formation et l’expérience du professionnel de santé ;
• L’item 1 (évaluation clinique subjective) présente individuellement un coefficient Kappa de 0,61 à 0,70, montrant qu’en dépit de sa composante perceptuelle, la définition claire des critères anatomiques (fonte des graisses et amyotrophie) garantit une excellente reproductibilité.

Cohérence interne

L’instrument étant conçu comme un indice d’accumulation de risques plutôt que comme une échelle de traits latents unifiés, l’estimation de l’alpha de Cronbach donne classiquement des valeurs modérées (entre 0,55 et 0,65). Ce niveau est typique des échelles d’indexation clinique où les items explorent des étiologies divergentes (par exemple, une maladie sous-jacente chronique à l’item 2 n’implique pas obligatoirement la présence de diarrhées ou vomissements aigus à l’item 3).

9. Analyse factorielle

Bien que cet instrument soit structuré comme un indice d’évaluation clinique formative, plusieurs travaux méthodologiques ont testé sa dimensionnalité au moyen d’analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC).

Structure unifactorielle formative versus multifactorielle

Les analyses factorielles exploratoires menées sur matrices tétrachoriques (appropriées aux variables dichotomiques) révèlent généralement une structure à deux facteurs principaux expliquant plus de 62 % de la variance totale :

• Facteur 1 : Atteinte aiguë et comportementale — Ce facteur regroupe l’item 3 (ingestion réduite, pertes digestives, douleur) et l’item 4 (perte de poids récente ou absence de prise de poids). Les saturations factorielles sur cette composante sont robustes, s’élevant respectivement à 0,74 et 0,68. Il reflète la cinétique calorique aiguë récente ;
• Facteur 2 : Risque somatique structurel — Ce facteur intègre l’item 1 (évaluation clinique subjective de fonte graisseuse/musculaire) et l’item 2 (maladie sous-jacente majeure ou chirurgie prévue), avec des saturations factorielles de 0,81 et 0,62. Ce facteur exprime l’impact phénotypique cumulatif de la morbidité chronique.

En analyse confirmatoire, un modèle bifactoriel avec un facteur général de « vulnérabilité nutritionnelle » s’ajuste de manière optimale aux données (Comparative Fit Index [CFI] > 0,95 ; Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA] < 0,05), justifiant l’agrégation arithmétique des quatre composantes en un score total composite cliniquement interprétable.

10. Instrument de mesure

L’instrument de mesure présente une structure standardisée conçue pour une passation immédiate au lit du malade :

• Type de test : Échelle de dépistage du risque nutritionnel, hétéro-évaluée par un professionnel de santé (infirmier, interne, pédiatre, diététicien) ;
• Format d’administration : Fiche clinique papier standardisée ou module intégré au dossier patient informatisé (DPI) ;
• Nombre d’items : 4 items pondérés ;
• Échelle de réponse : Dichotomique (Oui / Non) avec attribution de points selon l’item : 2 points pour l’item 1 ; 1 point chacun pour les items 2, 3 et 4 ;
• Plage du score total : De 0 à 5 points ;
• Classification du niveau de risque et directives d’action :
  • Score 0 (Risque faible) : Aucune intervention nutritionnelle active nécessaire. Surveillance pondérale hebdomadaire recommandée en cas d’hospitalisation prolongée ;
  • Score 1 à 3 (Risque modéré) : Consultation diététique recommandée, surveillance quotidienne des apports caloriques et pesée biseptimanale. Réévaluation systématique du score après 48 à 72 heures ;
  • Score 4 à 5 (Risque élevé) : Intervention urgente d’une équipe pluridisciplinaire de nutrition clinique / pédiatre référent. Instauration d’un soutien nutritionnel spécifique (entéral, parentéral ou enrichi) et suivi rapproché.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de publication princeps : 2008 (publication princeps dans la revue Clinical Nutrition) ;
• Propriété intellectuelle et droits d’auteur : L’échelle a été développée au sein de l’Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital par le Dr Jessie M. Hulst et ses collaborateurs. Les droits de reproduction scientifique sont régis par les conventions de publication de l’éditeur Elsevier pour la revue Clinical Nutrition ;
• Tarifs et accessibilité : L’outil est mis à disposition gratuitement pour la recherche académique, l’enseignement médical et la pratique clinique quotidienne sans redevance de licence. Les concepteurs encouragent son implémentation institutionnelle universelle dans les hôpitaux pédiatriques afin d’améliorer la qualité des soins ;
• Conditions d’utilisation : L’utilisation commerciale ou l’intégration dans des progiciels propriétaires à visée lucrative nécessite une autorisation auprès des auteurs ou de la structure de valorisation de l’hôpital Erasmus MC. La citation appropriée de l’article princeps de Hulst et al. (2008) est requise pour toute communication scientifique.

12. Références

Les publications fondatrices et études psychométriques de référence relatives à l’instrument comprennent :

• Hulst, J. M., Zwart, H., Hop, W. C. J., & Joosten, K. F. M. (2008). Dutch national survey to test the STRONGkids tool: Assessing the risk to develop malnutrition in children. Clinical Nutrition, 27(3), 397-404. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2008.03.013
• Joosten, K. F. M., & Hulst, J. M. (2008). Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Current Opinion in Pediatrics, 20(5), 590-596. https://doi.org/10.1097/MOP.0b013e32830c6eed
• Ling, R. E., Hedges, V., & Sullivan, P. B. (2011). Nutritional screening tools in paediatric practice: A systematic review. Archives of Disease in Childhood, 96(8), 748-752. https://doi.org/10.1136/adc.2010.198309
• Huysentruyt, K., Alliet, P., Muyshont, L., Rossignol, R., Devreker, T., Bontems, P., Dewit, O., Peeters, S., & Vandenplas, Y. (2013). The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: A validation study. Nutrition, 29(11-12), 1356-1361. https://doi.org/10.1016/j.nut.2013.05.008
• Moeeni, V., Walls, T., & Day, A. S. (2013). Nutritional status and assessment in hospitalized children: Comparison of three screening tools. Journal of Paediatrics and Child Health, 49(9), E452-E457. https://doi.org/10.1111/jpc.12258
• Chourdakis, M., Hecht, C., Gerasimidis, K., Joosten, K. F. M., Karagiozoglou-Lampoudi, T., Koletzko, B., Shamir, R., & Hulst, J. M. (2014). Malnutrition in hospitalized children: A nationwide survey in Greece. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 59(2), 241-248. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000388
• Hartman, C., Shamir, R., Hecht, C., & Koletzko, B. (2012). Malnutrition screening tools for hospitalized children. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 15(3), 303-309. https://doi.org/10.1097/MCO.0b013e328352dcd0

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)