Indice de mobilité de de Morton

1. Résumé

L’Indice de mobilité de de Morton (communément abrégé DEMMI, pour de Morton Mobility Index) est un instrument de mesure clinique et psychométrique fondé sur la performance physique directe, développé initialement par la chercheuse australienne Natalie A. de Morton et ses collaborateurs en 2007. Conçu spécifiquement pour pallier les limites psychométriques majeures des outils traditionnels d’évaluation motrice chez les personnes âgées hospitalisées ou en soins de suite (tels que l’indice de Barthel, l’échelle d’évaluation de la motricité pour personnes âgées ou le test Timed Up and Go), le DEMMI permet de quantifier le niveau de mobilité globale sur l’ensemble du continuum de soins, depuis le confinement au lit jusqu’à l’indépendance fonctionnelle dynamique.

L’instrument se compose de 15 items hiérarchisés explorant les habiletés motrices fondamentales réparties sur cinq sous-domaines fonctionnels : les transferts au lit, la tenue de la position assise, les transferts statiques (assis-debout), l’équilibre statique et postural debout, ainsi que la marche dynamique couplée à des tâches motrices complexes. Les items sont cotés de manière dichotomique (0 = incapable, 1 = capable) ou polytomique ordinale sur une échelle en trois points (0 = incapable, 1 = réalisé avec assistance ou appui des membres supérieurs, 2 = réalisé de façon autonome sans aide ni appui). Le score brut total oscille entre 0 et 19 points. Par application stricte du modèle de mesure de Rasch (analyse de la théorie de réponse aux items), ce score brut est immédiatement converti via un tableau de transformation standardisé en un score d’intervalle invariant variant de 0 (mobilité extrêmement déficitaire / alitement total) à 100 (mobilité optimale de haut niveau sans limitation).

Les propriétés métrologiques du DEMMI sont remarquables et abondamment documentées au sein de la littérature gériatrique internationale. Il présente une cohérence interne élevée (indice de séparation des personnes supérieur à 0,85 ; alpha de Cronbach fréquemment rapporté entre 0,89 et 0,94), une reproductibilité test-retest et inter-évaluateurs quasi parfaite (coefficients de corrélation intraclasse généralement supérieurs à 0,90), ainsi qu’une excellente validité de construit convergente et discriminante sans effet de plancher ni effet de plafond significatif, même lors d’admissions en phase de soins aigus.

2. Mots-clés

Indice de mobilité de de Morton, DEMMI, évaluation gériatrique, mobilité fonctionnelle, modèle de Rasch, psychométrie, équilibre postural, marche, réadaptation physique, kinésithérapie gériatrique, autonomie motrice, propriétés métrologiques.

3. Auteurs

L’indice a été formalisé, calibré et validé par une équipe de chercheurs et cliniciens spécialisés en physiothérapie et en recherche translationnelle sur le vieillissement :

• Natalie A. de Morton, PhD, BPhysio (Hons), professeure associée et chercheuse clinicienne au sein du Musculoskeletal Research Centre de l’Université La Trobe et de la Northern Health (Melbourne, Victoria, Australie). Experte internationale dans l’application de la théorie de réponse aux items et du modèle de Rasch à la réadaptation physique.
• Megan Davidson, PhD, physiothérapeute et professeure à la School of Physiotherapy, Faculté des sciences de la santé, Université La Trobe (Melbourne, Australie).
• Jennifer L. Keating, PhD, professeure émérite au sein du Département de physiothérapie de l’Université Monash (Melbourne, Australie).
• Adaptation et validation transcuturelle néerlandaise (2011) : Miranda P. Jans, V. C. Slootweg, C. R. L. Boot, Natalie A. de Morton, G. van der Sluis et Nico L. U. van Meeteren, affiliés à la TNO Quality of Life (Leyde) et au Centre médical universitaire d’Utrecht (Pays-Bas).

4. Objectif

L’évaluation de la mobilité constitue une pierre angulaire de l’évaluation gériatrique standardisée, tant en milieu hospitalier aigu qu’en réhabilitation, en soins de longue durée ou en pratique ambulatoire. Historiquement, les professionnels de santé utilisaient des échelles globales des activités de la vie quotidienne, au premier rang desquelles l’Indice de Barthel, ou des batteries de tests comme la Performance Oriented Mobility Assessment de Tinetti ou l’échelle de Berg. Cependant, ces instruments sont pénalisés par des limites méthodologiques majeures : un effet de plancher massif chez les patients grabataires ou très affaiblis, un effet de plafond chez les patients ambulatoires prêts pour le retour à domicile, et l’utilisation de scores ordinaux bruts additionnés de façon non arithmétiquement valide, violant les axiomes de la mesure scientifique fondamentale.

L’objectif fondamental poursuivi par Natalie de Morton lors de la genèse du DEMMI était de construire, de calibrer et de valider le premier instrument d’évaluation de la mobilité chez les personnes âgées qui satisfasse pleinement aux exigences mathématiques du modèle unidimensionnel de Rasch. Cet outil a été spécifiquement pensé pour :

• Fournir une échelle de mesure à intervalles constants : Permettre de convertir une cotation ordinale d’observation directe en une véritable mesure linéaire (score de 0 à 100), sur laquelle les variations de scores ont une signification arithmétique rigoureuse identique sur l’ensemble de l’axe métrique.
• Éliminer les effets d’extrémité (plancher et plafond) : Englober une gamme de difficulté suffisante allant d’activités réalisables au lit (comme le pont fessier) jusqu’à des habiletés motrices avancées et dynamiques (sauter sur place, marcher à reculons, ramasser un objet au sol).
• Surveiller la trajectoire clinique du patient en temps réel : Quantifier avec exactitude le gain fonctionnel obtenu lors des séances de rééducation et détecter précocement le déconditionnement physique lié à l’hospitalisation.
• Uniformiser la communication interdisciplinaire : Offrir aux médecins gériatres, kinésithérapeutes, ergothérapeutes et équipes soignantes un score standardisé intelligible, utilisable quel que soit le diagnostic médical sous-jacent (affections orthopédiques, pathologies cardiorespiratoires, syndromes démentiels ou déménagements fonctionnels post-chute).

5. Construit psychologique

Le DEMMI évalue un construit unidimensionnel central : la mobilité fonctionnelle globale chez la personne âgée. Dans le cadre de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la santé, la mobilité se définit comme la capacité d’une personne à changer de posture corporelle, à se déplacer d’un point à un autre et à interagir physiquement avec son environnement immédiat pour réaliser les activités fondamentales de la vie courante.

L’opérationnalisation de ce construit à travers les 15 items du DEMMI s’articule autour d’une hiérarchie cumulative de complexité biomécanique et de contrôle postural, structurée en cinq sous-dimensions intrinsèques :

• Mobilité au lit (Bed activities) : Comprend le pont fessier (Bridge), le roulement sur le côté (Roll onto side) et le redressement assis au bord du lit (Sit up from lying). Ces items nécessitent l’activation des muscles axiaux du tronc, la stabilisation du bassin et la coordination segmentaire de base chez les sujets alités ou à motricité restreinte.
• Stabilité et contrôle en position assise (Chair activities) : Évaluée par le maintien de la position assise sans appui dorsal ou des membres supérieurs durant dix secondes (Sit unsupported in chair). Cette épreuve sollicite les réactions d’équilibration du tronc supérieur et la proprioception lombo-pelvienne.
• Transferts dynamiques de position (Static transfers) : Mesurés via le lever de chaise (Sit to stand from chair). Ce passage d’une base de sustentation large et stable à une base réduite impose une poussée antigravitaire des membres inférieurs et un transfert efficace du centre de gravité corporelle.
• Équilibre postural statique en station debout (Static balance) : Couvre la station debout libre (Stand unsupported), la station debout pieds joints (Stand with feet together), l’élévation sur la pointe des pieds (Stand on toes) et la station unipodale (Stand on one leg). Ces épreuves réduisent progressivement la surface d’appui au sol et mettent à l’épreuve l’intégration des afférences visuelles, vestibulaires et proprioceptives.
• Locomotion dynamique et motricité complexe (Dynamic balance and walking) : Explore la capacité à franchir une distance de 50 mètres (Walk 50 metres), l’évaluation de la distance totale parcourue (Walking distance), le degré de dépendance vis-à-vis des aides techniques ou humaines (Walking assistance), ainsi que des manœuvres motrices de haute difficulté comme ramasser un stylo au sol (Pick up pen from floor), reculer de quatre pas (Walk backwards) et effectuer un saut simultané décollant les deux pieds du sol (Jump).

6. Cadre théorique

Le socle théorique et méthodologique qui distingue le DEMMI des autres instruments cliniques de rééducation repose sur la théorie de réponse aux items (TRI), et plus particulièrement sur le modèle logistique unidimensionnel de Rasch formulé par le mathématicien danois Georg Rasch en 1960. Selon la conceptualisation de Rasch, la probabilité d’une personne de réussir une tâche donnée (en l’espèce, un item de mobilité) dépend uniquement de l’interaction entre deux paramètres : le niveau de capacité motrice de la personne ($\theta_n$) et le niveau de difficulté intrinsèque de l’item ($\eta_i$), selon la fonction logistique :

P(X_ni = 1 | θ_n, β_i) = exp(θ_n – β_i) / [1 + exp(θ_n – β_i)]

Ce paradigme s’oppose radicalement à la théorie classique des tests (TCT), qui postule implicitement que chaque item d’un test possède le même poids métrique et que l’addition brute des points attribue une valeur équivalente à des actes moteurs incomparables. Dans l’indice de Barthel par exemple, obtenir un point supplémentaire en se lavant les mains n’a biomécaniquement pas la même signification clinique que gagner un point sur le transfert fauteuil-lit. L’analyse de Rasch permet d’obtenir :

• L’invariance de mesure : L’étalonnage de la difficulté relative des items demeure constant quel que soit l’échantillon clinique de personnes âgées évalué, et inversement, la capacité du patient est estimée indépendamment du sous-ensemble d’items réussi.
• La transformation de variables ordinales en une métrique d’intervalle : Les unités logits obtenues par la régression logistique sont recalibrées linéairement sur une échelle claire de 0 à 100, rendant licites les calculs de moyennes, d’écarts-types et d’analyses paramétriques d’efficacité des interventions thérapeutiques.
• La validation de l’unidimensionnalité stricte : Le modèle de Rasch fournit des indices d’adéquation (Infit et Outfit mean squares) permettant d’éliminer les items parasites qui ne mesurent pas purement la mobilité (tels que la continence ou l’habillage, fréquemment confondus dans les échelles d’autonomie générale).

7. Validité

La validité psychométrique du DEMMI a fait l’objet de nombreuses investigations au sein de cohortes gériatriques aiguës, subaiguës et communautaires :

Validité de construit et unidimensionnalité

Lors des études initiales de Natalie de Morton (2007, 2008), 35 items candidats ont été soumis aux analyses de Rasch. L’application des critères d’adéquation a permis de retenir les 15 items définitifs. Les statistiques d’ajustement du modèle de Rasch ont révélé des indices Infit MnSq et Outfit MnSq tous compris dans l’intervalle acceptable de 0,70 à 1,30 (avec des valeurs moyennes proches de 1,00), démontrant que tous les items contribuent de manière cohérente à la mesure du construit unique de mobilité.

Validité convergente et concurrente

La validité convergente a été démontrée par des corrélations linéaires fortes et statistiquement significatives avec les instruments de référence de la mobilité et de la fonction motrice :

• Corrélation élevée avec l’indice de mobilité de Barthel (r de Spearman compris entre 0,76 et 0,84).
• Corrélation inverse marquée avec le Timed Up and Go (r compris entre -0,68 et -0,80), le temps d’exécution diminuant lorsque le score DEMMI s’élève.
• Corrélation modérée à forte avec la vitesse de marche spontanée (r compris entre 0,65 et 0,75) et le test d’équilibre de Berg (r > 0,80).

Validité prédictive et sensibilité au changement

Le DEMMI démontre une sensibilité élevée pour prédire le devenir hospitalier. Un score initial faible à l’admission est significativement associé à un allongement de la durée de séjour, à un risque accru d’institutionnalisation en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à un risque majoré de chutes ultérieures. En matière de réactivité clinique (sensibilité au changement), le DEMMI surpasse l’indice de Barthel chez les patients hospitalisés en soins aigus, présentant une taille d’effet standardisée (Effect Size) et un indice de changement standardisé (Standardized Response Mean, SRM) souvent supérieurs à 0,70 lors des séjours de rééducation motrice.

8. Fidélité

La fidélité métrologique du DEMMI a été établie avec une grande rigueur méthodologique :

• Cohérence interne : L’indice de séparation des personnes issu de l’analyse de Rasch s’élève à 0,88, équivalent à un coefficient $\alpha$ de Cronbach supérieur à 0,90 (généralement mesuré entre 0,89 et 0,94 selon les études de réplication). Cette valeur démontre que le test est capable de discriminer de manière fiable au moins trois à quatre strates distinctes de niveau de mobilité fonctionnelle chez les personnes âgées.
• Fidélité inter-évaluateurs : L’accord entre différents examinateurs évaluant les mêmes patients de manière simultanée ou différée par vidéo est remarquable, avec un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) rapporté de 0,92 (intervalle de confiance à 95 % : [0,88 – 0,95]).
• Fidélité test-retest : La stabilité temporelle de la mesure chez des patients dont l’état clinique est stationnaire affiche des CCI oscillant entre 0,86 et 0,93.
• Erreur standard de mesure (SEM) et Changement minimal détectable (MDC) : Les études estiment l’erreur standard de mesure à environ 3,4 points sur l’échelle transformée de 0 à 100. En conséquence, le changement minimal détectable au niveau individuel avec un seuil de confiance de 90 % (MDC₉₀) se situe autour de 8 à 9 points de score DEMMI transformé. Toute variation clinique dépassant 9 points reflète donc une véritable évolution fonctionnelle et non une simple fluctuation métrologique ou un aléa de cotation.

9. Analyse factorielle

La structure factorielle du DEMMI a été explorée conjointement par l’analyse factorielle confirmatoire (AFC) et l’analyse en composantes principales des résidus de Rasch :

Analyse en composantes principales des résidus de Rasch (PCAR)

Dans le cadre strict du paradigme de Rasch, l’unidimensionnalité est corroborée si la variance expliquée par les mesures est substantielle et si la première composante résiduelle n’excède pas les valeurs attendues par simulation de Monte-Carlo :

• La variance empirique expliquée par la dimension principale de mobilité dépasse généralement 65 % à 70 % de la variance totale des scores.
• La valeur propre (eigenvalue) de la première composante des résidus est constamment inférieure à 2,0 logits (usuellement comprise entre 1,4 et 1,8), confirmant l’absence de sous-dimension secondaire significative et attestant de l’unidimensionnalité stricte de l’échelle.

Saturation des items et fonctionnement différentiel

Tous les items s’échelonnent harmonieusement le long du continuum sans saturation redondante. L’analyse du fonctionnement différentiel d’item (DIF pour Differential Item Functioning) menée lors des validations australiennes et européennes a confirmé l’absence de biais systématique lié au sexe, à l’âge des participants ou à la classe de pathologie médicale aiguë (médicale générale versus chirurgicale ou neurologique).

10. Instrument de mesure

• Type d’évaluation : Échelle d’observation directe de la performance motrice (Performance-based outcome measure), administrée en milieu clinique par un soignant formé (kinésithérapeute, ergothérapeute, médecin ou infirmier).
• Population cible : Personnes âgées admises en secteur hospitalier aigu, subaigu, en centre de rééducation, en unité de soins de longue durée ou vivant en communauté.
• Nombre d’items : 15 items hiérarchisés.
• Matériel requis standardisé : Un lit médicalisé à hauteur variable, une chaise standard (environ 45 cm de hauteur avec accoudoirs), un chronomètre ou une montre trotteuse, un stylo de bureau ordinaire, un couloir dégagé permettant de baliser une distance de marche continue de 50 mètres.
• Temps de passation : Environ 8 à 15 minutes selon le degré d’autonomie motrice du patient.
• Échelle de réponse : Dichotomique (0 = incapable, 1 = capable) ou ordinale en 3 points (0 = incapable, 1 = réalise avec assistance ou utilisation des bras, 2 = autonome sans aide humaine ni appui sur les bras).
• Règles de cotation et de transformation :
  • Additionner les points obtenus sur les 15 items pour calculer le score brut (raw score), qui oscille entre 0 et 19 points.
  • Utiliser la table de conversion standardisée issue du modèle de Rasch (DEMMI conversion table) pour transformer le score brut en un score d’intervalle DEMMI échelonné de 0 à 100.
  • Un score transformé de 0 indique un niveau de mobilité très faible (alitement complet, impossibilité d’effectuer les transferts basiques), tandis qu’un score de 100 correspond à un niveau d’indépendance locomotrice maximal et dynamique.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de développement : 2007 (publication princeps de Natalie A. de Morton, Megan Davidson et Jennifer L. Keating dans la revue internationale Health and Quality of Life Outcomes). Validation néerlandaise standardisée publiée en 2011.
• Statut des droits d’auteur et accessibilité : Le DEMMI est un instrument scientifique tombé dans le domaine public à visée clinique et de recherche non commerciale. Il a été mis à disposition de la communauté médicale internationale sous modèle d’accès libre (Open Access).
• Tarifs d’utilisation : Gratuit. Aucun paiement de redevance ni coût d’enregistrement n’est exigé pour l’administration de l’échelle ou pour l’utilisation de la table de conversion de Rasch.
• Licence et reproduction : Les formulaires d’évaluation clinique et les manuels de formation peuvent être téléchargés et reproduits librement, sous réserve de citer scrupuleusement les publications de référence de de Morton et de ne pas altérer l’ordre ou la formulation opérationnelle des items pour préserver les propriétés de l’étalonnage de Rasch.

12. Références

• de Morton, N. A., Davidson, M., & Keating, J. L. (2007). The de Morton Mobility Index (DEMMI) was developed to satisfy the measurement properties of Rasch analysis for older medical patients. Health and Quality of Life Outcomes, 5, Article 57. https://doi.org/10.1186/1477-7525-5-57
• de Morton, N. A., Davidson, M., & Keating, J. L. (2008). The de Morton Mobility Index (DEMMI): An essential health index for an ageing world. Health and Quality of Life Outcomes, 6, Article 63. https://doi.org/10.1186/1477-7525-6-63
• de Morton, N. A., Davidson, M., & Keating, J. L. (2010). Validity, responsiveness and the minimal clinically important difference for the de Morton Mobility Index (DEMMI) in an older medical patient population. Journal of Clinical Epidemiology, 63(9), 1030-1037. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.12.005
• Jans, M. P., Slootweg, V. C., Boot, C. R., de Morton, N. A., van der Sluis, G., & van Meeteren, N. L. (2011). Reproducibility and validity of the Dutch translation of the de Morton Mobility Index (DEMMI) in older patients admitted to a clinical department. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 121(6), 211-218.
• Rasch, G. (1960). Probabilistic models for some intelligence and attainment tests. Danmarks Paedagogiske Institut.
• Sommers, J., Vredeveld, T., Lindeboom, R., Nollet, F., Engelbert, R. H., & van der Schaaf, M. (2016). de Morton Mobility Index is feasible, reliable, and valid in patients with critical illness. Physical Therapy, 96(9), 1366-1374. https://doi.org/10.2522/ptj.20150339

13. Questions et items du questionnaire