Enquête sur la culture de sécurité des patients à l’hôpital 2.0 – Version brésilienne

1. Résumé / Abstract

L’évaluation de la culture de sécurité des patients au sein des organisations de soins de santé constitue le socle des démarches modernes d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques cliniques. L’instrument Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC), initialement développé par l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), est universellement reconnu comme l’un des outils de référence à l’échelle internationale. En 2019, l’AHRQ a publié une version révisée, le HSOPSC 2.0, visant à simplifier la formulation des énoncés, à intégrer les concepts contemporains de culture juste (just culture) et de sécurité psychologique, tout en optimisant la structure des échelles de réponse.

L’adaptation transculturelle et la validation psychométrique de la version brésilienne du HSOPSC 2.0 (Hospital Survey on Patient Safety Culture 2.0 – Brazilian version) par Reis et ses collaborateurs (2023) fournissent aux chercheurs, gestionnaires hospitaliers et cliniciens lusophones un instrument rigoureux et contextuellement ajusté. Composé d’un ensemble de 40 items — incluant 32 items centraux évaluant 10 dimensions latentes, 2 mesures globales de résultats et 6 variables sociodémographiques —, le questionnaire explore des construits majeurs tels que le travail d’équipe, le soutien de la direction, la réponse non punitive à l’erreur et l’ouverture communicationnelle. L’évaluation psychométrique menée auprès de 2 702 professionnels hospitaliers au Brésil via une modélisation par équations structurelles exploratoires dans un cadre confirmatoire (ESEM-within-CFA) a démontré une adéquation globale remarquable aux données (CFI = 0,986 ; TLI = 0,968 ; RMSEA = 0,045). Bien que certaines sous-échelles présentent une consistance interne modérée liée aux spécificités organisationnelles et au contexte de crise sanitaire (Covid-19), l’outil s’avère indispensable pour piloter les politiques de sécurité des soins au Brésil.

2. Mots-clés / Keywords

Culture de sécurité des patients, Psychométrie, Adaptation transculturelle, Gestion hospitalière, Qualité des soins, Modélisation par équations structurelles exploratoires, Évaluation organisationnelle, Sécurité des soins, HSOPSC 2.0, Brésil.

3. Auteurs / Authors

L’adaptation et la validation psychométrique de la version brésilienne du questionnaire HSOPSC 2.0 ont été conduites par une équipe pluridisciplinaire d’experts en santé publique, épidémiologie et qualité des soins :

• Claudia Tartaglia Reis — Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, Brésil. Courriel : [email protected]
• Josué Laguardia — Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, Brésil. Courriel : [email protected]
• Paola Bruno de Araújo Andreoli — Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, Brésil. Courriel : [email protected]
• Cassimiro Nogueira Júnior — Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, Brésil. Courriel : [email protected]
• Mônica Martins — Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, Brésil. Courriel : [email protected]

4. Objectif / Purpose

L’objectif primordial de l’adaptation du Hospital Survey on Patient Safety Culture 2.0 pour le Brésil est de doter les institutions de santé et les chercheurs d’un outil de mesure standardisé, valide et fidèle, capable de quantifier les perceptions partagées des professionnels concernant la sécurité des soins. La première version de l’instrument (HSOPSC 1.0), publiée en 2004 par l’AHRQ, avait fait l’objet de multiples études au Brésil ; néanmoins, l’évolution des paradigmes de la science de la sécurité hospitalière a nécessité une actualisation méthodologique substantielle. La version 2.0 répond à ces impératifs en affinant la conceptualisation de la culture juste, en clarifiant les termes ambigus et en éliminant les biais de formulation négative qui affectaient la structure factorielle originelle.

Sur le plan clinique et organisationnel, la mesure de la culture de sécurité poursuit plusieurs finalités majeures :

• Diagnostic organisationnel et état des lieux : Identifier les forces et les vulnérabilités systémiques au sein des unités de soins et à l’échelle de l’établissement hospitalier tout entier.
• Suivi longitudinal et évaluation d’interventions : Mesurer l’impact des programmes d’amélioration de la qualité, des formations au travail d’équipe (ex. TeamSTEPPS) et des réorganisations cliniques sur le climat de sécurité au fil du temps.
• Sensibilisation et engagement des professionnels : Favoriser une prise de conscience collective quant à l’importance du signalement des événements indésirables et de l’apprentissage continu face aux erreurs médicales.
• Alignement avec les politiques publiques : Soutenir la mise en œuvre des directives du Programme national de sécurité du patient (Programa Nacional de Segurança do Paciente – PNSP) institué par le ministère de la Santé brésilien (Portaria nº 529/2013).

En recherche épidémiologique et en sciences de gestion hospitalière, l’outil permet d’explorer les associations empiriques entre la culture de sécurité perçue et des indicateurs cliniques objectifs, tels que les taux d’infections associées aux soins, la mortalité hospitalière évitable, les événements indésirables médicamenteux et le taux d’épuisement professionnel (burnout) chez le personnel soignant.

5. Construit psychologique / Construct

La culture de sécurité des patients est un construit organisationnel multidimensionnel complexe qui reflète le modèle intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances, des valeurs et des attitudes partagées, qui cherche continuellement à minimiser les préjudices causés aux patients au cours des processus de soins. L’instrument HSOPSC 2.0 opérationnalise ce construit à travers 10 dimensions spécifiques, réparties entre le niveau du service (micro-système) et le niveau de la gouvernance hospitalière (macro-système) :

1. Travail d’équipe (Teamwork – 3 items : A1, A8, A9R)

Cette dimension évalue le degré de soutien mutuel, de collaboration interdisciplinaire et de respect entre collègues travaillant au sein d’une même unité de soins, notamment lors des périodes de surcharge d’activité clinique.

2. Dotation en personnel et rythme de travail (Staffing and Work Pace – 4 items : A2R, A3, A5R, A11R)

Elle mesure la perception de l’adéquation des effectifs, l’impact des heures supplémentaires prolongées, le recours au personnel temporaire ou intérimaire et la pression temporelle imposée par la charge de travail sur la sécurité des soins.

3. Apprentissage organisationnel et amélioration continue (Organizational Learning – Continuous Improvement – 3 items : A4, A12, A14R)

Ce domaine quantifie la propension de l’unité à évaluer régulièrement ses pratiques, à analyser les causes racines des dysfonctionnements et à vérifier l’efficacité des changements correctifs introduits pour prévenir la récurrence des incidents.

4. Réponse face à l’erreur (Response to Error – 4 items : A6R, A7R, A10, A13R)

Caractéristique fondamentale de la culture juste, cette dimension évalue si les erreurs sont traitées comme des opportunités d’apprentissage systémique ou si les professionnels perçoivent une approche punitive où la faute individuelle et la réprobation prévalent sur l’analyse des failles organisationnelles.

5. Soutien de l’encadrement pour la sécurité des patients (Supervisor, Manager, or Clinical Leader Support – 3 items : B1, B2R, B3)

Elle examine dans quelle mesure les superviseurs directs, cadres de santé et chefs de service prennent en compte les suggestions d’amélioration émises par les soignants, refusent que la rapidité prévale sur la sécurité et reconnaissent activement les comportements conformes aux bonnes pratiques.

6. Communication sur les erreurs (Communication About Error – 3 items : C1, C2, C3)

Cette sous-échelle évalue la rétroaction fournie aux équipes : les professionnels sont-ils informés des erreurs survenues dans l’unité, des mesures prises pour corriger les protocoles et des retours d’expérience découlant des déclarations d’événements indésirables ?

7. Ouverture à la communication (Communication Openness – 4 items : C4, C5, C6, C7R)

Mesure de la sécurité psychologique interprofessionnelle, ce domaine quantifie la liberté ressentie par les membres de l’équipe pour exprimer un doute, poser des questions ou contester une action clinique potentiellement dangereuse, y compris lorsqu’elle implique une figure d’autorité hiérarchique.

8. Signalement des événements de sécurité des patients (Reporting Patient Safety Events – 2 items : D1, D2)

Elle mesure la fréquence perçue du signalement formel des quasi-incidents (near misses) interceptés à temps et des erreurs ayant atteint le patient sans générer de dommage immédiat.

9. Soutien de la direction hospitalière pour la sécurité des patients (Hospital Management Support – 3 items : F1, F2, F3R)

Cette composante évalue la perception des soignants quant à l’engagement réel du comité de direction : la sécurité des soins est-elle érigée en priorité stratégique absolue et fait-elle l’objet d’allocations de ressources humaines et matérielles suffisantes ?

10. Relèves et transmission des informations (Handoffs and Information Exchange – 3 items : F4R, F5R, F6)

Elle cible la qualité et l’exhaustivité du transfert des données cliniques critiques relatives aux patients lors des changements d’équipes (relèves de postes) et lors des transferts inter-services au sein de l’hôpital.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’architecture conceptuelle du HSOPSC 2.0 s’enracine dans plusieurs paradigmes majeurs de la psychologie du travail et des organisations et de l’ingénierie des facteurs humains :

Le modèle de la causalité systémique des accidents (Reason)

Développé par le psychologue britannique James Reason (1990, 2000), le modèle du « fromage suisse » postule que les accidents et les événements indésirables graves en milieu complexe ne résultent presque jamais d’incompétences ou de négligences individuelles isolées (« failles actives »). Ils surviennent lorsque des défaillances latentes d’origine organisationnelle (déficit de personnel, conception inadéquate des équipements, faiblesses managériales, défauts de formation) s’alignent pour traverser les barrières de défense du système. Le HSOPSC 2.0 est expressément conçu pour cartographier ces conditions latentes.

La théorie des Organisations à Haute Fiabilité (HRO)

Les travaux de Weick et Sutcliffe (2001) sur les High Reliability Organizations mettent en lumière les mécanismes cognitifs et culturels par lesquels des organisations opérant dans des environnements hautement périlleux (aviation, nucléaire, soins intensifs) parviennent à maintenir un niveau exceptionnel de sécurité. Ces caractéristiques incluent la préoccupation permanente face aux défaillances, la répugnance à simplifier les interprétations, la sensibilité aux opérations de première ligne, l’engagement envers la résilience et la déférence envers l’expertise plutôt que la stricte hiérarchie. L’instrument traduit ces principes à travers les dimensions d’ouverture communicationnelle et d’apprentissage continu.

Le concept de Culture Juste (Just Culture)

Théorisée par David Marx (2001) et approfondie par Sidney Dekker (2007), la culture juste établit une distinction éthique et opérationnelle claire entre les erreurs humaines involontaires (dérives cognitives, glissades), les comportements à risque (non-respect banalisé de règles par souci d’efficacité) et les comportements téméraires ou malveillants délibérés. Dans une culture juste, le système soutient et protège les professionnels qui signalent leurs erreurs en toute transparence tout en encourageant la responsabilité réflexive, ce qui s’oppose radicalement à la culture traditionnelle du blâme individuel (blame culture).

La sécurité psychologique au sein des équipes (Edmondson)

Le cadre théorique d’Amy Edmondson (1999) définit la sécurité psychologique comme la croyance partagée que l’équipe est un espace sûr pour la prise de risque interpersonnelle. Sans un niveau élevé de sécurité psychologique, les soignants taisent leurs inquiétudes par peur d’être ridiculisés, réprimandés ou marginalisés. Le HSOPSC 2.0 opérationnalise directement ce construit dans l’échelle d’ouverture à la communication.

7. Validité / Validity

Le processus de validation de la version brésilienne du HSOPSC 2.0 a suivi une démarche méthodologique rigoureuse fondée sur le modèle universaliste d’équivalence transculturelle de Herdman, Fox-Rushby et Badia (1998), complété par les recommandations pour les outils épidémiologiques de Reichenheim et al. (2014) :

1. Équivalence conceptuelle, sémantique et opérationnelle

Le protocole a intégré une double traduction indépendante (anglais vers portugais brésilien), une synthèse consensuelle, une rétro-traduction vers l’anglais par des traducteurs natifs indépendants, suivie d’une révision par un comité d’experts multidisciplinaire (chercheurs en santé publique, spécialistes en sécurité des patients et psychométristes). Une phase de pré-test cognitif a été effectuée auprès de professionnels de santé afin de lever toute ambiguïté linguistique. Un exemple notable concerne l’adaptation du terme « temporary, pool, or agency staff », contextualisé pour correspondre aux modalités brésiliennes de contractualisation externe et de sous-traitance hospitalière (trabalhadores terceirizados ou temporários).

2. Validité de construit et modélisation structurelle

L’évaluation empirique a été menée sur un échantillon robuste de 2 702 professionnels issus d’un grand complexe hospitalier général à São Paulo (taux de réponse de 56 %). La structure théorique à 10 facteurs a été soumise à une modélisation par équations structurelles exploratoires (ESEM-within-CFA). Le modèle a démontré une excellente validité d’ajustement global :

• Indice de comparaison de Bentler (CFI) = 0,986 (seuil recommandé > 0,95)
• Indice de Tucker-Lewis (TLI) = 0,968 (seuil > 0,95)
• Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) = 0,045 [IC 90% : 0,042 – 0,048], confirmant un résidu d’erreur minime.

3. Limites de validité locale et saturations factorielles

Sur le plan analytique local, les auteurs ont relevé que 10 items présentaient des saturations factorielles primaires inférieures au seuil usuel de 0,40. Ces atténuations s’expliquent par les particularités socioculturelles du management hospitalier brésilien, la hiérarchisation médicale marquée et les perturbations contextuelles sévères engendrées par la pandémie de Covid-19 durant la collecte de données. Néanmoins, la conservation intégrale des 32 items s’est avérée justifiée pour préserver la comparabilité internationale avec les données de l’AHRQ.

8. Fidélité / Reliability

La consistance interne de la version brésilienne du HSOPSC 2.0 a été mesurée à l’aide du coefficient alpha de Cronbach pour chacune des 10 dimensions du questionnaire :

• Majorité des dimensions : Huit des dix dimensions ont affiché des valeurs d’alpha de Cronbach considérées comme acceptables à satisfaisantes pour des échelles organisationnelles courtes (souvent composées de 3 à 4 items seulement), avec des coefficients compris entre 0,60 et 0,84.
• Dimensions à faible cohérence interne : Deux dimensions ont présenté une consistance interne substantiellement atténuée :
  • Relèves et transmission des informations (Handoffs and Information Exchange) : α = 0,50.
  • Dotation en personnel et rythme de travail (Staffing and Work Pace) : α = 0,41.

Ces coefficients plus faibles dans les domaines du rythme de travail et des transmissions reflètent la forte hétérogénéité des perceptions des soignants durant la crise de la Covid-19, période durant laquelle les réaffectations d’urgence, la variabilité des plannings et l’afflux massif de patients ont profondément déstabilisé les routines organisationnelles habituelles. En psychométrie organisationnelle, ces résultats invitent à interpréter ces deux scores au niveau agrégé des services plutôt qu’au niveau strictement individuel.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle du HSOPSC 2.0 brésilien a été investiguée au moyen d’une modélisation statistique avancée : l’Exploratory Structural Equation Modeling au sein du cadre confirmatoire (ESEM-within-CFA), implémentée sous Mplus avec l’estimateur robuste WLSMV (Weighted Least Squares Mean and Variance adjusted) adapté aux données ordinales.

Contrairement à l’analyse factorielle confirmatoire traditionnelle (AFC) qui contraint arbitrairement toutes les saturations croisées à zéro — ce qui génère souvent un gonflement artificiel des corrélations inter-facteurs et une dégradation des indices d’ajustement —, l’approche ESEM permet l’estimation libre des saturations croisées tout en conservant les contraintes d’identification factorielle. Cette méthode est particulièrement adaptée aux construits organisationnels en santé où les dimensions (comme la communication, le travail d’équipe et le leadership) partagent intrinsèquement des nuances conceptuelles interdépendantes.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Type d’instrument : Questionnaire d’auto-évaluation organisationnelle (auto-rapporté).
• Format d’administration : Questionnaire auto-administré en ligne (via la plateforme sécurisée REDCap) ou sur support papier standardisé.
• Nombre total d’items : 40 items au total, structurés en :
  • 32 items centraux évaluant les 10 dimensions de la culture de sécurité.
  • 2 mesures globales de résultats (note globale de sécurité attribuée à l’unité et nombre d’événements déclarés au cours des 12 derniers mois).
  • 6 variables démographiques et professionnelles (profession, ancienneté, temps de travail hebdomadaire, type de service, etc.).
• Échelle de réponse : 40 items total (32 core items, 2 outcome measures, 6 demographic questions); 5-point Likert scale (agreement/frequency) plus a ‘Does not apply/Don’t know’ option.
• Cotation et inversion : Les items rédigés sous une formulation négative doivent être inversés avant le calcul des scores (items inversés : A2R, A5R, A6R, A7R, A9R, A11R, A13R, A14R, B2R, C7R, F3R, F4R, F5R).
• Calcul des scores : Les résultats sont exprimés soit sous forme de scores moyens (de 1 à 5), soit sous forme de pourcentage de réponses positives (%RP) par dimension, conformément au guide méthodologique officiel de l’AHRQ.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication : 2023 (Version 2.0 brésilienne validée) ; 2019 (Version 2.0 originale AHRQ).
• Statut des droits et licence : Domaine public. L’instrument originel a été développé sous l’égide de l’AHRQ (département de la Santé des États-Unis). L’utilisation de l’outil pour la recherche académique, l’évaluation clinique et l’amélioration de la qualité est entièrement gratuite et libre de droits.
• Conditions d’utilisation : Les auteurs de l’adaptation brésilienne et l’AHRQ autorisent la reproduction et l’administration de l’échelle, sous réserve de citer formellement les publications méthodologiques de référence.

12. Références / References

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• Weick, K. E., & Sutcliffe, K. M. (2001). Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity. Jossey-Bass.

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)