Inventaire des facteurs environnementaux de l’Hôpital Craig

1. Résumé

L’Inventaire des facteurs environnementaux de l’Hôpital Craig (en anglais, Craig Hospital Inventory of Environmental Factors ou CHIEF) est un instrument psychométrique d’auto-évaluation conçu pour quantifier la fréquence et l’ampleur des barrières environnementales perçues par les individus en situation de handicap physique, sensoriel ou cognitif, ainsi que par les personnes issues de populations cliniques variées ou de la population générale. Élaboré initialement par Gale G. Whiteneck et ses collaborateurs au Craig Hospital (Centennial, Colorado), le CHIEF répond au besoin opérationnel d’évaluer les déterminants écologiques de la participation sociale tels que conceptualisés par la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la santé.

Le questionnaire comporte 25 items répartis au sein de cinq sous-échelles factoriellement validées : les Politiques publiques et institutionnelles (Policies), l’Environnement physique et architectural (Physical and Structural), le Milieu du travail et des études (Work and School), les Attitudes et le soutien social (Attitudes and Support), et les Services et l’assistance personnalisée (Services and Assistance). Chaque item utilise un système de cotation novateur en deux étapes évaluant d’abord la fréquence d’occurrence de la barrière sur une échelle ordinale à 5 niveaux (de « Jamais » à « Quotidiennement »), puis, lorsque l’obstacle est présent, son intensité relative sur une échelle dichotomique (« Petit problème » ou « Grand problème »). Le score de chaque item est le produit arithmétique de la fréquence (0 à 4) par la sévérité (1 à 2), générant une note élémentaire échelonnée de 0 à 8, où un score élevé reflète un impact environnemental défavorable majeur.

Sur le plan métrologique, l’inventaire démontre des qualités remarquables : une cohérence interne élevée (coefficients alpha de Cronbach oscillant entre 0,77 et 0,93 pour l’échelle globale selon les populations), une excellente fidélité test-retest (coefficients de corrélation intraclasse entre 0,62 et 0,93), ainsi qu’une validité de construit solide confirmée par des analyses factorielles exploratoires et confirmatoires. L’instrument permet d’objectiver précisément les freins contextuels à l’autonomie et constitue un outil de choix en recherche épidémiologique, en réadaptation physique et en évaluation des politiques d’accessibilité universelle.

2. Mots-clés

CHIEF, Craig Hospital, facteurs environnementaux, accessibilité, handicap, participation sociale, CIF, réadaptation, barrières architecturales, politiques publiques, psychométrie.

3. Auteurs

L’inventaire a été conçu et validé par une équipe de chercheurs de référence en médecine physique et de réadaptation rattachés au Craig Hospital et à des institutions universitaires collaboratrices :

• Gale G. Whiteneck, Ph.D. — Directeur de la recherche émérite au Craig Hospital (Englewood, Colorado, États-Unis). Spécialiste reconnu de l’épidémiologie des lésions médullaires et des traumatismes crânio-cérébraux.
• Marcel P. Dijkers, Ph.D., FACRM — Professeur de recherche en médecine physique et réadaptation, Icahn School of Medicine at Mount Sinai (New York, NY, États-Unis).
• Cynthia A. Brooks, Ph.D. — Chercheuse principale au Research Department, Craig Hospital (Englewood, Colorado, États-Unis).
• Daniel P. Lammertse, M.D. — Directeur médical émérite, Craig Hospital ; professeur clinicien en médecine physique et de réadaptation, University of Colorado School of Medicine (Aurora, Colorado, États-Unis).
• Équipe d’adaptation néerlandaise : Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht (Centre d’excellence en médecine de réadaptation d’Utrecht, UMC Utrecht et De Hoogstraat Revalidatie, Pays-Bas).

4. Objectif

L’objectif fondamental du CHIEF est de fournir une mesure standardisée, quantitative et exhaustive des obstacles écologiques et systémiques qui entravent la réalisation des activités quotidiennes et la pleine intégration communautaire des personnes présentant des déficiences fonctionnelles. Historiquement, l’évaluation clinique en rééducation s’est presque exclusivement focalisée sur les déficits biomédicaux intrinsèques (perte de force motrice, spasticité, déficits sensoriels, troubles neurocognitifs), considérant le handicap comme une caractéristique inhérente à l’individu. L’avènement du modèle social du handicap et du paradigme biopsychosocial de la CIF a radicalement transformé cette vision en posant que la restriction de participation découle d’une interaction dynamique et négative entre un état de santé donné et un environnement non adaptatif.

Le CHIEF a été développé spécifiquement pour opérationnaliser la composante des « Facteurs Environnementaux » du cadre de l’OMS. Il quantifie l’influence d’un vaste éventail d’éléments contextuels englobant les structures architecturales, le climat, les attitudes stigmatisantes, l’absence de technologies d’assistance, les carences en transports adaptés et les lacunes des législations gouvernementales. En capturant à la fois la temporalité (la fréquence à laquelle une personne bute contre une difficulté) et la gravité perçue (l’ampleur du blocage engendré), l’échelle fournit un indice d’impact écologique objectif.

En pratique clinique et en ergothérapie, l’utilisation du CHIEF permet :

• D’identifier les cibles écologiques prioritaires d’intervention lors de la planification de la sortie d’un centre de réadaptation fonctionnelle vers le domicile communautaire ;
• De distinguer si une diminution de la participation découle d’une aggravation des limitations physiques ou de l’émergence de nouvelles barrières environnementales (rupture d’auxiliaires de vie, inaccessibilité des transports, refus d’aménagements raisonnables) ;
• D’évaluer l’efficacité des préconisations d’aides techniques et des restructurations de l’habitat ;
• De documenter, dans une optique de défense des droits et de plaidoyer social (advocacy), les disparités structurelles subies par les usagers des services de santé et du système médico-social.

Dans la recherche en santé publique, le CHIEF s’impose comme un instrument épidémiologique déterminant pour modéliser les associations causales entre les contraintes de l’environnement physique et social et des critères d’évaluation majeurs tels que la qualité de vie liée à la santé, la reprise d’une activité professionnelle, l’apparition de comorbidités secondaires (dépression, isolement social) et le coût économique global du handicap.

5. Construit psychologique

Le construit psychologique et écologique mesuré par le CHIEF est le concept de barrière environnementale (environmental barrier), défini comme tout facteur externe à l’individu dans son milieu physique, social ou institutionnel qui prévient, limite ou complexifie la réalisation de ses activités ou sa participation à la société. L’instrument aborde ce construit à travers 25 items distribués sur 5 dimensions fondamentales :

1. Politiques publiques et institutionnelles (Items 1 à 4)

Cette dimension évalue l’impact restrictif des réglementations gouvernementales, des règles administratives et des mécanismes de financement public. Elle cible spécifiquement les difficultés rencontrées par l’individu pour obtenir des soins de santé, des services généraux, des technologies d’assistance adaptées (fauteuils roulants, prothèses, synthèses vocales) et des financements pour l’aide humaine à domicile. Elle mesure à quel point la bureaucratie, les critères d’éligibilité rigides et le désengagement de l’État constituent un frein institutionnel direct à l’indépendance de la personne.

2. Environnement physique et structurel (Items 5 à 10)

Cette sous-échelle examine les barrières matérielles et géographiques rencontrées dans l’espace bâti et le milieu naturel. Elle englobe :

• L’agencement interne du domicile privé (portes trop étroites, marches d’accès, salles de bains inadaptées) ;
• La conception architecturale des bâtiments publics et des commerces fréquentés ;
• Les obstacles de la voirie publique (trottoirs dégradés, absence d’abaissés de trottoir, passages piétons dangereux) ;
• Le manque de solutions de transport collectif ou adapté ;
• Les contraintes du milieu naturel (intempéries, neige, topographie accidentée) ;
• Les stresseurs sensoriels ambiants (éclairage éblouissant ou insuffisant, niveaux sonores excessifs, foule, pollution atmosphérique et fumées).

3. Travail et études (Items 11 à 13)

Ce sous-domaine explore les contraintes spécifiques rencontrées dans les contextes éducatifs et professionnels. Il analyse la façon dont les politiques de l’employeur ou de l’établissement scolaire, l’agencement matériel des postes de travail et les attitudes relationnelles des collègues, des superviseurs ou des pairs peuvent entraver la performance scolaire ou professionnelle et la pérennité du maintien dans l’emploi ou la formation.

4. Attitudes et soutien social (Items 14 à 20)

Le volet attitudinal et relationnel mesure les barrières psychosociales et sociétales. Les items sondent :

• L’accès équitable aux opportunités de formation continue et d’emploi valorisant (items 14 et 15) ;
• Les représentations socioculturelles négatives, la stigmatisation, les stéréotypes et les discriminations manifestes émanant de la communauté (items 16 et 17) ;
• Les attitudes dévalorisantes, surprotectrices ou culpabilisantes pouvant émaner du cercle rapproché de la famille et des amis (item 18) ;
• La disponibilité concrète des prestations médicales, thérapeutiques et des services de soins personnalisés nécessaires au maintien de la santé (items 19 et 20).

5. Services et assistance personnalisée (Items 21 à 25)

Cette dimension s’attache à la logistique et aux ressources de soutien instrumental, matériel et communicationnel. Elle évalue le degré de pénurie ou les difficultés d’obtention relatives :

• À la mise à disposition d’aides techniques et d’équipements spécialisés (item 21) ;
• À l’entraide communautaire spontanée et informelle (item 22) ;
• À la présence d’une aide effective apportée par la famille et le réseau d’amis (item 23) ;
• À l’accès aux informations indispensables, claires et adaptées à la déficience (item 24) ;
• À la disponibilité et à l’ergonomie des technologies informatiques et d’Internet (item 25).

6. Cadre théorique

Le développement du CHIEF s’ancre au confluent de deux cadres théoriques majeurs : la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) promulguée par l’OMS en 2001 et le modèle écologique du développement humain développé initialement par Urie Bronfenbrenner, couplé à la théorie de la pression environnementale de Lawton et Nahemow.

L’intégration au sein de la taxonomie de la CIF

Avant la formalisation de la CIF, la Classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages (CIH-1 de Wood, 1980) envisageait les limitations de manière linéaire, reliant le dommage organique à une incapacité fonctionnelle puis à un désavantage social. La CIF a rompu avec ce schéma en introduisant une structure interactive où la participation de l’individu résulte de relations bidirectionnelles entre les fonctions organiques, les activités et deux composantes contextuelles primordiales : les facteurs personnels et les facteurs environnementaux.

Dans la nomenclature de la CIF, les facteurs environnementaux sont divisés en cinq chapitres : (e1) Produits et systèmes techniques, (e2) Environnement naturel et changements environnementaux apportés par l’homme, (e3) Soutiens et relations, (e4) Attitudes, et (e5) Services, systèmes et politiques. Le CHIEF est l’un des premiers instruments psychométriques opérationnels dont la structure d’items correspond trait pour trait à ces cinq composantes environnementales de la CIF, permettant de convertir un cadre taxinomique conceptuel abstrait en une métrique d’évaluation clinique et quantitative standardisée.

L’approche socio-écologique et la théorie de l’adéquation personne-environnement

Sur le plan conceptuel, le CHIEF repose sur la théorie de la congruence personne-environnement formulée par M. Powell Lawton (1982) à travers le modèle de la pression environnementale (Environmental Press Model). Selon cette théorie, le comportement adaptatif et le bien-être subjectif sont fonction de l’équilibre entre la compétence intrinsèque de l’individu (capacités motrices, sensorielles, cognitives) et le niveau d’exigence imposé par son environnement (contraintes spatiales, exigences cognitives, attentes sociétales).

Lorsque la compétence d’un sujet décroît (par exemple à la suite d’un traumatisme médullaire ou d’un accident vasculaire cérébral), l’impact d’une même caractéristique physique ou sociale de l’environnement est amplifié. Un environnement peu accessible se transforme alors en barrière disqualifiante. Le CHIEF adopte la perspective phénoménologique du sujet : il n’évalue pas l’environnement d’une manière géométrique purement passive et externe (largeur métrique d’un couloir, hauteur en centimètres d’une marche), mais mesure la friction vécue par le sujet entre ses intentions d’action et les limites imposées par son milieu de vie.

7. Validité

Les propriétés métrologiques du CHIEF ont fait l’objet de multiples validations empiriques sur d’importantes cohortes cliniques diversifiées (lésions de la moelle épinière, traumatismes crânio-cérébraux, accidents vasculaires cérébraux, sclérose en plaques, amputations et personnes sans handicap moteur).

Validité de contenu et d’apparence

La validité de contenu a été établie par Gale Whiteneck et son groupe de recherche via une démarche Delphi multicentrique associant des panels d’experts multidisciplinaires (médecins de réadaptation, sociologues, ergothérapeutes) et des panels consultatifs d’usagers en situation de handicap lourd. Cette démarche a garanti l’exhaustivité de la couverture des domaines de la CIF et la pertinence clinique de la formulation de chaque énoncé, éliminant les items redondants ou ambigus issus des versions pilotes initiales.

Validité convergente et corrélations fonctionnelles

La validité convergente du CHIEF est solidement documentée par ses corrélations statistiquement significatives avec des mesures étalonnées de l’indépendance fonctionnelle et de la réintégration sociale :

• Participation sociale : Les scores globaux du CHIEF sont corrélés négativement de façon modérée à forte avec l’échelle d’évaluation de la participation du Craig Hospital (Craig Handicap Assessment and Reporting Technique, CHART), notamment avec les sous-scores de mobilité physique (r variant de -0,35 à -0,52, p < 0,001), d’intégration sociale (r = -0,38) et d’occupation (r = -0,41). Plus les barrières environnementales déclarées sont élevées, plus les niveaux de participation communautaire effective sont restreints.
• Qualité de vie et détresse psychologique : Le score du CHIEF corrèle positivement avec l’échelle de dépression du Center for Epidemiologic Studies (CES-D) et négativement avec les composantes physiques et mentales du SF-36 (Short Form Health Survey, r allant de -0,30 à -0,46), démontrant l’impact délétère de l’hostilité environnementale sur l’équilibre affectif et le sentiment d’auto-efficacité.

Validité discriminante

L’inventaire met en évidence une remarquable sensibilité différentielle. Les études initiales de Whiteneck et al. (2004) ont démontré que le CHIEF différencie nettement les personnes vivant avec un handicap physique sévère de celles sans limitations fonctionnelles déclarées, ces dernières rapportant un score moyen de barrières significativement plus bas (p < 0,001). De même, l’instrument discrimine avec succès les profils de barrières selon le niveau de la lésion médullaire (tétraplégie vs paraplégie), les sujets tétraplégiques rapportant des entraves bien plus prononcées au chapitre des politiques institutionnelles et de la disponibilité des aides humaines personnalisées.

8. Fidélité

La consistance métrologique du CHIEF a été testée et confirmée dans de nombreux pays lors des processus d’adaptation transculturelle (notamment en versions néerlandaise, espagnole, canadienne-française et coréenne).

Cohérence interne

La cohérence interne globale du questionnaire est excellente. Dans l’échantillon princeps de validation (Whiteneck et al., 2004, N = 409 individus présentant des handicaps variés), le coefficient alpha de Cronbach pour l’échelle globale de 25 items atteignait 0,93. Pour les cinq sous-échelles, les coefficients d’homogénéité se révèlent stables et satisfaisants :

• Politiques (Items 1-4) : α = 0,77 à 0,83 ;
• Environnement physique et structurel (Items 5-10) : α = 0,78 à 0,85 ;
• Travail et études (Items 11-13) : α = 0,69 à 0,78 ;
• Attitudes et soutien (Items 14-20) : α = 0,81 à 0,87 ;
• Services et assistance (Items 21-25) : α = 0,80 à 0,86.

Ces indices confirment que chaque dimension capture de manière cohérente la réalité spécifique de la facette environnementale qu’elle explore.

Stabilité temporelle (Fidélité test-retest)

L’évaluation de la stabilité temporelle par test-retest administré à un intervalle standard de 1 à 2 semaines démontre une haute reproductibilité des résultats. Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) pour le score global total oscille entre 0,88 et 0,93 selon les études. Les CCI des sous-domaines individuels s’échelonnent entre 0,62 (pour le domaine travail et études, plus sensible aux fluctuations conjoncturelles d’activité) et 0,89 (pour le domaine physique et architectural). Ces indices confirment que le CHIEF reflète fidèlement des caractéristiques environnementales stables sur le moyen terme sans être soumis à des biais d’instabilité liés à l’humeur passagère du répondant.

9. Analyse factorielle

La structure factorielle sous-jacente du CHIEF a été rigoureusement analysée au moyen d’analyses factorielles exploratoires (AFE) complétées par des analyses factorielles confirmatoires (AFC).

Structure factorielle exploratoire (AFE)

Lors des travaux de conception conduits par Whiteneck et al. (2004), une analyse factorielle par extraction en composantes principales avec rotation orthogonale (Varimax) et oblique (Promax) a été réalisée sur la matrice des scores composites des 25 items (fréquence × sévérité). L’examen du graphique des valeurs propres (scree plot de Cattell) et le critère de Kaiser-Guttman (valeur propre > 1,0) ont initialement isolé cinq facteurs principaux expliquant ensemble plus de 58 % de la variance totale du construit :

• Facteur 1 : Environnement physique et structurel — regroupe fortement les items 5 à 10, avec des saturations factorielles dominantes oscillant entre 0,55 et 0,81 (notamment l’agencement des logements, les trottoirs et la voirie).
• Facteur 2 : Attitudes et soutien social — concentre les items 14 à 20, avec des saturations comprises entre 0,52 et 0,79, mettant en relief l’impact des stéréotypes, de la discrimination et du réseau relationnel.
• Facteur 3 : Services et assistance — sature principalement sur les items 21 à 25 (disponibilité d’aides techniques, information, assistance humaine), avec des poids factoriels allant de 0,61 à 0,76.
• Facteur 4 : Politiques publiques — isole spécifiquement les items 1 à 4 relatifs aux directives légales et à l’accès institutionnel, avec des saturations situées entre 0,68 et 0,84.
• Facteur 5 : Travail et études — capture la variance unique des items 11 à 13 touchant aux contextes académiques et professionnels (saturations de 0,63 à 0,82).

Modélisation confirmatoire (AFC)

Les analyses factorielles confirmatoires conduites dans diverses réplications internationales indépendantes (par exemple sur des cohortes d’individus atteints de lésions médullaires en Amérique du Nord et en Europe) ont validé l’ajustement du modèle à cinq facteurs corrélés. Les indices statistiques usuels démontrent une adéquation satisfaisante aux données empiriques :

• Indice de Tucker-Lewis (TLI) > 0,91 ;
• Indice de comparaison de Bentler (CFI) > 0,93 ;
• Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) comprise entre 0,045 et 0,062 (avec un intervalle de confiance à 90 % étroit) ;
• Résidu quadratique moyen standardisé (SRMR) < 0,055.

Un modèle factoriel de second ordre, postulant un facteur général latent d’« Hostilité environnementale globale » chapeautant les cinq sous-dimensions, présente également d’excellents indices d’ajustement, ce qui autorise pleinement les praticiens et chercheurs à employer à la fois les scores par sous-échelle et un score total moyen agrégé.

10. Instrument de mesure

• Type de test : Questionnaire standardisé d’auto-évaluation (ou administrable par un professionnel de santé en entretien hétéro-évalué guidé).
• Nombre d’items : 25 items au format complet (il existe également une version abrégée, le CHIEF-Short Form, comprenant 12 items).
• Période de référence : Les 12 derniers mois précédant l’évaluation.
• Échelle de réponse en deux étapes :
  • Étape 1 — Fréquence d’occurrence de la barrière :
    • Jamais (Never) = 0
    • Moins d’une fois par mois (Less than monthly) = 1
    • Chaque mois (Monthly) = 2
    • Chaque semaine (Weekly) = 3
    • Chaque jour (Daily) = 4
  • Étape 2 — Ampleur du problème (si Fréquence > 0) :
    • Petit problème (Little problem) = 1
    • Grand problème (Big problem) = 2
• Règle de cotation de chaque item (Score élémentaire) :
  • Si la fréquence est égale à 0 (« Jamais »), le score de l’item est égal à 0.
  • Si la fréquence est strictement supérieure à 0 (valeurs 1 à 4), le score de l’item est le produit arithmétique de la Fréquence par l’Ampleur :
    Score d'item = Fréquence (1 à 4) × Ampleur (1 ou 2)
  • L’étendue possible pour chaque item est donc échelonnée de 0 à 8 (0, 1, 2, 3, 4, 6, ou 8).
• Calcul des scores des sous-échelles et du score total :
  • Politiques publiques (Items 1 à 4) : Moyenne arithmétique des scores des items 1, 2, 3 et 4 (étendue de 0 à 8).
  • Environnement physique et structurel (Items 5 à 10) : Moyenne arithmétique des scores des items 5, 6, 7, 8, 9 et 10 (étendue de 0 à 8).
  • Travail et études (Items 11 à 13) : Moyenne arithmétique des items 11, 12 et 13 (étendue de 0 à 8). Note : Si le sujet n’a pas exercé d’emploi ou poursuivi d’études au cours de l’année écoulée, ces items peuvent être exclus du dénominateur pour ne pas fausser artificiellement la moyenne globale vers le bas.
  • Attitudes et soutien social (Items 14 à 20) : Moyenne arithmétique des scores des items 14, 15, 16, 17, 18, 19 et 20 (étendue de 0 à 8).
  • Services et assistance (Items 21 à 25) : Moyenne arithmétique des scores des items 21, 22, 23, 24 et 25 (étendue de 0 à 8).
  • Score Global CHIEF : Moyenne arithmétique globale calculée sur l’ensemble des items renseignés (étendue de 0 à 8). Un score de 0 indique une absence totale de barrière perçue, tandis qu’un score de 8 signale une barrière maximale survenant au quotidien et constituant un obstacle critique.
• Durée d’administration : Environ 10 à 15 minutes pour la version complète de 25 items.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de publication initiale : L’inventaire a été formalisé à partir de la fin des années 1990 (notamment 1997 dans les premiers rapports d’essais cliniques) et publié formellement dans la littérature psychométrique peer-reviewed par Gale Whiteneck et ses collègues en 2004.
• Propriété intellectuelle et droits : Le CHIEF a été développé dans le cadre de recherches subventionnées par des fonds publics fédéraux américains, notamment le National Institute on Disability and Rehabilitation Research (NIDRR, aujourd’hui NIDILRR). L’instrument est placé sous licence libre pour un usage clinique, académique et de recherche non commercial.
• Tarif d’utilisation : Gratuit (aucun droit d’auteur ni redevance financière requis).
• Conditions d’accès : L’instrument, ses guides de cotation et ses traductions officielles validées sont téléchargeables librement auprès du Research Department du Craig Hospital ou de plateformes d’instruments de réadaptation médicale comme le RehabMeasures Database du Shirley Ryan AbilityLab.

12. Références

Les publications fondatrices et validations métrologiques majeures du CHIEF comprennent :

• Whiteneck, G. G., Harrison-Felix, C. L., Mellick, D. C., Brooks, C. A., Charlifue, S. B., & Gerhart, K. A. (2004). Quantifying environmental factors: A measure of physical, attitudes, social, and policy barriers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(8), 1324–1335. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2003.09.027
• Heinemann, A. W., Lai, J. S., Wong, A., & Whiteneck, G. (2010). Measurement properties of the Craig Hospital Inventory of Environmental Factors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(12), 1845–1852. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.08.019
• Dijkers, M. P., Whiteneck, G., & El-Jarrah, R. (2000). Measures of social integration and environmental factors: State of the art. NeuroRehabilitation, 15(3), 189–208. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11261376/
• Organisation mondiale de la santé. (2001). Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé : CIF. Organisation mondiale de la santé. https://apps.who.int/iris/handle/10665/42419
• van der Zee, C. H., Priesterbach, A. R., van der Dussen, L., Kap, A., Schepers, V. P., Visser-Meily, J. M., & Post, M. W. (2010). Reproducibility of three self-report participation instruments: The ICF Measure of Participation and Activities Screener, the LIFE-H 3.1 and the Craig Handicap Assessment and Reporting Technique. Journal of Rehabilitation Medicine, 42(8), 752–757. https://doi.org/10.2340/16501977-0593

13. Questions et items du questionnaire