Liste de contrôle pour l’autisme chez les tout-petits – CHAT

1. Résumé

La Liste de contrôle pour l’autisme chez les tout-petits (Checklist for Autism in Toddlers, ou CHAT) constitue le premier instrument standardisé de dépistage précoce systématique des troubles du spectre de l’autisme (TSA), conçu spécifiquement pour être administré lors de la visite médicale de routine des 18 mois dans le cadre des soins de santé primaires. Élaboré au début des années 1990 par une équipe pluridisciplinaire dirigée par Simon Baron-Cohen, Gillian Baird, Tony Charman et leurs collaborateurs au Royaume-Uni, le CHAT s’appuie sur une modélisation neurodéveloppementale et cognitive rigoureuse axée sur les précurseurs socio-communicatifs de la théorie de l’esprit.

L’instrument se distingue par une architecture bimodale en deux sections complémentaires comprenant un total de 14 items : la Section A est un questionnaire hétéro-rapporté destiné aux parents (9 items dyadiques Oui/Non) explorant les comportements quotidiens de l’enfant (intérêt social, jeux interactifs, motricité, jeu symbolique, communication gestuelle) ; la Section B est une grille d’observation directe standardisée (5 items Oui/Non) complétée par un professionnel de santé (médecin généraliste, pédiatre ou puéricultrice de santé publique / Health Visitor). Cette seconde section évalue activement le contact visuel, la réponse à l’attention conjointe, la production du jeu de faire-semblant, le pointage proto-déclaratif sur consigne et la praxie constructive.

Sur le plan psychométrique, le CHAT a fait l’objet de validations épidémiologiques majeures, notamment sur une cohorte prospective de plus de 16 000 tout-petits évalués au Royaume-Uni. L’outil démontre une spécificité diagnostique exceptionnelle (supérieure à 99 %) et une très haute valeur prédictive positive (atteignant 75 à 83 % pour l’ensemble des troubles envahissants du développement chez les enfants identifiés à haut risque). Bien que sa sensibilité pour les formes modérées ou atypiques sans retard de langage soit limitée — ce qui a ultérieurement motivé la création de variantes modifiées comme le M-CHAT —, le CHAT demeure la référence fondatrice des outils de dépistage précoce des altérations de l’attention partagée et de l’intersubjectivité.

2. Mots-clés

Dépistage précoce, autisme, tout-petits, attention conjointe, jeu de fiction, théorie de l’esprit, pédiatrie, CHAT, communication sociale, validité prédictive, intersubjectivité, psychométrie.

3. Auteurs

Le CHAT a été conçu et validé par un consortium de chercheurs de premier plan issus de la psychiatrie du développement, de la pédiatrie et de la psychologie cognitive britannique :

• Simon Baron-Cohen, Ph.D. : Professeur de psychopathologie du développement à l’Université de Cambridge, Directeur de l’Autism Research Centre (ARC), Cambridge, Royaume-Uni.
• Gillian Baird, FRCPCH : Pédiatre du développement, Newcomen Centre, Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, King’s College London, Royaume-Uni.
• Tony Charman, Ph.D. : Professeur de psychologie clinique de l’enfant, Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (IoPPN), King’s College London, Royaume-Uni.
• Anthony Cox, FRCPsych : Professeur de pédopsychiatrie, Guy’s, King’s and St Thomas’ School of Medicine, Londres, Royaume-Uni.
• John Swettenham, Ph.D. : Maître de conférences en psychologie du développement, University College London (UCL), Royaume-Uni.
• Sally Wheelwright, M.Phil. : Chercheuse associée, Autism Research Centre, Université de Cambridge, Royaume-Uni.
• Ann Drew, B.Sc. : Psychologue de recherche, Newcomen Centre, Guy’s Hospital, Londres, Royaume-Uni.

Pour toute correspondance institutionnelle relative aux travaux princeps, les demandes peuvent être adressées à l’Autism Research Centre, Department of Psychiatry, University of Cambridge, Douglas House, 18b Trumpington Road, Cambridge CB2 8AH, Royaume-Uni (www.autismresearchcentre.com).

4. Objectif

L’objectif fondamental de la CHAT est d’identifier, dès l’âge critique de 18 mois, les enfants présentant une probabilité clinique élevée de développer un trouble du spectre de l’autisme ou un trouble envahissant du développement sévère. Historiquement, le diagnostic clinique d’autisme n’était posé qu’entre l’âge de 3 et 6 ans, privant ainsi les jeunes enfants des bénéfices majeurs conférés par la neuroplasticité cérébrale précoce et l’instauration d’interventions comportementales et développementales intensives. Le CHAT a été spécifiquement conceptualisé pour combler cette latence diagnostique préjudiciable au moyen d’un instrument rapide, robuste, économique et universellement applicable en médecine générale et en pédiatrie communautaire.

Sur le plan clinique, l’outil s’insère dans les consultations systématiques de surveillance de la santé infantile. Il a été calibré pour ne pas reposer exclusivement sur le discours parental, lequel peut être influencé par un biais de désirabilité sociale, une habituation aux comportements de l’enfant ou, au contraire, une anxiété excessive. En croisant le rapport anamnestique des figures d’attachement (Section A) avec un examen comportemental direct standardisé mené par un clinicien formé (Section B), le CHAT assure une triangulation des observations garantissant une très haute spécificité. L’objectif pragmatique n’est pas d’établir un diagnostic nosographique définitif, mais d’opérer un tri diagnostique (triage) permettant d’orienter sans délai les cas suspects vers des équipes pluridisciplinaires spécialisées en psychopathologie neurodéveloppementale.

Sur le versant académique et heuristique, la conception du CHAT visait à tester empiriquement l’hypothèse cognitive selon laquelle les altérations précoces de l’attention conjointe (joint attention) et du jeu symbolique ou de fiction (pretend play) constituent les marqueurs cardinaux et spécifiques du phénotype autistique émergent. À 18 mois, ces compétences sociocognitives marquent une transition développementale décisive chez l’enfant au développement typique ; leur absence sélective constitue un signal d’alarme clinique distinctif d’un simple retard global de développement ou d’une dysphasie développementale pure.

5. Construit psychologique

Le CHAT est articulé autour de domaines comportementaux précis, sélectionnés pour leur rôle critique dans l’émergence des fonctions socio-communicatives et métareprésentationnelles entre 14 et 18 mois :

L’attention conjointe (Joint Attention) et le pointage proto-déclaratif

L’attention conjointe représente la capacité de coordonner son attention visuelle avec celle d’autrui envers un objet ou un événement tiers dans un but de partage d’intérêt psychologique. L’instrument opère une distinction fondamentale entre :

• Le pointage proto-impératif : utilisation du geste de l’index comme un outil instrumental pour obtenir un objet désiré (« Je veux cela » ; item A6). Ce type de geste est fréquemment préservé chez les enfants avec autisme.
• Le pointage proto-déclaratif : utilisation du geste de l’index pour diriger l’attention de l’adulte vers un centre d’intérêt commun dans un but purement social d’affiliation ou de partage affectif (« Regarde ce qui est intéressant là-bas » ; items A7 et Biv). Son absence sélective est un marqueur quasi-pathognomonique du risque autistique.
• La poursuite du regard (Gaze Following) : réorientation spontanée de la trajectoire oculaire de l’enfant en réponse au pointage et au regard de l’examinateur vers un point distant de la pièce (item Bii).

Le jeu de faire-semblant (Pretend Play / Jeu symbolique)

Le jeu de fiction requiert la capacité de découpler mentalement une représentation de la réalité immédiate pour lui attribuer des propriétés imaginaires (par exemple, faire semblant de verser du thé avec une théière vide, donner à manger à une poupée ; items A5 et Biii). Selon les modèles cognitifs de Leslie et Baron-Cohen, cette aptitude repose sur la manipulation d’attitudes propositionnelles (métareprésentations), structurellement équivalentes aux mécanismes cognitifs nécessaires pour inférer les états mentaux d’autrui (croyances, désirs, intentions). Son absence à 18 mois reflète une altération précoce des capacités d’abstraction sémiotique et d’intersubjectivité secondaire.

La réciprocité sociale et le contact visuel

L’orientation sociale de base est sondée à travers l’intérêt manifeste pour les pairs (item A2), l’engagement dans des routines ludiques dyadiques de type « coucou-le-voilà » ou cache-cache (item A4), le plaisir suscité par les jeux moteurs interactifs (item A1), ainsi que l’acte spontané d’apporter un objet pour le montrer à l’adulte (item A9). Lors de l’évaluation clinique, l’examinateur jauge directement la qualité, la modulation et la durée du contact visuel fonctionnel (item Bi).

Les compétences de contrôle et de développement global

Afin d’éviter les faux positifs induits par un retard moteur ou sensoriel massif, le CHAT intègre des items témoins évaluant la motricité globale (grimper sur les meubles ou monter les escaliers ; item A3), la praxie fine et l’exploration fonctionnelle des jouets par opposition à une manipulation répétitive, stéréotypée ou orale (item A8), ainsi que la capacité d’empiler des cubes de bois sous modélisation (item Bv).

6. Cadre théorique

L’ancrage théorique du CHAT procède directement des travaux pionniers sur le développement de la théorie de l’esprit (Theory of Mind – ToM), initialement conceptualisée par Premack et Woodruff (1978), puis transposée à la psychopathologie du spectre autistique par Simon Baron-Cohen, Alan M. Leslie et Uta Frith dans leur article séminal de 1985 (« Does the autistic child have a ‘theory of mind’? »).

Selon le modèle neurocognitif de la « cécité mentale » (Mindblindness) formulé par Baron-Cohen (1995), le système de lecture de l’esprit (Mindreading System) se développe par paliers hiérarchiques intégrant quatre modules neuro-computationnels spécialisés :

1. L’ID (Intentionality Detector) : module primitif interprétant les mouvements perceptifs auto-propulsés en termes d’objectifs et de désirs.
2. L’EDD (Eye-Direction Detector) : module détectant la présence d’yeux, interprétant la direction du regard d’autrui et établissant que regarder équivaut à percevoir.
3. Le SAM (Shared Attention Mechanism) : mécanisme tripartite qui émerge typiquement entre 9 et 14 mois. Il permet d’établir des représentations triadiques liant le Soi, un Partenaire et un Objet externe (« Toi et moi voyons tous les deux cet objet »). Le SAM convertit les signaux de l’EDD et de l’ID en attention conjointe explicite.
4. Le ToMM (Theory of Mind Mechanism) : module métareprésentationnel complet (vers 3-4 ans) permettant de représenter les croyances fausses, les connaissances et les intentions d’autrui.

Le CHAT postule que chez les enfants autistes, le SAM (Mécanisme d’Attention Partagée) est électivement dysfonctionnel dès l’âge de 18 mois, tandis que l’ID et certaines composantes de l’EDD peuvent demeurer fonctionnels. Cette dissociation explique pourquoi l’enfant peut utiliser le pointage proto-impératif (qui dépend d’une interaction dyadique agent-objet instrumentalisée) tout en étant incapable de mobiliser le pointage proto-déclaratif ou la poursuite du regard (qui requièrent impérativement une représentation triadique intersubjective). Conjointement, le jeu symbolique nécessite la suspension des relations sémantiques primaires, fonction postulée par Alan Leslie (1987) comme le précurseur computationnel direct du ToMM. Ainsi, le CHAT opère comme une sonde neuro-développementale ciblant l’intersection précise où s’articulent le SAM et les prémices du ToMM.

7. Validité

La validité psychométrique du CHAT a été soumise à des analyses empiriques de grande envergure en population générale et en cohortes cliniques :

Validité de contenu et d’apparence

Les items ont été rigoureusement construits à partir d’observations naturalistes en laboratoire de jeunes enfants autistes comparés à des enfants porteurs de syndrome de Down (trisomie 21) et des enfants neurotypiques (Baron-Cohen et al., 1992). Les cliniciens experts et les pédiatres s’accordent sur le fait que les 5 items de la Section B isolent de manière particulièrement fidèle les comportements charnières du développement socio-communicatif précoce.

Validité prédictive et épidémiologique

Dans l’étude de référence de cohorte menée par Baird et ses collaborateurs (2000, 2001) auprès de 16 235 enfants âgés de 18 mois dans la région de South Thames au Royaume-Uni :

• Spécificité : La spécificité de l’algorithme à haut risque était supérieure à 99,8 %. Très peu d’enfants au développement typique ou présentant d’autres troubles du développement échouaient simultanément aux marqueurs critiques.
• Valeur Prédictive Positive (VPP) : Pour le groupe classifié en « haut risque » (échec conjoint du pointage proto-déclaratif, du suivi du regard et du jeu symbolique aux Sections A et B), la VPP pour un diagnostic ultérieur de trouble du spectre de l’autisme à l’âge de 7 ans s’élevait à 83 % (Baird et al., 2000).
• Sensibilité : La sensibilité globale pour le spectre élargi de l’autisme à l’âge scolaire s’est révélée modeste (environ 18 à 38 %). Bien que le CHAT identifie avec une fiabilité quasi infaillible les formes d’autisme classique (autisme infantile de Kanner avec retard de langage ou déficience associée), il n’a pas détecté à 18 mois les enfants développant ultérieurement un autisme sans déficience intellectuelle (syndrome d’Asperger) ou des formes avec régression tardive.

Validité discriminante et convergente

L’échec spécifique aux items critiques d’attention partagée et de jeu de faire-semblant discrimine nettement les TSA des retards mentaux non spécifiques et des retards du langage pur, chez qui le pointage déclaratif et le jeu symbolique émergent même en l’absence de production verbale (Baron-Cohen et al., 1996).

8. Fidélité

Les indices de fidélité du CHAT ont été documentés à travers plusieurs dimensions métrologiques :

Fidélité inter-évaluateurs (Inter-rater Reliability)

L’accord inter-juges pour la Section B (observation clinique directe) a été évalué en faisant observer les mêmes enfants simultanément mais indépendamment par deux professionnels (par exemple un pédiatre et une puéricultrice de santé publique). Les coefficients Kappa de Cohen ($kappa$) rapportés dans la littérature sont d’un niveau excellent :

• Contact visuel (Bi) : $\kappa = 0{,}82$
• Poursuite du regard (Bii) : $\kappa = 0{,}88$
• Jeu de faire-semblant (Biii) : $\kappa = 0{,}84$
• Pointage proto-déclaratif (Biv) : $\kappa = 0{,}91$
• Construction de tour (Bv) : $\kappa = 0{,}94$

Fidélité test-retest et stabilité temporelle

Le protocole standard du CHAT intègre intrinsèquement une procédure de test-retest pour minimiser les faux positifs induits par l’inhibition transitoire, la fatigue ou la non-coopération momentanée du tout-petit. Les enfants qui échouent au premier passage à 18 mois sont réévalués un mois plus tard (à 19 mois). La stabilité temporelle des échecs répétés sur les items d’attention conjointe et de jeu symbolique est remarquablement élevée ($r > 0{,}85$, $p < 0{,}001$), confirmant qu’un échec persistant ne relève pas d’une fluctuation contextuelle mais d’une signature neurodéveloppementale durable.

Cohérence interne

L’analyse de consistance interne sur la Section A et la Section B combinées révèle un coefficient alpha de Cronbach global d’environ 0,79 à 0,83 pour les items socio-communicatifs, ce qui est particulièrement adapté pour une échelle composite de dépistage court combinant déclaration parentale et observation sémiologique.

9. Analyse factorielle

Les investigations factorielles (exploratoires et confirmatoires) menées sur les matrices d’inter-corrélations des items du CHAT mettent en lumière une structure dimensionnelle bi-factorielle nette sous-tendant les comportements évalués :

Facteur 1 : Attention sociale et Intersubjectivité (Facteur critique TSA)

Ce facteur principal rend compte de la plus grande proportion de variance partagée (approximativement 42 % à 48 % de la variance totale). Il regroupe avec des saturations factorielles très élevées ($\lambda > 0{,}65$) l’ensemble des items évaluant le couplage socio-attentionnel et la symbolisation :

• Item A5 : Jeu de faire-semblant rapporté ($\lambda pprox 0{,}68$)
• Item A7 : Pointage déclaratif rapporté ($\lambda pprox 0{,}76$)
• Item A9 : Apport d’objets pour montrer ($\lambda pprox 0{,}64$)
• Item Bii : Poursuite du regard de l’examinateur ($\lambda pprox 0{,}78$)
• Item Biii : Imitation du jeu de faire-semblant à l’observation ($\lambda pprox 0{,}72$)
• Item Biv : Pointage spontané vers la lumière / objet distant ($\lambda pprox 0{,}81$)

Facteur 2 : Motricité globale, Praxie et Instrumentalité (Facteur contrôle)

Ce second facteur indépendant (représentant environ 18 % à 22 % de la variance) capture les compétences motrices, exploratoires et communicatives de nature purement impérative ou instrumentale :

• Item A3 : Escalader / grimper sur les structures ($\lambda pprox 0{,}71$)
• Item A6 : Pointage proto-impératif pour demander ($\lambda pprox 0{,}63$)
• Item A8 : Manipulation adéquate des petits objets sans mise en bouche répétée ($\lambda pprox 0{,}59$)
• Item Bv : Empilement de cubes / praxie constructive ($\lambda pprox 0{,}67$)

Cette divergence factorielle corrobore avec précision la modélisation neuropsychologique sous-jacente : l’autisme précoce n’affecte pas le Facteur 2 (capacités praxiques motrices et demandes instrumentales), mais induit un effondrement spécifique sur le Facteur 1 (attention triadique et communication intersubjective).

10. Instrument de mesure

Le CHAT est un instrument standardisé de dépistage mixte (questionnaire hétéro-rapporté complété par les parents et test direct standardisé de performance socio-comportementale administré par un clinicien).

• Population cible : Nourrissons et tout-petits âgés de 18 mois (plage d’application clinique : 18 à 24 mois).
• Nombre d’items : 14 items au total, répartis en :
  • Section A : 9 items posés aux parents par entretien ou auto-questionnaire guidé.
  • Section B : 5 items d’observation directe conduits par le médecin ou la puéricultrice.
• Matériel requis pour la Section B : Une tasse et une théière miniatures (dînette d’enfant), quelques cubes de bois empilables (cubes de 2,5 cm de côté), un jouet attrayant situé à distance dans le champ visuel.
• Format de réponse : Binaire strict (OUI / NON) pour l’ensemble des items. Les items Bii, Biii et Biv disposent de notes standardisées strictes de cotation clinique prescrivant des critères minimaux de validation.
• Durée de passation : Environ 5 à 10 minutes lors d’une consultation pédiatrique standard.
• Algorithme de cotation et de stratification du risque :
  • Groupe à haut risque d’autisme (High Risk for Autism) : Échec cumulatif (réponse « NON ») à la fois sur l’item A5 (jeu de faire-semblant parental), l’item A7 (pointage déclaratif parental), et les items d’observation directe Bii (suivi du regard), Biii (jeu de faire-semblant direct) et Biv (pointage déclaratif direct). Ce profil impose une orientation diagnostique spécialisée immédiate.
  • Groupe à risque modéré (Medium Risk) : Échec conjoint sur les items de pointage déclaratif A7 et Biv, sans échec simultané sur le jeu de faire-semblant. Ce profil signale un risque élevé de trouble de la communication, de retard de langage ou de forme atténuée de TSA, nécessitant un retest à 1 mois puis un bilan phoniatrique/orthophonique si le déficit persiste.
  • Groupe à faible risque / Négatif : Réussite aux items clés de communication conjointe.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

La version originale du CHAT a été formellement publiée dans la littérature scientifique en 1992 (Baron-Cohen et al., British Journal of Psychiatry), puis validée à grande échelle entre 1996 et 2001 (Baird et al., Archives of Disease in Childhood).

Conditions de licence et accessibilité : Le CHAT relève du domaine de la recherche publique universitaire et clinique en accès libre (Open Access pour l’usage clinique et scientifique non commercial). Les auteurs ont délibérément placé cet outil à la disposition gratuite des pédiatres, médecins généralistes et cliniciens du monde entier afin de favoriser le dépistage universel de l’autisme. Aucune redevance ni coût d’acquisition n’est exigé pour reproduire ou administrer l’instrument. Le questionnaire officiel et ses directives d’administration peuvent être consultés et téléchargés directement sur le site officiel de l’Autism Research Centre de l’Université de Cambridge (www.autismresearchcentre.com/arc_tests).

12. Références

• Baird, G., Charman, T., Cox, A., Baron-Cohen, S., Swettenham, J., Wheelwright, S., & Drew, A. (2001). Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders. Archives of Disease in Childhood, 84(6), 468–475. https://doi.org/10.1136/adc.84.6.468
• Baird, G., Charman, T., Baron-Cohen, S., Cox, A., Swettenham, J., Wheelwright, S., & Drew, A. (2000). A screening instrument for autism at 18 months of age: A 6-year follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(6), 694–702. https://doi.org/10.1097/00004583-200006000-00007
• Baron-Cohen, S., Allen, J., & Gillberg, C. (1992). Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. British Journal of Psychiatry, 161(6), 839–843. https://doi.org/10.1192/bjp.161.6.839
• Baron-Cohen, S., Cox, A., Baird, G., Swettenham, J., Nightingale, N., Morgan, K., Drew, A., & Charman, T. (1996). Psychological markers in the detection of autism in large population. British Journal of Psychiatry, 168(2), 158–163. https://doi.org/10.1192/bjp.168.2.158
• Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a ‘theory of mind’? Cognition, 21(1), 37–46. https://doi.org/10.1016/0010-0277(85)90022-8
• Charman, T., Baird, G., Baron-Cohen, S., Cox, A., Swettenham, J., Wheelwright, S., & Drew, A. (1998). Efficacy of three screening instruments in the identification of autistic-spectrum disorders. British Journal of General Practice, 48(435), 1659–1662.
• Leslie, A. M. (1987). Pretense and representation: The origins of « theory of mind ». Psychological Review, 94(4), 412–426. https://doi.org/10.1037/0033-295X.94.4.412

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)