Évaluation des résultats cliniques en pratique courante — mesure des résultats

1. Résumé

Le Clinical Outcomes in Routine Evaluation — Outcome Measure (CORE-OM), traduit en français par l’Évaluation des résultats cliniques en pratique courante — mesure des résultats, constitue un instrument psychométrique d’auto-évaluation standardisé de référence internationale, élaboré spécifiquement pour mesurer l’état de détresse psychologique globale et évaluer l’efficacité des interventions psychothérapeutiques en situation clinique réelle. Conçu au Royaume-Uni à la fin des années 1990 par un groupe de cliniciens et d’universitaires (Evans et al., 2000 ; Evans et al., 2002), le CORE-OM répondait à un besoin impérieux d’outils pan-théoriques, génériques et écologiquement valides au sein des services de santé mentale, rompant avec la dépendance exclusive aux échelles diagnostiques catégorielles ou restreintes à un modèle théorique unique.

L’instrument comprend 34 items rédigés sous forme d’énoncés à la première personne, explorant l’état psychologique de la personne au cours de la semaine précédente. Ces énoncés sont évalués sur une échelle de type Likert en 5 points allant de 0 (« Not at all » / Jamais) à 4 (« Most or all the time » / Tout le temps ou presque). Huit items formulés positivement font l’objet d’une inversion de cotation afin de limiter les biais d’acquiescement. Le CORE-OM se structure autour de quatre dimensions théoriques et cliniques fondamentales : le Bien-être subjectif (Subjective Well-being, 4 items), les Problèmes/Symptômes (Problems/Symptoms, 12 items couvrant l’anxiété, la dépression, les traumatismes et les plaintes somatiques), le Fonctionnement global (Life Functioning, 12 items évaluant le fonctionnement général, les relations interpersonnelles intimes et sociales) et le Risque (Risk/Harm, 6 items examinant le risque auto-agressif et hétéro-agressif).

Sur le plan psychométrique, le CORE-OM démontre des qualités remarquables largement corroborées par la littérature internationale. La consistance interne est excellente, avec des coefficients alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,92 et 0,94 pour le score global, et entre 0,75 et 0,88 pour les sous-échelles dans les cohortes cliniques. La stabilité temporelle (test-retest sur un intervalle de quelques jours) se situe entre 0,87 et 0,91. L’outil présente une forte validité convergente avec les mesures étalons de psychopathologie telles que le BDI-II (Inventaire de dépression de Beck), le SCL-90-R et le GHQ (General Health Questionnaire), ainsi qu’une très haute sensibilité au changement thérapeutique, attestée par l’indice de changement fiable (Reliable Change Index) de Jacobson et Truax. Disponible dans le domaine public sous licence Copyleft (CORE System Trust), le CORE-OM s’impose comme la pierre angulaire de l’évaluation fondée sur les données probantes (practice-based evidence) en psychothérapie.

2. Mots-clés

CORE-OM, résultats cliniques, évaluation de routine, psychométrie, psychothérapie, détresse psychologique, santé mentale, suivi thérapeutique, sensibilité au changement, bien-être subjectif, évaluation des risques.

3. Auteurs

Le CORE-OM a été développé collectivement par le CORE System Group, un consortium de chercheurs cliniciens, de psychiatres, de psychologues cliniciens et de statisticiens britanniques :

• Dr Chris Evans, MRCPsych, M.Sc., psychiatre consultant en psychothérapie, Institute of Group Analysis et Nottinghamshire Personality Disorder and Development Network, Mandela Centre. Courriel : [email protected].
• John Mellor-Clark, directeur de recherche, CORE Information Management Systems (CORE IMS), Rugby, Royaume-Uni.
• Frank Margison, FRCPsych, psychiatre consultant et psychothérapeute, Manchester Mental Health and Social Care Trust, Université de Manchester.
• Prof. Michael Barkham, professeur de psychologie clinique, Centre for Psychological Services Research, Département de psychologie, Université de Sheffield.
• Kristine Audin, chercheuse en psychologie appliquée, Université de Leeds.
• Janice Connell, chercheuse senior en sciences de la santé, Université de Sheffield.
• Graeme McGrath, psychiatre consultant en psychothérapie, Manchester Royal Infirmary.

4. Objectif

Le CORE-OM a été conçu pour pallier une faille méthodologique et logistique majeure observée dans les dispositifs de soins en santé mentale et de consultation psychologique : l’absence d’un instrument d’évaluation standardisé, court, gratuit, compréhensible par les patients et directement opérationnalisable dans le flux du travail clinique quotidien (routine evaluation). Historiquement, la recherche sur l’efficacité des psychothérapies reposait quasi exclusivement sur des essais contrôlés randomisés (ECR) menés dans des contextes universitaires ultra-contrôlés, employant des batteries de tests exhaustives mais inadaptées au quotidien des praticiens et des services publics hospitaliers ou ambulatoires.

L’objectif fondamental du CORE-OM est d’opérationnaliser le concept de Practice-Based Evidence (données probantes issues de la pratique clinique), venant compléter l’Evidence-Based Practice. Cet outil permet de collecter des données standardisées avant, pendant et après une intervention psychothérapeutique, quelle que soit l’orientation théorique du praticien (psychanalytique, cognitivo-comportementale, systémique, humaniste ou intégrative). Il vise à doter les cliniciens, les équipes soignantes et les gestionnaires de santé d’une mesure commune capable de quantifier objectivement :

• La gravité initiale de la détresse psychologique éprouvée par le patient lors de son admission dans un service ;
• L’évolution symptomatique et fonctionnelle au fil des séances, facilitant la détection précoce des détériorations ou de la non-réponse au traitement (routine outcome monitoring) ;
• L’évaluation du résultat thérapeutique final lors de l’arrêt des consultations, en vérifiant si le patient a bénéficié d’un changement fiable et cliniquement significatif (critères de Jacobson et Truax) ;
• L’audit clinique, l’analyse comparative des services (benchmarking) et l’allocation rationnelle des ressources de soins à partir d’indicateurs standardisés et validés scientifiquement.

En outre, l’inclusion systématique d’une dimension relative aux conduites à risque (suicide, auto-mutilation, agressions hétéro-agressives) procure un garde-fou éthique et sécuritaire immédiat pour le thérapeute, alertant instantanément la structure de soins sur une urgence psychiatrique imminente.

5. Construit psychologique

Le construit psychologique mesuré par le CORE-OM est la détresse psychologique globale (global psychological distress), conceptualisée comme un continuum dynamique intégrant les manifestations affectives, cognitives, somatiques, relationnelles et comportementales de la souffrance psychique. Contrairement à une taxonomie nosographique rigide issue du DSM ou de la CIM, le CORE-OM appréhende la santé mentale selon une perspective dimensionnelle et écosystémique, articulée autour de quatre domaines interdépendants :

1. Le Bien-être subjectif (Subjective Well-being — 4 items)

Cette composante explore l’état affectif général du patient, son optimisme, son estime personnelle et le sentiment d’avoir des perspectives d’avenir. Elle reflète la présence ou l’absence d’une vitalité psychologique positive. Par exemple, l’item 4 (« I have felt O.K. about myself ») ou l’item 31 (« I have felt optimistic about my future ») évaluent la préservation d’une valence émotionnelle positive et d’une confiance minimale face à la vie, facteurs protecteurs majeurs contre l’effondrement dépressif.

2. Les Problèmes et Symptômes (Problems/Symptoms — 12 items)

Cette dimension évalue les manifestations psychopathologiques aiguës réparties en quatre sous-groupes cliniques majeurs :

• L’anxiété et la tension : nervosité, panique ou états d’alerte physiologique (ex. : item 2 « I have felt tense, anxious or nervous » ; item 15 « I have felt panic or terror ») ;
• La dépression et l’humeur basse : sentiment d’abattement, désespoir, envie de pleurer, manque d’énergie (ex. : item 5 « I have felt totally lacking in energy and enthusiasm » ; item 14 « I have felt like crying » ; item 23 « I have felt despairing or hopeless ») ;
• Les symptômes physiques et somatiques : douleurs corporelles, insomnies d’endormissement ou réveils nocturnes (ex. : item 8 « I have been troubled by aches, pains or other physical problems » ; item 18 « I have had difficulty getting to sleep or staying asleep ») ;
• Les traumatismes et pensées intrusives : ruminations indésirables, reviviscences et images perturbatrices (ex. : item 13 « I have been disturbed by unwanted thoughts and feelings » ; item 28 « Unwanted images or memories have been distressing me »).

3. Le Fonctionnement global (Life Functioning — 12 items)

Le fonctionnement réfère à la capacité de l’individu à maintenir ses activités quotidiennes, à gérer les exigences environnementales et à préserver des liens interpersonnels satisfaisants. Le CORE-OM distingue trois niveaux relationnels et pragmatiques :

• Le fonctionnement général au quotidien : capacité à accomplir les tâches obligatoires, sentiment d’efficacité personnelle (ex. : item 21 « I have been able to do most things I needed to » ; item 32 « I have achieved the things I wanted to ») ;
• Les relations sociales et d’étayage : capacité à solliciter autrui, sentiment d’isolement social (ex. : item 1 « I have felt terribly alone and isolated » ; item 3 « I have felt I have someone to turn to for support when needed ») ;
• Les relations interpersonnelles intimes et la réactivité sociale : irritabilité, retrait social, sentiment d’humiliation (ex. : item 10 « Talking to people has felt too much for me » ; item 29 « I have been irritable when with other people » ; item 33 « I have felt humiliated or shamed by other people »).

4. Le Risque (Risk/Harm — 6 items)

Cette dimension évalue la sécurité physique du patient et de son entourage. Elle est subdivisée de manière dichotomique :

• Le risque pour soi (Risk to self — 4 items) : pensées d’auto-mutilation (item 9), projets suicidaires structurés (item 16), idées de mort passive (item 24) et passages à l’acte dommageables ou prises de risques physiques majeurs (item 34).
• Le risque pour autrui (Risk to others — 2 items) : passage à l’acte violent physique (item 6 « I have been physically violent to others ») et comportements d’intimidation ou de menace verbale/psychologique (item 22 « I have threatened or intimidated another person »).

Sur le plan structural, les concepteurs préconisent souvent de calculer un score global non-risqué (CORE-OM non-risk score, items 1 à 5, 7, 8, 10-15, 17-21, 23, 25-33), car les conduites à risque répondent à une distribution asymétrique (taux de base faible en population générale) et présentent une corrélation statistique modérée avec le reste de la symptomatologie générale.

6. Cadre théorique

Le développement du CORE-OM s’enracine dans la théorie des facteurs communs (Common Factors Theory) en psychothérapie, conceptualisée par Saul Rosenzweig (1936), puis développée par Jerome Frank (1961) et actualisée par Bruce Wampold (2001). Selon ce modèle, les composantes curatives d’une psychothérapie dépendent moins des ingrédients techniques spécifiques à une obédience théorique donnée que de facteurs transversaux : l’alliance thérapeutique, l’empathie, l’espoir mobilisé et la remoralisation du sujet souffrant. En conséquence, l’évaluation du progrès thérapeutique devait impérativement s’affranchir du jargon psychanalytique, comportementaliste ou cognitif pour s’ancrer dans le langage naturel de la souffrance humaine partagée.

Un autre pilier théorique fondamental du CORE-OM est le modèle des phases de changement psychothérapeutique (Phase Model of Psychotherapy Outcome) formalisé par Kenneth Howard et ses collègues (1993). Ce modèle postule que la guérison en psychothérapie se déroule séquentiellement en trois étapes progressives :

1. La remoralisation (Remoralization) : restauration rapide de l’espoir et du bien-être subjectif dans les premières séances ;
2. La remédiation (Remediation) : réduction progressive des symptômes cliniques aigus (dépression, anxiété, somatisations) ;
3. La réhabilitation (Rehabilitation) : réapprentissage et réajustement des modes de fonctionnement personnel, professionnel et social à plus long terme.

La structure quadripartite du CORE-OM (Bien-être, Problèmes, Fonctionnement, Risque) reflète fidèlement cette architecture développementale du changement clinique. Enfin, l’instrument s’adosse à la théorie de la signification clinique de Jacobson et Truax (1991), introduisant des seuils statistiques opérationnels pour distinguer la variation aléatoire d’une véritable guérison mesurable : le Reliable Change Index (RCI) et le franchissement du point de césure (cut-off point) entre population clinique et population non-clinique.

7. Validité

La validité psychométrique du CORE-OM a été documentée à travers d’importantes études empiriques sur des échantillons cumulant plusieurs dizaines de milliers de participants au Royaume-Uni et à l’échelle internationale (Evans et al., 2002 ; Connell et al., 2007) :

Validité convergente

Le CORE-OM présente de très fortes corrélations positives avec les instruments standardisés de mesure de la psychopathologie :

• Beck Depression Inventory (BDI-II) : $r = 0,73$ à $0,81$ avec le score global du CORE-OM et jusqu’à $r = 0,85$ avec la sous-échelle Problèmes/Symptômes ;
• Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) / Brief Symptom Inventory (BSI) : coefficients de corrélation de Pearson compris entre $0,75$ et $0,88$ pour le Global Severity Index (GSI) ;
• General Health Questionnaire (GHQ-28) : corrélations oscillant entre $0,70$ et $0,77$ ;
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) : corrélations modérées à fortes ($r = 0,68$ à $0,79$).

Validité discriminante et différentielle

L’instrument démontre une excellente capacité à différencier la population clinique (patients consultant en première ligne de médecine générale, en centres médico-psychologiques ou en services universitaires de santé mentale) de la population générale saine. Dans l’étude princeps d’Evans et al. (2002), les moyennes globales observées étaient de :

• Population clinique : $M = 1,79$ ($ET = 0,69$) pour les femmes et $M = 1,62$ ($ET = 0,74$) pour les hommes ;
• Population non-clinique : $M = 0,55$ ($ET = 0,44$) pour les femmes et $M = 0,47$ ($ET = 0,40$) pour les hommes.

La taille d’effet mesurée par le $d$ de Cohen entre les deux populations dépasse $1,80$, ce qui représente un pouvoir discriminant exceptionnellement robuste. De plus, les sous-échelles de risque séparent nettement les patients ayant des antécédents de passages à l’acte des patients non à risque.

Sensibilité au changement thérapeutique

Le CORE-OM s’avère extrêmement sensible aux effets d’une prise en charge psychologique. Les études d’efficacité en routine rapportent des tailles d’effet pré-post traitement (pre-post effect sizes) variant entre $0,80$ et $1,40$ selon les sous-groupes cliniques. En appliquant la méthodologie de Jacobson et Truax (1991), le seuil clinique standard (clinical cut-off) est établi à un score moyen de 1,00 (ou un score total de 34 points). Un changement est considéré comme statistiquement fiable (RCI) si le score moyen varie d’au moins 0,50 point (ou 17 points de score total) entre le début et la fin de l’intervention.

8. Fidélité

Les études psychométriques consacrées au CORE-OM attestent d’une remarquable homogénéité des items et d’une grande stabilité des scores dans le temps en l’absence d’intervention thérapeutique :

Consistance interne

Les coefficients de cohérence interne calculés par le coefficient alpha de Cronbach ($lpha$) sont élevés et stables à travers les divers contextes de soins :

• Score total (34 items) : $lpha = 0,94$ en échantillon clinique ; $lpha = 0,92$ en échantillon non clinique ;
• Score total sans le risque (28 items) : $lpha = 0,94$ ;
• Sous-échelle Problèmes/Symptômes (12 items) : $lpha = 0,88$ à $0,90$ ;
• Sous-échelle Fonctionnement (12 items) : $lpha = 0,85$ à $0,87$ ;
• Sous-échelle Bien-être subjectif (4 items) : $lpha = 0,75$ à $0,82$ ;
• Sous-échelle Risque (6 items) : $lpha = 0,77$ à $0,79$ en échantillon clinique (valeur légèrement inférieure en échantillon non clinique, $lpha pprox 0,65$, en raison de la rareté des scores non nuls sur ces items dans la population générale).

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle a été mesurée auprès d’échantillons d’étudiants et de volontaires sains sur des intervalles allant de 24 heures à deux semaines :

• Le coefficient de corrélation intra-classe (CCI) ou le $r$ de Pearson pour le score global atteint 0,88 à 0,91 ;
• Pour les sous-échelles individuelles, les valeurs test-retest s’échelonnent entre 0,75 (Bien-être) et 0,87 (Problèmes/Symptômes) ;
• Ces résultats confirment que le CORE-OM ne fluctue pas de manière erratique sous l’effet du bruit de mesure tout en restant plastique et réactif dès lors qu’un processus psychothérapeutique actif est enclenché.

9. Analyse factorielle

La structure factorielle du CORE-OM a fait l’objet de vifs débats au sein de la communauté psychométrique internationale, illustrant la dialectique classique entre structure théorique a priori et modèles statistiques a posteriori :

Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)

Lors des modélisations exploratoires initiales (Evans et al., 2002), les 34 items du questionnaire avaient été regroupés d’un point de vue conceptuel en quatre domaines (Bien-être, Problèmes, Fonctionnement, Risque). Cependant, l’AFE menée sur les réponses de grands échantillons montre de manière récurrente qu’un très fort facteur général de « détresse psychologique générale » (General Distress) rend compte de la majorité de la variance commune (souvent plus de 40 à 50 % de la variance explicative). Les items de Bien-être, de Symptômes et de Fonctionnement saturent massivement sur ce facteur global de premier ordre.

Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC) et Modèles Bifactoriels

Plusieurs études confirmatoires ultérieures (Bedford et al., 2010 ; Lyne et al., 2006) ont comparé différents modèles compétitifs :

• Modèle à 4 facteurs corrélés : Bien-être, Symptômes, Fonctionnement, Risque. Ce modèle présente souvent des indices d’ajustement acceptables (RMSEA $pprox 0,055$, CFI $pprox 0,91$, TLI $pprox 0,90$), mais les corrélations inter-facteurs entre le Bien-être, les Symptômes et le Fonctionnement sont extrêmement élevées (dépassant fréquemment $r = 0,85$), soulevant un problème de colinéarité et de redondance conceptuelle.
• Modèle à 2 facteurs : Distinction nette entre un facteur « Détresse générale » (regroupant le bien-être, les problèmes et le fonctionnement) et un facteur spécifique « Risque ». Cette modélisation à deux facteurs s’avère empiriquement très robuste.
• Modèle Bifactoriel (Bifactor Model) : Dans cette perspective contemporaine, chaque item sature à la fois sur un facteur général de détresse psychologique (facteur G) et sur des facteurs résiduels spécifiques (Symptômes, Fonctionnement, Risque). Le modèle bifactoriel offre les meilleurs indices d’adéquation statistiques, légitimant l’usage d’un score global total pour quantifier la détresse, tout en autorisant l’examen qualitatif ou distinct du score de Risque.

Il est à noter qu’un effet de formulation de méthode (method effect) lié aux items inversés (items formulés positivement) est également mis en évidence par l’AFC, justifiant parfois l’ajout de covariances d’erreurs entre les items 3, 4, 7, 12, 19, 21, 31 et 32.

10. Instrument de mesure

• Type d’évaluation : Questionnaire d’auto-évaluation standardisé (Patient-Reported Outcome Measure — PROM).
• Format d’administration : Papier-crayon ou passation informatisée / numérique sécurisée.
• Nombre total d’items : 34 items.
• Période de référence : Les 7 derniers jours (« Au cours de la dernière semaine » / « Over the last week »).
• Échelle de réponse (Likert en 5 points) :
  • 0 = Not at all (Pas du tout)
  • 1 = Only Occasionally (Seulement occasionnellement)
  • 2 = Sometimes (Parfois)
  • 3 = Often (Souvent)
  • 4 = Most or all the time (La plupart du temps ou tout le temps)
• Inversion de cotation : 8 items formulés positivement doivent être inversés avant tout calcul de score ($0 o 4$, $1 o 3$, $2 o 2$, $3 o 1$, $4 o 0$). Ces items sont : 3, 4, 7, 12, 19, 21, 31 et 32.
• Calcul des scores :
  • Score Total Brut (Total Score) : Somme arithmétique des 34 items après inversion des items positifs (échelle de 0 à 136).
  • Score Moyen Global (Mean Score) : Somme des items divisée par le nombre d’items complétés (échelle de 0,00 à 4,00). Pour obtenir le score clinique standardisé sur 100, on multiplie la moyenne par 10 (ex. : moyenne de 1,5 = score clinique de 15).
  • Scores dimensionnels moyens :
    • Bien-être subjectif (4 items : 4, 12, 19, 31) $ o$ division par 4.
    • Problèmes/Symptômes (12 items : 2, 5, 8, 11, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 23, 27) $ o$ division par 12.
    • Fonctionnement (12 items : 1, 3, 7, 10, 21, 25, 26, 28, 29, 30, 32, 33) $ o$ division par 12.
    • Risque global (6 items : 6, 9, 16, 22, 24, 34) $ o$ division par 6 (avec distinction possible : Risque pour soi : 9, 16, 24, 34 ; Risque pour autrui : 6, 22).
  • Score Total Non-Risqué (Non-Risk Score) : Moyenne calculée sur les 28 items non liés au risque, fréquemment employée pour évaluer le changement psychologique sans distorsion liée au score de risque.
• Gestion des données manquantes : Si 3 items ou moins sont omis sur l’ensemble du test (ou 1 item par domaine), il est préconisé de calculer la moyenne sur les items effectivement répondus. Si plus de 3 items sont omis, le score total ne doit pas être interprété.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

Le CORE-OM a été officiellement publié et diffusé pour la première fois en 2000 par Evans et ses collaborateurs. Les concepteurs ont pris la décision de principe d’en faire un instrument libre d’accès pour les soins de santé et la recherche scientifique, en fondant l’association à but non lucratif CORE System Trust (CST).

• Licence et Droits d’auteur : Le questionnaire est protégé par un droit d’auteur (Copyright) sous un régime de licence Creative Commons / Copyleft. Il est entièrement gratuit d’utilisation dans la pratique clinique individuelle, le service public, les organisations caritatives et la recherche académique sans but lucratif.
• Conditions d’utilisation : Le contenu des items, leur libellé exact, l’échelle de cotation et les modalités de calcul ne doivent sous aucun prétexte être altérés ou modifiés sans autorisation explicite, afin de garantir l’interopérabilité et la comparabilité internationale des données cliniques.
• Utilisation commerciale et logicielle : Toute intégration du CORE-OM au sein de dossiers médicaux électroniques commerciaux, d’applications mobiles payantes ou de plateformes logicielles propriétaires nécessite une licence formelle auprès de CORE System Trust.

12. Références

Barkham, M., Margison, F., Leach, C., Lucock, M., Mellor-Clark, J., Evans, C., Benson, L., Connell, J., Audin, K., & McGrath, G. (2001). Service profiling and outcomes benchmarking using the CORE-OM: Toward practice-based evidence in the psychological therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(2), 184–196. https://doi.org/10.1037/0022-006X.69.2.184

Bedford, A., Watson, R., Lyne, J., & Davies, F. (2010). The Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM): A psychometric assessment with a clinical sample. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(6), 524–529. https://doi.org/10.1002/cpp.678

Connell, J., Barkham, M., Stiles, W. B., Twigg, E., Singleton, N., Evans, O., & Miles, J. N. (2007). Distribution of CORE-OM scores in a general population, clinical cut-off points and scores consequent on the UK National Health Service choice and deliver framework. The British Journal of Psychiatry, 190(1), 69–74. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.105.017657

Evans, C., Connell, J., Barkham, M., Margison, F., McGrath, G., Mellor-Clark, J., & Audin, K. (2002). Towards a standardised brief outcome measure: Psychometric properties and utility of the CORE-OM. The British Journal of Psychiatry, 180(1), 51–60. https://doi.org/10.1192/bjp.180.1.51

Evans, C., Mellor-Clark, J., Margison, F., Barkham, M., Audin, K., Connell, J., & McGrath, G. (2000). CORE: Clinical Outcomes in Routine Evaluation. Journal of Mental Health, 9(3), 247–255. https://doi.org/10.1080/09638230050044839

Howard, K. I., Lueger, R. J., Maling, M. S., & Martinovich, Z. (1993). A phase model of psychotherapy outcome: Empirical and clinical utility. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(4), 678–685. https://doi.org/10.1037/0022-006X.61.4.678

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), 12–19. https://doi.org/10.1037/0022-006X.59.1.12

Lyne, K. J., Barrett, P., Evans, C., & Barkham, M. (2006). Dimensions of variation on the Clinical Outcomes in Routine Evaluation – Outcome Measure (CORE-OM). British Journal of Clinical Psychology, 45(2), 185–203. https://doi.org/10.1348/014466505X38622

13. Questions et items du questionnaire