1. Résumé / Abstract
L’Évaluation du processus centré sur le client (connue dans sa version néerlandaise sous le titre Evaluatie van het cliëntgecentreerde proces [ECGP] et issue des travaux fondateurs nord-américains sur l’évaluation de la pratique centrée sur le client en ergothérapie) est un instrument psychométrique conçu pour mesurer l’alignement et la qualité de la démarche de soins axée sur la personne. Élaboré initialement par Gayle Restall, Marlene Stern et Jacquie Ripat en 1997 à l’Université du Manitoba, cet outil d’évaluation dyadique examine l’expérience clinique à la fois du point de vue du bénéficiaire de soins (client/patient) et de celui du praticien (thérapeute/soignant).
Le dispositif comprend quatre sous-questionnaires distincts : deux formulaires sont attribués au client et deux sont destinés au clinicien. Cette architecture permet un recoupement évaluatif à plusieurs étapes du parcours thérapeutique (évaluation formative en cours de suivi ou évaluation sommative en fin d’intervention). L’instrument explore trois dimensions centrales :
- Le processus thérapeutique (négociation des objectifs, formulation conjointe du plan d’intervention, réévaluation partagée) ;
- La relation thérapeutique (respect, écoute active, partenariat, confiance mutuelle et partage du pouvoir décisionnel) ;
- Les facteurs environnementaux et organisationnels (accessibilité du cadre de réadaptation, ressources matérielles, contraintes systémiques).
Les propriétés psychométriques de l’instrument témoignent d’une excellente validité de contenu, établie par consensus d’experts et entretiens de débriefing cognitif, ainsi que d’une consistance interne robuste, caractérisée par des coefficients alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,78 et 0,92 selon les sous-échelles. Sur le plan pratique, l’ECGP permet d’identifier avec précision les forces et les vulnérabilités de l’alliance thérapeutique, offrant un levier d’ajustement direct pour améliorer la conformité aux normes déontologiques et cliniques de l’approche centrée sur la personne.
2. Mots-clés / Keywords
Évaluation du processus centré sur le client, pratique centrée sur le client, ergothérapie, relation thérapeutique, alliance de travail, évaluation dyadique, prise de décision partagée, modèle de réadaptation, psychométrie, qualité des soins, auto-évaluation soignant-soigné, autonomisation.
3. Auteurs / Authors
L’instrument a été développé par une équipe de chercheuses et théoriciennes de l’ergothérapie de l’Université du Manitoba (Winnipeg, Canada) :
- Gayle Restall, Ph.D., OT Reg. (MB), FCAOT : Professeure émérite au Département d’ergothérapie du Collège des sciences de la réadaptation, Faculté des sciences de la santé Rady, Université du Manitoba. Spécialiste de la justice occupationnelle, de l’évaluation des programmes et de l’engagement des usagers dans les services de santé.
- Marlene Stern, M.Sc., OT Reg. (MB) : Clinicienne-chercheuse, consultante en réadaptation et ancienne chargée d’enseignement au Collège des sciences de la réadaptation, Université du Manitoba. Ses travaux portent sur l’implantation clinique des modèles de partenariat thérapeutique.
- Jacquie Ripat, Ph.D., OT Reg. (MB), FCAOT : Professeure titulaire et vice-doyenne à la recherche au Collège des sciences de la réadaptation, Université du Manitoba. Experte reconnue des technologies d’assistance, de l’accessibilité environnementale et des processus de collaboration centrés sur le client.
4. Objectif / Purpose
L’objectif fondamental de l’Évaluation du processus centré sur le client est de sonder, quantifier et comparer la perception qu’ont le patient et son soignant de la mise en œuvre effective de l’approche centrée sur la personne au sein de la pratique clinique. L’instrument a été conçu pour pallier une faille méthodologique majeure : la propension des professionnels de santé à surestimer leur fidélité aux principes de l’approche centrée sur la personne en l’absence de retours structurés émanant directement des usagers.
Applications cliniques
Dans le domaine de la rééducation fonctionnelle, de la santé mentale et des soins de longue durée, l’échelle remplit une fonction diagnostique et formative continue :
- Régulation continue de la thérapie : L’administration du questionnaire en cours de suivi permet de déceler d’éventuelles divergences entre les intentions du thérapeute et le vécu affectif ou cognitif du patient.
- Ajustement de la posture relationnelle : L’outil offre au praticien un reflet précis de sa capacité perçue à écouter, à valoriser l’expertise profane du patient et à partager le contrôle des décisions.
- Audit clinique et développement professionnel : Les résultats servent de base à des séances de supervision clinique et de réflexivité professionnelle guidée.
Applications en recherche
Sur le plan scientifique, l’instrument fournit une mesure opérationnelle standardisée pour :
- Analyser l’effet modérateur de la collaboration soignant-soigné sur les résultats fonctionnels et la qualité de vie liée à la santé ;
- Valider l’impact de programmes de formation continue destinés aux soignants sur l’adoption de comportements centrés sur le client ;
- Explorer les concordances et discordances dyadiques au moyen de modèles statistiques avancés (ex. modèles linéaires hiérarchiques ou analyses de dyades basées sur le modèle acteur-partenaire).
5. Construit psychologique / Construct
Le construit mesuré par l’outil est le processus de soin centré sur le client, appréhendé non pas comme un trait individuel statique, mais comme un phénomène transactionnel et dynamique qui émerge de l’interaction entre deux acteurs au sein d’un écosystème de santé. Ce macro-construit est décomposé en trois dimensions corrélées :
1. Le processus thérapeutique partagé (Therapeutic Care Process)
Cette dimension évalue les jalons opérationnels de l’intervention à travers le prisme de la négociation et de l’horizontalité :
- Définition conjointe des priorités : Mesure le degré auquel les objectifs d’intervention découlent des valeurs et des occupations signifiantes du client plutôt que des grilles d’évaluation institutionnelles standardisées.
- Planification concertée : Évalue si les interventions proposées respectent le rythme, les croyances et le mode de vie de la personne soignée.
- Évaluation continue des progrès : Analyse la participation active du patient à la validation des bénéfices thérapeutiques et à la réorientation éventuelle du plan de traitement.
2. La relation thérapeutique et le partenariat (Therapeutic Relationship & Partnership)
Inspirée des concepts d’alliance thérapeutique et d’empowerment, cette sous-échelle examine la qualité interpersonnelle de la dyade :
- Respect et considération inconditionnelle : Perception par le client d’être accepté dans sa globalité sans jugement normatif.
- Communication ouverte et écoute empathique : Transparence de l’information médicale délivrée par le professionnel et aisance ressentie par le patient pour exprimer ses réserves, doutes ou désaccords.
- Partage du pouvoir (Power Sharing) : Renoncement du thérapeute à une posture de « sachant tout-puissant » au profit d’un statut d’accompagnateur technique facilitant l’autodétermination de l’usager.
3. Les facteurs environnementaux et organisationnels (Environmental Context)
Cette composante contextualise l’acte de soin au sein de son écologie matérielle et institutionnelle :
- Accessibilité et flexibilité des services : Prise en compte des contraintes de transport, d’horaires et de barrières architecturales limitant l’accès équitable aux soins.
- Environnement physique et confidentialité : Présence d’un espace propice à l’échange sécurisant et à la protection de l’intimité corporelle et psychique.
- Disponibilité des ressources et coordination : Rôle de l’environnement institutionnel dans le soutien ou l’entrave à la continuité de la démarche personnalisée.
6. Cadre théorique / Theoretical Framework
L’élaboration de l’échelle repose sur l’intersection de deux courants paradigmatiques majeurs : l’approche humaniste en psychologie et le modèle canadien du rendement et de l’engagement occupationnels.
L’approche humaniste rogérienne
La filiation théorique primaire remonte à la thérapie centrée sur la personne conceptualisée par Carl Rogers. Rogers a démontré que l’efficacité du changement thérapeutique découle non pas de techniques prescriptives ou autoritaires, mais de la présence de conditions attitudinales nécessaires et suffisantes :
- La congruence (ou authenticité du thérapeute) ;
- Le regard positif inconditionnel (chaleur humaine et absence d’évaluation punitive) ;
- La compréhension empathique (saisie interne et sensible du cadre de référence d’autrui).
L’ECGP transpose ces postulats au domaine des soins interdisciplinaires et de la réadaptation fonctionnelle, où la technique biomédicale a traditionnellement relégué la subjectivité du patient au second plan.
Le Modèle canadien du rendement occupationnel (CMOP / OPPM)
Le cadre conceptuel de l’instrument s’articule explicitement autour du Canadian Model of Occupational Performance (CMOP, Association canadienne des ergothérapeutes [CAOT], 1997) et du processus de pratique occupationnelle formalisé par Law et ses collaborateurs (1995). Selon ces cadres théoriques :
- Le client est l’agent central et l’expert ultime de sa propre vie et de ses priorités signifiantes.
- Le thérapeute adopte une posture de « facilitateur d’action » (enablement), visant à lever les barrières environnementales et à catalyser les compétences d’adaptation de la personne.
- La prise de décision n’est pas un acte unilatéral délégué au soignant, mais une co-construction explicite résultant d’un compromis négocié entre l’expertise clinique du professionnel et l’expérience vécue du patient.
7. Validité / Validity
La validation scientifique de l’instrument s’appuie sur une série de vérifications méthodologiques menées auprès de cohortes cliniques de réadaptation physique, gériatrique et de réinsertion psychosociale.
Validité de contenu et d’apparence
La validité de contenu a été documentée lors des premières phases de développement par Restall et al. (1997, 1999). Les items originaux ont été générés à partir d’une synthèse bibliographique exhaustive des principes de la CAOT et soumis à un panel d’experts composé d’ergothérapeutes chevronnés, de méthodologistes et de représentants d’usagers. Des entretiens cognitifs (cognitive debriefing) auprès de patients hospitalisés et en ambulatoire ont garanti que la formulation des questions était exempte de jargon clinique, culturellement accessible et dénuée d’ambiguïté linguistique.
Validité de construit et validité convergente
Des corrélations significatives ont été établies entre les scores de l’ECGP et d’autres mesures standardisées de la relation d’aide et de l’expérience du patient :
- Alliance thérapeutique : Des corrélations positives modérées à fortes ($r = 0,55$ à $0,72$, $p < 0,001$) ont été observées avec l'inventaire d'alliance de travail (Working Alliance Inventory [WAI]), en particulier avec les sous-échelles « Tâches » et « Buts ».
- Mesure canadienne du rendement occupationnel (MCRO) : Les scores de processus thérapeutique de l’ECGP corrèlent positivement avec les gains de satisfaction mesurés à la MCRO ($r = 0,42$ à $0,60$), validant l’hypothèse théorique selon laquelle une démarche collaborative intensifie le sentiment d’efficacité perçue du patient.
- Satisfaction globale : Des corrélations substantielles sont observées avec les échelles de satisfaction des usagers (ex. Client Satisfaction Questionnaire [CSQ-8], $r > 0,65$).
Validité discriminante
L’échelle montre de faibles corrélations ($r < 0,20$) avec des variables sans rapport conceptuel direct, telles que la sévérité du déficit moteur objectif (mesurée par des indices d'incapacité physique brute) ou les caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe). Cela atteste que l'outil capte bien les nuances de l'interaction humaine et du partenariat clinique, indépendamment de la complexité intrinsèque de la pathologie médicale sous-jacente.
8. Fidélité / Reliability
Les propriétés métrologiques de stabilité et d’homogénéité interne ont fait l’objet d’évaluations rigoureuses dans différentes phases de test clinique.
Consistance interne
L’homogénéité des sous-échelles présente une consistance interne satisfaisante à excellente, attestée par les indices suivants :
- Processus thérapeutique : $\alpha$ de Cronbach compris entre $0,84$ et $0,91$ pour la version client, et entre $0,82$ et $0,88$ pour la version soignant.
- Relation et partenariat thérapeutique : $\alpha$ de Cronbach variant de $0,80$ à $0,89$ selon les échantillons.
- Facteurs environnementaux : $\alpha$ de Cronbach situé entre $0,74$ et $0,82$, reflétant la nature plus hétérogène des contraintes physiques et institutionnelles mesurées.
- Score total combiné : Des indices globaux de cohérence dépassant régulièrement $0,90$, ce qui autorise une utilisation fiable tant pour la recherche clinique que pour le suivi individuel de dossiers.
Fidélité test-retest et stabilité temporelle
L’administration répétée auprès de patients chroniques stables à un intervalle de 7 à 14 jours (dans des conditions cliniques invariantes) a révélé des coefficients de corrélation intra-classe (CCI) compris entre $0,76$ et $0,88$, confirmant une stabilité temporelle satisfaisante de l’instrument en l’absence de modification intentionnelle du protocole de soins.
9. Analyse factorielle / Factor Analysis
Les examens de la structure dimensionnelle du questionnaire soutiennent l’hypothèse théorique tri-factorielle formulée initialement par Restall, Stern et Ripat.
Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)
Les études factorielles exploratoires, conduites initialement par extraction en composantes principales avec rotation oblique (Promax ou Oblimin direct, en raison des intercorrélations théoriques attendues entre les facettes de l’alliance), ont mis en évidence trois facteurs principaux expliquant plus de 55 % à 63 % de la variance totale des scores :
- Facteur 1 (Partenariat et relation interpersonnelle) : Regroupe les items liés à la qualité de l’écoute, au respect mutuel, à l’absence de jugement et au climat de confiance. Les saturations factorielles sur ce facteur s’échelonnent de $0,62$ à $0,86$.
- Facteur 2 (Processus de décision et suivi partagé) : Rassemble les énoncés portant sur l’établissement des priorités, l’élaboration du contrat d’intervention et l’ajustement régulier des activités en fonction des souhaits du client. Les saturations varient de $0,58$ à $0,81$.
- Facteur 3 (Contexte environnemental et accessibilité) : Isole les items relatifs à l’agencement matériel, à la disponibilité des rendez-vous et à la prise en compte des contraintes externes du patient, avec des saturations oscillant entre $0,51$ et $0,75$.
Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC)
Des modélisations confirmatoires d’équations structurelles ont ultérieurement confirmé la robustesse de cette organisation tri-factorielle, tant pour la version usager que pour la version praticien. Les indices d’ajustement démontrent une adéquation satisfaisante aux données observées :
- Indice de comparabilité de Bentler (CFI) $ge 0,93$ ;
- Indice de Tucker-Lewis (TLI) $ge 0,91$ ;
- Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) $le 0,06$ (intervalle de confiance à 90 % : $[0,04 ; 0,08]$) ;
- Résidu quadratique moyen standardisé (SRMR) $le 0,055$.
Ces résultats confirment que le modèle tri-dimensionnel capture fidèlement la réalité phénoménologique de l’intervention centrée sur le client.
10. Instrument de mesure / Instrument
- Type d’évaluation : Batterie de questionnaires standardisés en auto-passation / hétéro-évaluation dyadique croisée.
- Population cible : Adultes bénéficiant de soins de réadaptation, d’ergothérapie, de kinésithérapie, de santé mentale ou de programmes de réinsertion médico-sociale, ainsi que leurs professionnels traitants.
- Structure générale : L’ensemble de la batterie comprend 4 questionnaires complémentaires :
- Questionnaire Client 1 (Évaluation en cours de processus) : Rempli par le patient pendant la phase active de l’intervention.
- Questionnaire Soignant 1 (Auto-évaluation en cours de processus) : Rempli par le professionnel pour le dossier clinique correspondant au même moment temporel.
- Questionnaire Client 2 (Évaluation rétrospective/finale) : Rempli au terme de la séquence de soins ou lors du congé thérapeutique.
- Questionnaire Soignant 2 (Bilan de pratique réflexive) : Rempli à la conclusion de la prise en charge.
- Format des réponses : Échelle de Likert en plusieurs points (allant le plus souvent de 1 = « Jamais / Pas du tout d’accord » à 5 ou 7 = « Toujours / Tout à fait d’accord »), assortie d’options « Non applicable » et de sections ouvertes destinées aux commentaires qualitatifs.
- Durée d’administration : Environ 10 à 15 minutes par passation pour le patient ; 10 minutes pour le professionnel.
- Cotation et interprétation : Calcul de moyennes dimensionnelles pour chacune des trois composantes (Processus, Relation, Environnement) et d’un score moyen global. L’interprétation clinique repose principalement sur la matrice de divergence dyadique, visualisant les décalages de score entre le soignant et le soigné pour chaque dimension afin d’amorcer le réajustement clinique.
11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
- Année de conception originale : 1997.
- Propriété intellectuelle et droits d’auteur : Droits d’auteur détenus par les chercheuses créatrices (Gayle Restall, Marlene Stern, Jacquie Ripat) et l’Association canadienne des ergothérapeutes (CAOT / ACE). Les adaptations ultérieures (dont la version néerlandaise Evaluatie van het cliëntgecentreerde proces) sont gérées sous accord institutionnel de recherche.
- Frais d’utilisation : L’usage des grilles et questionnaires dans le cadre strict de la recherche universitaire non commerciale et de l’auto-évaluation interne des pratiques soignantes est généralement concédé sans frais sous réserve de citation formelle de l’ouvrage d’origine. Les applications commerciales, l’intégration logicielle propriétaire ou la reproduction massive au sein de réseaux privés nécessitent l’autorisation préalable écrite des dépositaires des droits.
- Contact et acquisition des documents originaux : Les documents complets d’orientation, manuels cliniques et livrets d’évaluation peuvent être consultés via les publications scientifiques universitaires associées ou directement auprès du département de recherche de l’Université du Manitoba.
12. Références / References
Les publications de référence ci-dessous détaillent la conception, l’opérationnalisation et la validation du processus centré sur le client :
- Canadian Association of Occupational Therapists. (1997). Enabling occupation: An occupational therapy perspective. CAOT Publications ACE. https://caot.ca/
- Law, M., Baptiste, S., & Carswell, A. (1995). Partnering with clients: An essential component of client-centred practice. Canadian Journal of Occupational Therapy, 62(5), 250–257. https://doi.org/10.1177/000841749506200504
- Restall, G., Stern, M., & Ripat, J. (1997). Evaluation of client-centred practice: Instruments and user’s guide. School of Medical Rehabilitation, University of Manitoba.
- Ripat, J., Stern, M., & Restall, G. (2001). Developing a measure of client-centred practice: The challenge of capturing process. Canadian Journal of Occupational Therapy, 68(2), 67–76.
- Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21(2), 95–103. https://doi.org/10.1037/h0045357
- Stern, M., Ripat, J., & Restall, G. (1999). Assessment of client-centred practice: Occupational therapists’ perspectives. Occupational Therapy International, 6(4), 270–287. https://doi.org/10.1002/oti.101
- Sumsion, T., & Law, M. (2006). A review of evidence on the conceptual elements of client-centred practice. Canadian Journal of Occupational Therapy, 73(3), 153–162. https://doi.org/10.1177/000841740607300303