Liste des symptômes borderline – 23 (BSL-23)

1. Résumé

La Borderline Symptom List – 23 (BSL-23) est un instrument d’auto-évaluation psychométrique développé par Martin Bohus et ses collaborateurs (2009) dans le but d’évaluer de manière concise, sensible et dimensionnelle la sévérité globale de la symptomatologie spécifique au trouble de la personnalité borderline (TPB). Dérivée de la version originale exhaustive en 95 items (BSL-95), la BSL-23 a été conçue pour réduire significativement la charge cognitive imposée aux patients tout en conservant une représentativité clinique et une puissance statistique optimales.

L’instrument explore les manifestations cardinales du TPB telles que la dysrégulation émotionnelle, la tension interne intolérable, les distorsions de l’image de soi, le sentiment chronique de vide et d’isolement, les cognitions dissociatives ou psychotiques transitoires, ainsi que les impulsions autodestructrices et suicidaires. Composée de 23 items obligatoires cotés sur une échelle de Likert en 5 points (allant de 0 = « pas du tout » à 4 = « énormément »), l’échelle propose une période de rappel standardisée portant sur la semaine écoulée. Le score total est généralement calculé sous la forme d’un score moyen variant de 0,00 à 4,00, les scores élevés reflétant une charge symptomatique accrue.

Sur le plan psychométrique, la BSL-23 présente d’excellentes qualités documentées à travers de multiples réplications internationales : une consistance interne remarquable (alpha de Cronbach généralement compris entre 0,93 et 0,97), une excellente fidélité test-retest ($r_{tt} > 0,82$), ainsi qu’une structure essentiellement unidimensionnelle dominant l’espace factoriel. L’échelle démontre une sensibilité élevée au changement thérapeutique, faisant d’elle le critère de jugement principal de référence dans les essais cliniques évaluant la thérapie comportementale dialectique (TCD) et la thérapie des schémas.

2. Mots-clés

Trouble de la personnalité borderline, BSL-23, Borderline Symptom List, évaluation psychométrique, dysrégulation affective, thérapie comportementale dialectique, sensibilité au changement, auto-évaluation clinique, psychopathologie quantitative, impulsivité.

3. Auteurs

La BSL-23 a été développée et validée par une équipe de chercheurs et cliniciens de renommée internationale spécialisés dans l’étude et la prise en charge du trouble de la personnalité limite :

• Martin Bohus, M.D. — Chaire de Médecine Psychosomatique et Psychothérapie, Institut Central de Santé Mentale (Zentralinstitut für Seelische Gesundheit), Faculté de Médecine de Mannheim, Université de Heidelberg, Mannheim, Allemagne.
• M. Frank Limberger, Ph.D. — Département de Psychologie Clinique et Psychothérapie, Université de Fribourg-en-Brisgau, Allemagne.
• Ulrich Frank, Dipl.-Psych. — Institut Central de Santé Mentale, Mannheim, Allemagne.
• Alexander L. Chapman, Ph.D., R.Psych. — Département de Psychologie, Université Simon Fraser, Burnaby, Colombie-Britannique, Canada.
• Thomas Kühler, M.Sc. — Hôpital Universitaire de Psychiatrie et Psychothérapie, Université de Bâle, Bâle, Suisse.
• Rolf-Dieter Stieglitz, Ph.D. — Département de Psychiatrie (UPK), Université de Bâle, Bâle, Suisse.

4. Objectif

L’objectif primordial de la BSL-23 est de fournir aux cliniciens et aux chercheurs un outil de mesure direct, quantitatif et standardisé de l’intensité globale des états de détresse psychologique et des manifestations comportementales propres au trouble de la personnalité borderline. Historiquement, l’évaluation des états limites reposait presque exclusivement sur des entretiens diagnostiques structurés rétrospectifs tels que le Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II) ou la Diagnostic Interview for Borderlines (DIB-R). Si ces outils sont indispensables pour l’attribution catégorielle initiale, ils s’avèrent inadaptés au suivi longitudinal fréquent en raison de leur lourdeur d’administration et de leur focalisation sur des critères de personnalité considérés comme stables et rigides.

Dans les contextes de recherche translationnelle et de psychothérapie intensive (notamment en milieu hospitalier ou ambulatoire structuré), il existait un besoin critique d’un instrument capable de capturer les fluctuations symptomatiques aiguës et les réponses au traitement sur une base hebdomadaire. La version intégrale de la Borderline Symptom List comptait initialement 95 items (BSL-95), couvrant un spectre phénoménologique exhaustif. Cependant, l’administration répétée d’un questionnaire de 95 items auprès de patients en grande détresse émotionnelle, présentant fréquemment des déficits attentionnels et une intolérance à l’effort cognitif, posait des problèmes majeurs d’adhésion et de taux de réponse incomplets. La BSL-23 a été précisément conçue pour répondre à cette limite méthodologique en sélectionnant les 23 items les plus discriminants et représentatifs de l’architecture générale du construit.

Sur le plan des applications cliniques quotidiennes, la BSL-23 est employée pour :

• Le dépistage et l’évaluation initiale : Mesurer la sévérité de base lors de l’admission d’un patient et hiérarchiser les priorités d’intervention d’urgence (par exemple en détectant rapidement la prévalence d’idées d’auto-agression ou d’idéations suicidaires).
• Le monitoring thérapeutique hebdomadaire : Documenter l’efficacité des interventions psychothérapeutiques ciblées (entraînement aux compétences de tolérance à la détresse en TCD, défusion cognitive, régulation émotionnelle).
• La mesure des résultats cliniques (Outcomes Research) : Servir de critère de jugement principal standardisé au sein des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant différentes modalités thérapeutiques psychothérapeutiques ou pharmacologiques.

5. Construit psychologique

Le construit mesuré par la BSL-23 est la symptomatologie spécifique de l’état borderline dans une perspective multidimensionnelle intégrée. Bien que les analyses factorielles démontrent une variance commune massive sous-jacente à un facteur général unitaire de sévérité borderline, le spectre phénoménologique couvert par les 23 items englobe l’ensemble des constellations symptomatiques définies par les manuels nosographiques internationaux (DSM-5 et CIM-11) :

1. Dysrégulation affective et instabilité émotionnelle

Cette dimension capture l’hyper-réactivité émotionnelle caractérisée par des changements d’humeur imprévisibles, une labilité intense et une difficulté sévère à réguler les affects négatifs (ex. : Item 1 « It was hard for me to control my feelings », Item 19 « I was overcome by rapid mood changes »). Les patients éprouvent des montées d’affects brutales sans disposer des capacités de retour au calme adaptatives.

2. Tension interne intolérable et angoisse diffuse

Un état physiologique et psychologique d’activation aversive extrême, fréquemment décrit par les patients comme une sensation d’implosion ou d’électricité interne incontrôlable (Item 2 « I felt a tremendous inner tension », Item 20 « I felt terrified »). Cette tension constitue souvent le déclencheur proximal des comportements à risque.

3. Altérations de l’image de soi et haine de soi

Le sentiment profond d’indignité, de honte structurelle et de culpabilité envahissante. Les items explorent la dévaluation de ses propres capacités, la haine corporelle et morale dirigée contre soi-même ainsi que la conviction intime d’être intrinsèquement mauvais ou défectueux (Item 3 « I hated myself », Item 5 « I felt like a loser », Item 13 « I suffered from shame », Item 14 « I felt worthless », Item 23 « I felt like I was completely bad »).

4. Tendances autodestructrices et risque suicidaire

L’incapacité à freiner les pulsions agressives auto-dirigées et l’émergence d’impulsions de mutilation corporelle ou de scénarios d’interruption définitive de la vie (Item 10 « I had thoughts of hurting myself », Item 12 « I had no control over my impulses », Item 17 « I thought about ending my life »).

5. Dissociation, engourdissement émotionnel et symptômes psychotiques transitoires

Sous l’effet du stress aigu, les patients présentent des phénomènes de dépersonnalisation, de déréalisation, d’anesthésie affective ou d’expériences hallucinatoires et pseudo-hallucinatoires liées aux traumatismes passés (Item 4 « I was plagued by voices or sounds in my head », Item 7 « I felt like I was absent or outside of reality », Item 18 « I felt totally numb »).

6. Sentiment de solitude existentielle et angoisse d’abandon

L’intolérance viscérale à la solitude couplée à la crainte permanente et anticipatoire d’être rejeté, banni ou abandonné par les figures d’attachement signifiantes (Item 6 « I felt lonely », Item 21 « I couldn’t bear being alone », Item 22 « I thought that people close to me would abandon me »).

6. Cadre théorique

L’élaboration de la BSL-23 s’enracine principalement dans la théorie biosociale du trouble de la personnalité borderline formalisée par Marsha M. Linehan (1993). Selon ce modèle transactionnel, le trouble émerge de l’interaction réciproque continue entre :

• Une vulnérabilité biologique innée du système de régulation des émotions, caractérisée par une sensibilité élevée aux stimuli émotionnels, une réactivité d’une intensité extrême et un retour très lent à la ligne de base émotionnelle ;
• Un environnement invalidant, dans lequel les expériences privées et l’expression des émotions de l’enfant sont systématiquement punies, banalisées, rejetées ou attribuées à des caractéristiques socialement inacceptables.

Cette dynamique entraîne un déficit chronique dans l’apprentissage de l’étiquetage des émotions, de la tolérance à la détresse et de l’auto-apaisement. En conséquence, les comportements autodestructeurs, les crises de colère et la dissociation sont conceptualisés non pas comme des traits immutables, mais comme des tentatives désespérées et inadaptées de réguler des états émotionnels vécus comme intolérables.

Parallèlement, l’instrument intègre les apports de la théorie des schémas développée par Jeffrey Young. La BSL-23 reflète fidèlement l’activation des modes de schémas typiques de l’état borderline, notamment l’Enfant Vulnérable / Abandonné, l’Enfant Enragé, le Parent Punitif internalisé (se traduisant par la haine de soi et le dégoût) et le Protecteur Détaché (se manifestant par la dissociation et l’engourdissement affectif).

Enfin, le modèle de mentalisation de Peter Fonagy et Anthony Bateman éclaire la présence d’items cognitifs confus et dissociatifs : lors de poussées d’activation émotionnelle intense, les capacités réflexives de mentalisation s’effondrent temporairement, laissant place à des modes de pensée pré-mentalisants (équivalence psychique, mode téléologique) où les pensées intérieures sont perçues avec la force contraignante et terrifiante d’une réalité physique immédiate.

7. Validité

Validité de construit et convergente

Dans l’étude princeps de Bohus et al. (2009), la validité convergente de la BSL-23 a été rigoureusement démontrée par des corrélations extrêmement élevées et statistiquement significatives avec la version intégrale de l’échelle (BSL-95, $r = 0,96$). Elle présente également de fortes corrélations positives avec :

• Le score global de sévérité du Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R / GSI, $r = 0,86$) ;
• L’inventaire de dépression de Beck (Beck Depression Inventory-II, BDI-II, $r = 0,82$) ;
• L’échelle d’anxiété de l’état et du trait (STAI-Trait, $r = 0,78$).

Validité discriminante et différentielle

La BSL-23 discrimine de manière très nette les individus présentant un diagnostic de trouble de la personnalité borderline par rapport à des témoins sains, mais également par rapport à d’autres populations cliniques psychiatriques (notamment la dépression unipolaire majeure, les troubles anxieux, la schizophrénie et les troubles du comportement alimentaire). La taille d’effet de la différence entre les patients TPB et les patients non-TPB dépasse systématiquement $d = 1,15$ ($p < 0,001$). L’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) pour la détection du diagnostic de TPB selon les critères DSM est régulièrement évaluée entre $0,89$ et $0,94$, attestant d’une précision diagnostique remarquable.

Sensibilité au changement clinique

L’une des propriétés majeures de la BSL-23 est sa grande réactivité aux modifications thérapeutiques. Les études longitudinales mesurant l’effet d’une intervention TCD de 12 semaines en milieu hospitalier mettent en évidence une taille d’effet standardisée intra-sujet élevée (d de Cohen allant de $0,80$ à $1,20$). De plus, les scores de la BSL-23 varient de façon concordante avec la réduction objective des actes auto-agressifs et des hospitalisations d’urgence.

8. Fidélité

La fidélité de la BSL-23 a été examinée sous l’angle de la consistance interne et de la stabilité temporelle à court et moyen terme :

• Consistance interne : Dans l’échantillon clinique original de Bohus et al. (2009) comprenant 379 personnes, le coefficient alpha de Cronbach s’est élevé à $\alpha = 0,97$. Les adaptations transculturelles (notamment en français, espagnol, turc, portugais, chinois et persan) rapportent systématiquement des valeurs d’alpha comprises entre $0,93$ et $0,97$, indiquant une homogénéité remarquable des items. Le coefficient Oméga de McDonald ($\omega$) dépasse également $0,95$.
• Fidélité test-retest : Chez des patients cliniquement stables réévalués à une semaine d’intervalle, le coefficient de corrélation intra-classe (CCI) et la corrélation de Pearson atteignent $r = 0,82$ à $0,88$. Dans une cohorte non clinique sur un intervalle de deux semaines, le test-retest s’élève à $r = 0,84$.
• Erreur standard de mesure (SEM) et Indice de Changement Fiable (RCI) : L’erreur standard de mesure est remarquablement faible ($ ext{SEM} pprox 0,16$ sur l’échelle moyenne de 0 à 4). En se basant sur la formule de Jacobson et Truax, un changement absolu du score moyen supérieur à $0,45$ point sur la BSL-23 peut être considéré avec une certitude statistique de 95 % comme un changement cliniquement et véritablement significatif (RCI), non attribuable à l’imprécision de la mesure.

9. Analyse factorielle

La structure dimensionnelle de la BSL-23 a fait l’objet d’investigations approfondies au moyen d’analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) :

Analyse factorielle exploratoire (AFE)

Lors de la dérivation de l’échelle à partir de la BSL-95, l’AFE réalisée sur la matrice de corrélation polychorique a révélé un ratio valeur propre du premier facteur sur le second supérieur à $7,5$, mettant en évidence la prépondérance d’un facteur général dominant de sévérité symptomatique borderline qui explique plus de 55 % de la variance totale des scores. L’ensemble des 23 items présente des saturations factorielles (factor loadings) très substantielles sur ce facteur principal, oscillant entre $0,62$ et $0,84$.

Analyse factorielle confirmatoire (AFC) et modèles bifactoriels

Bien que certains chercheurs aient exploré des structures multidimensionnelles hiérarchiques (isolant des facettes comme la dysrégulation émotionnelle, l’autodestruction, la dysphorie et les symptômes cognitivo-dissociatifs), les modélisations AFC récentes confirment la supériorité d’un modèle bifactoriel (Bifactor Model) ou d’un modèle unidimensionnel strict avec corrélations résiduelles légères :

• Indice de Comparaison de Bentler (CFI) : $ge 0,94$
• Indice de Tucker-Lewis (TLI) : $ge 0,93$
• Racine carrée de l’erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) : $le 0,058$ ($90% \text{ IC } [0,049 ; 0,067]$)
• Résidu quadratique moyen standardisé (SRMR) : $le 0,042$

Ces données confirment formellement la légitimité psychométrique de sommer les 23 items ou d’en calculer la moyenne arithmétique pour dériver un score d’intensité globale unique.

10. Instrument de mesure

• Nom du test : Borderline Symptom List – 23 (BSL-23)
• Forme abrégée : BSL-23
• Type d’évaluation : Auto-questionnaire psychométrique (auto-évaluation standardisée)
• Nombre total d’items : 23 items obligatoires
• Période de référence temporelle : Les 7 derniers jours (semaine écoulée)
• Échelle de réponse : Échelle de Likert en 5 points :
  0 = not at all (pas du tout)
  1 = a little (un peu)
  2 = rather (plutôt)
  3 = much (beaucoup)
  4 = very much (énormément)
• Règles de cotation :
  • Tous les items reçoivent une valeur numérique brute comprise entre 0 et 4.
  • Il n’y a aucun item inversé (tous les items sont orientés dans le sens de la pathologie).
  • Calcul du score moyen (Standard Score) : Somme des points divisée par le nombre d’items répondus (score de 0,00 à 4,00). Cette méthode permet de gérer de façon robuste jusqu’à 2 items manquants (au-delà de 2 items manquants, le protocole est invalidé).
  • Calcul du score de somme (Sum Score) : Somme brute de tous les items, variant de 0 à 92 points.
• Interprétation des scores moyens :
  • 0,00 à 0,30 : Aucune symptomatologie ou niveau non clinique (population générale)
  • 0,31 à 1,00 : Sévérité symptomatique légère
  • 1,01 à 2,00 : Sévérité symptomatique modérée
  • 2,01 à 3,00 : Sévérité symptomatique sévère
  • 3,01 à 4,00 : Sévérité symptomatique très sévère à critique

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de publication initiale : 2009 (version courte BSL-23) ; 2007 (version intégrale BSL-95).
• Droits d’auteur et propriété intellectuelle : Détenus par Martin Bohus, Rolf-Dieter Stieglitz et les co-auteurs.
• Conditions d’utilisation et accès : L’utilisation de la BSL-23 est libre de droits et gratuite (Open Access) pour l’ensemble des activités de recherche académique, d’enseignement universitaire et de pratique clinique non commerciale.
• Utilisations commerciales : Toute inclusion de l’échelle au sein de logiciels commerciaux propriétaires payants ou d’essais cliniques sponsorisés par l’industrie pharmaceutique nécessite une autorisation écrite préalable auprès des auteurs correspondants.

12. Références

• Bohus, M., Kleindienst, N., Limberger, M. F., Stieglitz, R. D., Domsalla, M., Chapman, A. L., Steil, R., Philipsen, A., & Wolf, M. (2007). The Borderline Symptom List: Psychometric properties and test of sensitivity to change. Psychiatric Services, 58(8), 1104–1109. https://doi.org/10.1176/ps.2007.58.8.1104
• Bohus, M., Limberger, M. F., Frank, U., Chapman, A. L., Kühler, T., & Stieglitz, R. D. (2009). Psychometric properties of the Borderline Symptom List (BSL-23). Psychopathology, 42(6), 406–412. https://doi.org/10.1159/000236908
• Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press. https://www.guilford.com/books/Cognitive-Behavioral-Treatment-of-Borderline-Personality-Disorder/Marsha-Linehan/9780898621839
• Nicastro, R., Prada, P., Kung, A. L., Zimmermann, J., Rüfenacht, E., Pham, E., & Perroud, N. (2016). Psychometric properties of the French version of the Borderline Symptom List, short form (BSL-23). Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 3, Article 4. https://doi.org/10.1186/s40479-016-0038-0
• Soler, J., Vega, D., Feliu-Soler, A., Trujols, J., Soto, À., Elices, M., Soriano, J., Álvarez, E., Pérez, V., & Pascual, J. C. (2013). Validation of the Spanish version of the Borderline Symptom List, short form (BSL-23). BMC Psychiatry, 13, Article 139. https://doi.org/10.1186/1471-244X-13-139

13. Questions et items du questionnaire