1. Résumé / Abstract
Le protocole PACE (Physician-based Assessment and Counseling for Exercise), conçu à l’origine sous l’égide du US Department of Health and Human Services et validé par des équipes de médecine comportementale et préventive (notamment Calfas, Patrick, Marcus et Sallis), constitue un instrument d’évaluation clinique et d’intervention brève destiné à mesurer le niveau d’activité physique d’un individu et son degré de préparation au changement comportemental. Élaboré pour être administré en soins de santé primaires, cet outil repose opérationnellement sur le modèle transthéorique du changement (Transtheoretical Model ou TTM) conceptualisé par James O. Prochaska et Carlo C. DiClemente. L’instrument permet d’assigner rapidement le patient à l’un des stades d’évolution comportementale : précontemplation, contemplation, préparation, action ou maintien.
Dans sa forme standardisée d’évaluation courte, l’outil comprend un algorithme catégoriel à choix unique articulé autour de 5 propositions exclusives décrivant la pratique de l’activité physique régulière (définie opérationnellement par l’accumulation d’au moins 20 à 30 minutes d’activité modérée à vigoureuse plusieurs fois par semaine), complété par des indicateurs évaluant les antécédents de maintien comportemental (item 6), l’auto-efficacité perçue ou confiance face aux obstacles (item 7) et l’importance subjective accordée à l’adoption d’un mode de vie actif (item 8). Les analyses psychométriques issues de cohortes en soins primaires et en santé publique (dont les travaux de validation menés aux Pays-Bas par van Sluijs et al., 2004) attestent d’une excellente fidélité test-retest (coefficients kappa de Cohen et coefficients de corrélation intraclasse oscillant généralement entre 0,72 et 0,85 selon les sous-groupes), ainsi que d’une validité concourante et de construit substantielle démontrée par corrélation avec des mesures objectives par accélérométrie et des journaux d’activité sur 7 jours. Cet outil s’avère particulièrement efficient pour guider des interventions d’éducation thérapeutique individualisées et personnalisées en médecine générale, en cardiologie préventive et en gériatrie.
2. Mots-clés / Keywords
Activité physique, Modèle transthéorique, Stades de changement, Conseil médical, Soins de santé primaires, Évaluation comportementale, Promotion de la santé, Auto-efficacité, Médecine préventive, Psychométrie.
3. Auteurs / Authors
Le programme et le questionnaire PACE ont été développés initialement au début des années 1990 dans le cadre d’une initiative conjointe de recherche interventionnelle financée par les National Institutes of Health (NIH) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sous l’égide du US Department of Health and Human Services (1991). Parmi les chercheurs principaux et figures académiques majeures ayant formalisé les protocoles de mesure et d’intervention associés figurent :
- Kevin Patrick, MD, MS — Département de médecine familiale et préventive, University of California, San Diego (UCSD), États-Unis.
- Karen J. Calfas, PhD — Département de psychologie et de médecine familiale, University of California, San Diego, et San Diego State University, États-Unis.
- Bess H. Marcus, PhD — Spécialiste de renommée internationale de l’application du modèle transthéorique à l’exercice physique, Brown University Medical School et Centers for Behavioral and Preventive Medicine, The Miriam Hospital, Providence, Rhode Island, États-Unis.
- James F. Sallis, PhD — Département de psychologie, San Diego State University, San Diego, Californie, États-Unis.
- Adaptation et validation néerlandaise : Esther M. F. van Sluijs, PhD (2004) — Department of Public and Occupational Health, EMGO Institute for Health and Care Research, VU University Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas (actuellement Medical Research Council Epidemiology Unit, University of Cambridge, Royaume-Uni).
4. Objectif / Purpose
L’inactivité physique constitue l’un des facteurs de risque majeurs et modifiables impliqués dans la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, le diabète de type 2, l’obésité métabolique, l’ostéoporose et certaines formes d’affections oncologiques. En dépit de recommandations internationales fondées sur des preuves émanant de l’Organisation mondiale de la Santé préconisant un minimum d’activité aérobie hebdomadaire, une proportion prépondérante de la population générale adulte et âgée demeure sédentaire ou n’atteint pas les seuils protecteurs. Les praticiens en soins de santé primaires se trouvent à une interface stratégique pour initier des actions de prévention ; néanmoins, le manque de temps en consultation, l’absence de protocoles structurés et le sentiment d’incompétence face à la résistance des patients freinent considérablement le conseil médical systématique.
L’objectif fondamental de l’instrument PACE est d’offrir une méthode diagnostique standardisée, valide, rapide (moins de deux minutes d’administration) et directement connectable à un arbre décisionnel clinique. L’outil vise à circonscrire la disposition motivationnelle exacte d’un individu à s’engager dans un comportement d’activité physique régulière. Plutôt que de formuler des recommandations prescriptives rigides et uniformes vouées à l’échec pour des individus n’ayant aucune intention d’agir, PACE permet de moduler le discours du clinicien en fonction du positionnement dynamique du sujet sur le continuum du changement.
En pratique clinique, l’évaluation par le PACE remplit trois fonctions cardinales :
- Stratification diagnostique immédiate : Identifier en amont de la consultation médicale si le patient se situe en phase de non-intention (précontemplation), de délibération ambivalente (contemplation), de démarrage précoce (préparation), d’initiation active (action) ou de pérennisation (maintien).
- Appariement thérapeutique du conseil : Fournir au médecin une feuille de route comportementale personnalisée. Un patient en précontemplation recevra une sensibilisation axée sur la prise de conscience sans injonction d’action, tandis qu’un sujet en préparation bénéficiera d’une aide à la planification d’objectifs réalistes et à la levée des barrières pratiques.
- Mesure de la progression longitudinale : Assurer le suivi de la transition motivationnelle au fil des consultations de contrôle, documentant les avancées (ex. passage de contemplation à préparation) ou les rechutes vers des stades antérieurs.
Dans le domaine de la recherche translationnelle, épidémiologique et en sciences comportementales, l’échelle PACE sert de variable d’évaluation intermédiaire ou de médiateur pour tester l’efficacité d’interventions de promotion de la santé, d’essais cliniques randomisés en télémédecine et de programmes communautaires d’activité physique adaptée.
5. Construit psychologique / Construct
L’échelle PACE appréhende l’adoption de l’activité physique non pas comme un phénomène binaire (actif versus inactif), mais comme un processus décisionnel graduel et dynamique structuré par plusieurs construits psychologiques interdépendants. L’architecture de l’instrument s’articule autour de trois composantes majeures :
1. Les stades de préparation au changement (Stages of Change)
Cette dimension centrale, opérationnalisée par les énoncés mutuellement exclusifs 1 à 5, segmente le processus motivationnel en cinq étapes temporelles distinctes :
- Précontemplation (Item 1) : Le sujet ne s’engage pas dans une activité physique régulière et n’a aucune intention d’initier un tel comportement au cours des six prochains mois. Les individus à ce stade ont souvent une sous-estimation des bénéfices de l’exercice, une perception accrue des contraintes (manque de temps, douleur, fatigue) ou ont éprouvé des échecs répétés générant un sentiment d’impuissance acquise.
- Contemplation (Item 2) : Le sujet est inactif sur le plan régulier mais envisage sérieusement de devenir plus actif dans un horizon temporel de six mois. Ce stade est caractérisé par une vive ambivalence psychologique : les avantages et les inconvénients du changement pèsent d’un poids approximativement égal, induisant une procrastination chronique.
- Préparation (Item 3) : L’individu pratique déjà de l’activité physique de façon sporadique ou sous-optimale, sans atteindre les recommandations formelles de régularité et d’intensité. Il manifeste l’intention explicite de structurer sa pratique dans un avenir proche (souvent dans les 30 prochains jours) et commence à poser de micro-actes préparatoires (achat de chaussures de marche, recherche d’itinéraires).
- Action (Item 4) : Le sujet participe régulièrement à une activité physique conforme aux critères requis, mais cette pratique a été initiée depuis moins de six mois. C’est la phase la plus vulnérable psychologiquement, car le nouveau comportement n’est pas encore automatisé en routine stable et exige une mobilisation importante des ressources volitives.
- Maintien (Item 5) : Le comportement d’activité physique régulière est consolidé depuis plus de six mois consécutifs. Les processus d’autorégulation, la gestion proactive des rechutes et l’intégration identitaire de la pratique sportive permettent de prévenir les interruptions prolongées.
2. Les antécédents d’adhésion comportementale (Item 6)
L’exploration d’expériences antérieures d’exercice soutenu durant au moins 6 mois consécutifs documente l’historique d’apprentissage du patient. Cette variable rétrospective permet de différencier un individu qui découvre totalement la pratique d’un sujet qui effectue une récidive comportementale après une interruption circonstancielle (blessure, événement de vie). L’existence d’antécédents positifs constitue un levier d’activation de la mémoire de compétence et renforce les perspectives de réengagement rapide.
3. L’auto-efficacité perçue et la valeur subjective attribuée (Items 7 et 8)
Inspirée des travaux d’Albert Bandura, l’auto-efficacité (self-efficacy, item 7) mesure le degré de confiance qu’accorde une personne à ses capacités d’exécuter avec succès une pratique physique régulière au cours des six mois à venir, même face à des contingences adverses. Corrélativement, l’item 8 quantifie l’importance subjective accordée au comportement. Dans la dynamique motivationnelle, une forte importance combinée à une faible auto-efficacité engendre de l’anxiété et de l’évitement, alors qu’un alignement de scores élevés sur ces deux items constitue le prédicteur psychométrique le plus robuste du passage à l’action.
6. Cadre théorique / Theoretical Framework
L’infrastructure conceptuelle du PACE s’enracine rigoureusement dans le Modèle Transthéorique du Changement (TTM) développé par James O. Prochaska et Carlo C. DiClemente à la fin des années 1970 et au début des années 1980. Originellement articulé pour appréhender la cessation tabagique et le traitement des addictions, le modèle transthéorique a été transposé avec succès au domaine de l’exercice physique par Marcus, Rossi, Selby, Niaura et Sallis au cours des années 1990.
Le TTM postule que la modification d’un comportement de santé complexe ne relève pas d’une décision discrète et ponctuelle, mais s’inscrit au sein d’une séquence ordonnée d’étapes qualitatives. Pour modéliser cette dynamique, le cadre intègre quatre dimensions interdépendantes :
- Les stades de changement (Stages of Change) : Dimension temporelle et motivationnelle qui sert de variable de classification dans l’échelle PACE.
- La balance décisionnelle (Decisional Balance) : Dérivée du modèle décisionnel de Janis et Mann (1977), elle confronte les bénéfices perçus (les « Pour ») et les coûts ou désagréments perçus (les « Contre »). Les recherches démontrent que le passage de la précontemplation à la contemplation exige une augmentation significative de la perception des bénéfices, tandis que la transition vers l’action requiert une diminution marquée des barrières perçues.
- L’auto-efficacité (Self-Efficacy) : Empruntée à la théorie sociale cognitive de Bandura, elle reflète la conviction du sujet qu’il peut maintenir son activité physique face à la météo défavorable, la surcharge professionnelle, les obligations familiales ou la lassitude émotionnelle.
- Les processus de changement (Processes of Change) : Regroupant dix mécanismes cognitifs, affectifs et comportementaux (ex. élévation de la conscience, soulagement dramatique, réévaluation environnementale, libération sociale, contre-conditionnement, contrôle des stimuli). Bien que le questionnaire succinct PACE ne mesure pas l’intégralité de ces processus, son algorithme sert directement de déclencheur pour orienter le praticien vers le processus thérapeutique approprié (processus expérientiels pour les stades précoces, processus comportementaux pour les stades avancés).
7. Validité / Validity
La validité psychométrique du système d’évaluation PACE a fait l’objet de nombreuses investigations empiriques menées en Amérique du Nord et en Europe, confirmant son adéquation pour le dépistage et l’évaluation clinique.
Validité de construit et validité prédictive
La validité de construit a été documentée en démontrant que le positionnement des sujets dans les différents stades de l’échelle discrimine de façon statistiquement significative le volume d’activité physique réelle mesuré objectivement. Dans l’étude séminale de Patrick et collaborateurs (1994) ainsi que dans l’essai contrôlé de Calfas et al. (1996), les participants catégorisés aux stades « Action » et « Maintien » présentaient une dépense énergétique hebdomadaire (mesurée en MET-heures/semaine) nettement supérieure à celle des participants aux stades « Précontemplation » et « Contemplation » (p < 0,001). Concernant la validité prédictive, les scores obtenus à l’item 7 (auto-efficacité) et l’affectation au stade de préparation prédisent significativement l’adhésion effective à un programme d’activité physique à 6 mois et 12 mois de suivi post-consultation.
Validité convergente et discriminante
Dans l’étude de validation néerlandaise menée par Esther van Sluijs et son équipe (2004) auprès d’une cohorte de patients en médecine générale, la validité convergente de la version PACE a été examinée par comparaison avec le questionnaire validé d’activité physique Short Questionnaire to Assess Health-Enhancing Physical Activity (SQUASH) et des accéléromètres triaxiaux. Les coefficients de corrélation de Spearman ont révélé des associations modérées à fortes (r = 0,48 à 0,62, p < 0,01) entre le stade PACE et les minutes totales d’activité physique modérée à vigoureuse rapportées par d’autres instruments psychométriques validés. La validité discriminante a été corroborée par l’absence d’association significative entre le stade PACE et des variables non reliées au comportement cible, telles que les niveaux d’anxiété situationnelle générale ou les traits de personnalité non spécifiques.
8. Fidélité / Reliability
En raison de sa nature préférentiellement catégorielle et algorithmique, la consistance de l’instrument d’évaluation des stades du PACE s’évalue principalement au moyen de la fidélité test-retest et de la concordance inter-juges, plutôt que par un coefficient alpha de Cronbach global (ce dernier s’appliquant traditionnellement à des échelles continues multi-items mesurant un construit unidimensionnel homogène).
Les études méthodologiques attestent des propriétés suivantes :
- Stabilité temporelle (Test-Retest) : Lors d’administrations répétées à un intervalle de 7 à 14 jours chez des sujets adultes stables sur le plan clinique, le coefficient kappa de Cohen pondéré (pour l’assignation aux 5 stades) a oscillé entre κ = 0,72 et κ = 0,86, ce qui dénote une concordance substantielle à presque parfaite selon les critères biométriques de Landis et Koch.
- Fidélité des items dimensionnels : Pour l’item 7 (confiance / auto-efficacité) et l’item 8 (importance subjective), le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) calculé sur un intervalle de deux semaines atteint respectivement ICC = 0,79 (IC 95 % : 0,73–0,84) et ICC = 0,81 (IC 95 % : 0,75–0,86).
- Concordance d’administration : L’administration auto-rapportée sur support papier en salle d’attente comparée à l’interrogatoire direct administré par le praticien en consultation démontre une concordance globale brute de 88 % (kappa = 0,81), soulignant l’absence de biais majeur induit par le mode de recueil.
9. Analyse factorielle / Factor Analysis
L’instrument PACE a été structurellement conçu comme un arbre d’assignation catégorielle hiérarchisé plutôt que comme une batterie de test continue. Par conséquent, les techniques d’analyse factorielle exploratoire (AFE) et d’analyse factorielle confirmatoire (AFC) s’appliquent spécifiquement aux modules psychologiques corollaires du projet PACE (notamment les échelles étendues d’auto-efficacité, de balance décisionnelle et de barrières à l’exercice associées au protocole complet) :
- Structure des échelles complémentaires d’auto-efficacité PACE : L’AFE avec rotation oblique (Promax) menée sur les versions complètes à items multiples isole de manière récurrente deux facteurs majeurs expliquant plus de 58 % de la variance totale : un facteur d’auto-efficacité face aux barrières internes (fatigue, manque de motivation, humeur négative ; saturations saturant entre 0,64 et 0,82) et un facteur d’auto-efficacité face aux barrières environnementales (manque de temps, contraintes climatiques, obligations sociales ; saturations entre 0,58 et 0,79).
- Modélisation confirmatoire (AFC) de la balance décisionnelle : Les modèles confirmatoires supportent une solution bi-factorielle orthogonale composée des « Bénéfices perçus » (Pros) et des « Inconvénients perçus » (Cons), attestée par des indices d’ajustement robustes : Comparative Fit Index (CFI) > 0,94, Tucker-Lewis Index (TLI) > 0,92, et Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) < 0,06.
- Validité taxonomique : Concernant l’algorithme des 5 énoncés fondamentaux, des analyses de classes latentes (Latent Class Analysis – LCA) confirment que le modèle à 5 classes latentes ordonnées reproduit optimalement la variance des réponses empiriques avec un critère d’information bayésien (BIC) significativement inférieur aux solutions à 3 ou 4 classes.
10. Instrument de mesure / Instrument
- Nom de l’instrument : Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE) – Questionnaire d’évaluation du stade d’activité physique.
- Type d’instrument : Questionnaire d’auto-évaluation clinique combinant un algorithme de classification catégorielle à choix forcé unique et des items complémentaires dimensionnels/dichotomiques.
- Format d’administration : Papier-crayon auto-administré (salle d’attente), version numérique sur tablette ou interrogation directe semi-structurée par le soignant.
- Durée de passation : Approximativement 1 à 2 minutes.
- Population cible : Adultes et personnes âgées en soins ambulatoires, médecine générale, cardiologie ou réadaptation fonctionnelle.
- Nombre d’items : 8 items au total (5 énoncés mutuellement exclusifs pour la catégorisation du stade principal, 1 item dichotomique d’antécédents, 2 items gradués sur échelle de Likert).
- Format de réponse : Categorical single-choice (respondent selects the one statement that best describes their current physical activity level/readiness) pour le stade principal ; Oui/Non pour l’antécédent ; échelle ordinale de 1 à 5 pour la confiance et l’importance.
- Cotation et interprétation clinique :
- Énoncé 1 sélectionné : Stade de Précontemplation (aucune pratique régulière, aucune intention dans les 6 mois).
- Énoncé 2 sélectionné : Stade de Contemplation (aucune pratique régulière, mais intention d’initiation dans les 6 mois).
- Énoncé 3 sélectionné : Stade de Préparation (activité irrégulière ou insuffisante, volonté d’intensifier).
- Énoncé 4 sélectionné : Stade d’Action (activité physique régulière initiée depuis moins de 6 mois).
- Énoncé 5 sélectionné : Stade de Maintien (activité physique régulière consolidée depuis plus de 6 mois).
- Item 6 : Documente l’antécédent de réussite (expérience ≥ 6 mois par le passé).
- Item 7 : Score d’auto-efficacité perçue (1 = Pas du tout confiant à 5 = Très confiant).
- Item 8 : Degré de valorisation personnelle du comportement (1 = Pas du tout important à 5 = Très important).
11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
- Année de publication initiale : 1991 (protocoles initiaux développés pour le US Department of Health and Human Services ; publications de validation 1994, 1996 ; adaptation néerlandaise van Sluijs, 2004).
- Statut des droits et conditions d’accès : Domaine public et accès libre dans le cadre d’une utilisation clinique, médicale et de recherche académique à but non lucratif. Les instruments développés sous l’égide des agences fédérales de santé américaines (US DHHS, CDC) ne nécessitent pas l’acquisition de licence commerciale payante.
- Tarification : Gratuit (Free / Open Access for non-commercial research and clinical practice).
- Droits de reproduction : Les chercheurs et cliniciens sont autorisés à reproduire l’échelle sous réserve de citer explicitement les sources originales princeps (Patrick et al., 1994 ; Calfas et al., 1996 ; van Sluijs et al., 2004).
12. Références / References
Calfas, K. J., Long, B. J., Sallis, J. F., Carter, R. L., Pratt, M., & Marcus, B. H. (1996). A controlled trial of physician counseling to promote the adoption of physical activity. Preventive Medicine, 25(3), 225–233. https://doi.org/10.1006/pmed.1996.0050
Marcus, B. H., Rossi, J. S., Selby, V. C., Niaura, R. S., & Eaton, C. B. (1992). The stages and processes of exercise adoption and maintenance in a worksite sample. Health Psychology, 11(6), 386–395. https://doi.org/10.1037/0278-6133.11.6.386
Patrick, K., Sallis, J. F., Long, B., Calfas, K. J., Oh, C. Y., Carter, R., Pratt, M., & Buchner, D. (1994). A new tool for primary care providers: Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE). American Journal of Preventive Medicine, 10(4), 237–241. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(18)30602-0
Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390–395. https://doi.org/10.1037/0022-006X.51.3.390
U.S. Department of Health and Human Services. (1991). PACE: Physician-based Assessment and Counseling for Exercise. Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention.
van Sluijs, E. M., van Poppel, M. N., & van Mechelen, W. (2004). Stage and process of change as mediators of physical activity behaviour change: A randomised controlled trial in general practice. Preventive Medicine, 39(6), 1143–1152. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2004.04.032