Échelle de motivation pour la réadaptation chez les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral

1. Résumé / Abstract

L’échelle Motivation in stroke patients for rehabilitation scale (communément désignée sous l’acronyme MORE scale) constitue une avancée méthodologique et clinique majeure dans le domaine de la psychologie de la réadaptation et de la neuroréhabilitation. Conçue spécifiquement pour quantifier les états motivationnels des survivants d’un accident vasculaire cérébral (AVC), cette échelle comble une lacune historique caractérisée par l’utilisation d’outils hétéro-rapportés biaisés ou d’instruments extrapolés de la psychologie du sport inadaptés aux réalités existentielles de la récupération neurologique.

Développée selon les standards internationaux rigoureux des lignes directrices COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments), l’échelle MORE s’appuie sur une démarche initiale de consensus par méthode Delphi impliquant à la fois des cliniciens experts et des patients convalescents. L’instrument est un questionnaire auto-administré composé de 17 items évalués sur une échelle de Likert en 7 points (allant de 1 = « Fortement en désaccord » à 7 = « Fortement d’accord »). Bien que le construit théorique sous-jacent intègre quatre axes majeurs — les croyances/cognitions relatives à la réadaptation, la fixation d’objectifs, le soutien social/relationnel et les comportements actifs de rééducation —, les investigations psychométriques révèlent une structure unidimensionnelle robuste.

Sur le plan métrologique, l’instrument présente une cohérence interne remarquable avec un coefficient alpha de Cronbach de α = 0,948 (arrondi à 0,95) et une stabilité temporelle test-retest à un mois modérée et cliniquement cohérente (ρ = 0,612). Les analyses issues de la théorie de la réponse à l’item (modèle de Samejima pour réponses graduées) confirment un pouvoir de discrimination élevé des items (paramètres de pente a compris entre 0,811 et 2,142) et une excellente couverture du trait latent (paramètres de difficulté b de -3,203 à 0,522). La validité convergente est étayée par une corrélation positive avec l’échelle visuelle analogique de motivation (ρ = 0,536), tandis que la validité discriminante est démontrée par des corrélations négatives modérées avec l’échelle d’apathie de Starkstein (ρ = -0,536) et l’échelle d’auto-évaluation de la dépression de Zung (ρ = -0,347).

2. Mots-clés / Keywords

Réadaptation post-AVC, motivation intrinsèque, mesure des résultats rapportés par les patients (PROM), psychométrie, théorie de la réponse à l’item, lignes directrices COSMIN, apathie post-lésionnelle, alliance thérapeutique, auto-efficacité, neuroréhabilitation.

3. Auteurs / Authors

L’échelle MORE a été développée et validée par une équipe multidisciplinaire de chercheurs et cliniciens japonais en médecine physique, réadaptation fonctionnelle et psychométrie :

• Taiki Yoshida — Département de médecine de réadaptation, École de médecine de l’Université Fujita Health, Toyoake, Aichi, Japon ; et Centre de recherche interdisciplinaire pour la science du mouvement humain.
• Yohei Otaka (Auteur correspondant : [email protected]) — Professeur et directeur, Département de médecine de réadaptation, École de médecine de l’Université Fujita Health, Toyoake, Aichi, Japon.
• Shin Kitamura — Département de médecine physique et de réadaptation, Hôpital universitaire de réadaptation de Tokyo Bay, Chiba, Japon.
• Kazuki Ushizawa — Département de thérapie physique, École des sciences de la santé, Université Fujita Health, Aichi, Japon.
• Masashi Kumagai — Département de médecine de réadaptation, Hôpital universitaire de réadaptation de Tokyo Bay, Chiba, Japon.
• Yuto Kurihara — Département de médecine physique et de réadaptation, École de médecine de l’Université Fujita Health, Aichi, Japon.
• Jun Yaeda — Faculté des sciences humaines, Université de Tsukuba, Tokyo, Japon.
• Rieko Osu — Département de psychologie, Faculté des lettres, des arts et des sciences, Université Waseda, Tokyo, Japon.

4. Objectif / Purpose

Dans la prise en charge clinique et la recherche sur les lésions cérébrales acquises, l’évaluation de la motivation du patient constitue un défi diagnostique et pronostique de premier ordre. Pendant des décennies, l’évaluation de la motivation en rééducation a souffert d’un écueil méthodologique récurrent : le recours presque exclusif à des instruments hétéro-rapportés (remplis par les kinésithérapeutes, ergothérapeutes ou médecins) basés sur l’observation du comportement moteur direct (comme la Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale). Cette approche observationnelle génère un biais systématique en confondant la sévérité de l’incapacité physique objective ou de l’épuisement moteur avec un prétendu manque d’engagement psychologique ou de volonté d’agir. Un patient présentant une hémiplégie sévère ou une fatigabilité centrale aiguë risquait ainsi d’être qualifié à tort de « non motivé ».

Parallèlement, les tentatives d’adaptation d’échelles issues de la psychologie du sport (telles que la Sport Motivation Scale) se sont révélées infructueuses en milieu hospitalier. Ces échelles ne tiennent pas compte de la détresse existentielle, de la perte soudaine d’autonomie fonctionnelle, de la rupture brutale des rôles socioprofessionnels et de la charge émotionnelle inhérente à la survenue d’un AVC.

L’objectif primordial de l’échelle MORE est de fournir un instrument auto-rapporté (Patient-Reported Outcome Measure – PROM) psychométriquement robuste, centré sur la perspective vécue du patient. Cet outil permet :

• L’identification précoce des patients à risque de désengagement thérapeutique : En détectant les baisses de motivation interne avant qu’elles ne se traduisent par un abandon des exercices de rééducation.
• Le ciblage d’interventions psychologiques adaptées : En distinguant le déficit de motivation globale des symptômes de dépression post-AVC ou d’apathie lésionnelle.
• L’évaluation standardisée des protocoles de rééducation : En offrant une variable quantitative valide pour mesurer l’impact motivationnel des thérapies robotisées, de la réalité virtuelle ou des programmes de fixation guidée d’objectifs.
• L’optimisation de l’alliance thérapeutique : En facilitant le dialogue entre l’équipe soignante et le patient sur ses aspirations, ses doutes et ses ressources d’adaptation.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit psychologique opérationnalisé par l’échelle MORE envisage la motivation pour la réadaptation comme un état dynamique global résultant de l’interaction constante entre des processus intrapsychiques internes et des déterminants relationnels environnementaux. Lors de l’élaboration qualitative de l’instrument (via la méthodologie Delphi), les concepteurs ont articulé le construit autour de quatre sous-dimensions interdépendantes :

5.1. Croyances et cognitions relatives à la réadaptation (Rehabilitation Belief / Cognition)

Cette dimension renvoie aux structures cognitives du patient concernant la contrôlabilité de sa récupération et l’utilité perçue des thérapies. Elle intègre l’optimisme thérapeutique, la confiance épistémique dans le processus médical et la compréhension claire du sens attribué aux exercices physiques répétés. Par exemple, le sentiment de comprendre la finalité fonctionnelle de chaque atelier de réadaptation et la croyance inébranlable que l’effort physique modifiera positivement les capacités motrices sous-tendent directement cette dimension.

5.2. Fixation et orientation vers les objectifs (Target / Goal Setting)

La motivation en phase subaiguë d’AVC est fortement vectorisée par la capacité à projeter son existence dans un avenir post-hospitalisation. Ce domaine explore la présence d’objectifs de rééducation personnalisés, concrets et hiérarchisés, ainsi que le désir d’investir des efforts substantiels pour réintégrer son rôle familial, professionnel et civique. Il s’agit d’un moteur téléologique où l’effort présent tire sa valeur de la réintégration sociale future anticipée.

5.3. Facteurs interpersonnels et soutien social (Social Support / Interpersonal Factors)

L’engagement dans des protocoles de rééducation éprouvants ne se fait pas de manière isolée. Ce domaine évalue l’impact du cercle vicinal (famille, amis, pairs aidants) ainsi que la qualité de l’alliance thérapeutique nouée avec le personnel médical (médecins de MPR, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, soignants). Le sentiment d’être soutenu, valorisé et en relation de confiance stimule la détermination et neutralise l’épuisement moral.

5.4. Action et comportements d’adaptation en rééducation (Rehabilitation Action / Behavior)

Ce volet évalue la proactivité, la coopération active, l’autorégulation émotionnelle face aux plateaux de récupération motrice et la persévérance. Il englobe également les conduites d’auto-apprentissage (recherche active d’informations sur sa pathologie) et le suivi conscient de ses propres progrès fonctionnels quotidiens.

Bien que ces quatre facettes soient distinctes sur le plan phénoménologique et conceptuel, la modélisation psychométrique a démontré qu’elles convergent en un construit latent unidimensionnel unifié dans la population post-AVC hospitalisée. La motivation opère ainsi comme un réservoir d’énergie psychologique global intégrateur.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’architecture conceptuelle de l’échelle MORE s’ancre principalement à la confluence de trois grands courants de la psychologie cognitive et motivationnelle contemporaine :

6.1. La théorie de l’autodétermination (Deci & Ryan)

La théorie de l’autodétermination (TAD), formalisée par Edward L. Deci et Richard M. Ryan, postule que le comportement humain est dynamisé par la satisfaction de trois besoins psychologiques fondamentaux :

• Le besoin d’autonomie : Se sentir à l’origine de ses propres actions et décisions. Dans l’échelle MORE, ce besoin se reflète dans la capacité du patient à choisir des objectifs et à agir de manière proactive.
• Le besoin de compétence : Éprouver un sentiment d’efficacité dans l’interaction avec son environnement. L’échelle l’évalue à travers la perception des progrès et la maîtrise cognitive des exercices prescrits.
• Le besoin d’affiliation sociale (relatedness) : Se sentir connecté, compris et soutenu par des personnes significatives. Cela s’exprime dans l’instrument par l’alliance avec les soignants et la mobilisation des proches.

L’échelle MORE évalue l’internalisation des régulations comportementales : le patient ne réalise pas ses exercices uniquement sous la contrainte externe (régulation externe), mais parce qu’il valorise profondément l’activité pour sa vie future (régulation identifiée et intégrée).

6.2. La théorie socio-cognitive et l’auto-efficacité (Albert Bandura)

Le cadre théorique d’Albert Bandura sur l’auto-efficacité perçue (self-efficacy) stipule que les croyances d’un individu quant à ses capacités à exécuter les comportements nécessaires pour atteindre des performances déterminées dictent l’intensité de ses efforts et sa ténacité face aux obstacles. Dans l’épreuve de l’AVC, où les progrès moteurs sont non linéaires et ponctués de régressions ou de phases de stagnation, un sentiment d’auto-efficacité élevé constitue un bouclier contre l’impuissance acquise.

6.3. Le modèle transactionnel de l’adaptation et de l’alliance thérapeutique

L’échelle s’inspire également des modèles d’adaptation aux maladies chroniques aiguës, reconnaissant que la motivation est un état transitionnel sensible au climat organisationnel hospitalier et à l’empathie manifestée par l’équipe soignante.

7. Validité / Validity

La validation psychométrique de l’échelle MORE a suivi une démarche rigoureuse combinant les préceptes de la théorie classique des tests et les apports modernes de la théorie de la réponse à l’item (TRI) sur un échantillon clinique de 201 patients admis en unité de convalescence et réadaptation post-AVC au Japon.

7.1. Validité de contenu

La validité de contenu a été garantie dès l’origine par une méthodologie Delphi à deux tours impliquant un panel d’experts composé de 61 professionnels de santé spécialisés en neuro-rééducation (médecins MPR, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmiers) et 22 patients ayant subi un AVC. Cette étape a permis de sélectionner des items représentatifs et écologiquement pertinents du vécu de la réadaptation.

7.2. Validité convergente et de construit

La validité convergente a été confirmée en confrontant le score total de la MORE scale à une échelle visuelle analogique (EVA) mesurant la motivation subjective globale perçue. L’analyse corrélationnelle non paramétrique de Spearman a mis en évidence une association positive statistiquement significative et modérément forte :

• Corrélation avec l’EVA de motivation : ρ = 0,536 (p < 0,001).

7.3. Validité discriminante

Pour s’assurer que l’instrument mesurait bien la motivation pour la réadaptation et non de simples constructs psychopathologiques voisins ou inverses, des corrélations ont été établies avec :

• L’Échelle d’Apathie de Starkstein (Apathy Scale – AS) : ρ = -0,536 (p < 0,001). Cette corrélation négative modérée démontre que si la motivation s’oppose à l’apathie, l’échelle MORE ne se limite pas à mesurer l’absence d’apathie neurologique, conservant une variance propre liée à l’agentivité.
• L’Échelle d’Auto-évaluation de la Dépression de Zung (Self-Rating Depression Scale – SDS) : ρ = -0,347 (p < 0,001). La corrélation négative faible à modérée prouve que l’instrument capture une dimension motivationnelle spécifique distincte de la symptomatologie dépressive générale.

7.4. Modélisation par la Théorie de la Réponse à l’Item (TRI)

L’application du modèle de réponse graduée de Samejima (Samejima’s Graded Response Model) a révélé des paramètres psychométriques de haute volée :

• Paramètres de discrimination (pente a) : S’échelonnent de 0,811 à 2,142, témoignant d’une excellente capacité de chaque item à différencier les individus selon leur niveau de motivation latente (θ).
• Paramètres de difficulté / seuils de catégorie (b) : S’étendent de -3,203 à 0,522, confirmant que l’échelle est particulièrement informative et précise pour les niveaux moyens à faibles de motivation, tout en étant sensible sur un large spectre de sévérité clinique.

8. Fidélité / Reliability

L’évaluation de la fidélité de l’échelle MORE a inclus l’analyse de sa consistance interne et de sa stabilité temporelle test-retest :

8.1. Cohérence interne

La cohérence interne globale des 17 items de l’échelle MORE est exceptionnelle, affichant un coefficient alpha de Cronbach de :

α = 0,948 (arrondi à 0,95)

Un niveau d’homogénéité aussi élevé atteste d’une grande synergie entre les énoncés. Les auteurs soulignent néanmoins qu’un alpha proche de 0,95 peut refléter une certaine redondance entre certains items ou être influencé par un léger effet de plafond chez les patients hospitalisés en phase subaiguë précoce, dont l’enthousiasme initial peut être temporairement surévalué.

8.2. Stabilité test-retest

La fidélité temporelle a été mesurée auprès d’un sous-échantillon de patients réévalués à un intervalle d’un mois au cours de leur séjour en centre de réadaptation fonctionnelle. Le coefficient de corrélation de rang de Spearman obtenu est de :

ρ = 0,612 (p < 0,001)

En psychométrie de la réadaptation, une corrélation test-retest modérée à cet intervalle est théoriquement attendue et souhaitable. La motivation pour la réadaptation post-AVC n’est pas un trait de personnalité immuable (trait-like), mais bien un état psychologique fluctuant (state-like) conditionné par l’apparition de douleurs séquellaires, la survenue de complications médicales, le franchissement d’étapes motrices ou la perspective du retour à domicile.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle de l’échelle MORE a été éprouvée de manière séquentielle par le biais d’analyses factorielles exploratoires (AFE) puis confirmatoires (AFC).

9.1. Analyse factorielle exploratoire (AFE)

Bien que le modèle conceptuel initial prévoyait une configuration multidimensionnelle articulée autour de quatre piliers qualitatifs, l’analyse en composantes principales et l’AFE sur matrice de corrélations polychoriques ont systématiquement mis en avant la prédominance d’un premier facteur massif. Le premier facteur expliquait la majorité écrasante de la variance totale, et le ratio entre la première et la deuxième valeur propre dépassait largement les seuils conventionnels recommandés (critère de Kaiser et test du coude de Cattell), militant pour une solution à facteur unique.

9.2. Analyse factorielle confirmatoire (AFC)

La modélisation par équations structurelles a testé l’adéquation du modèle unidimensionnel aux données empiriques. Les indices d’ajustement globaux ont confirmé l’excellente validité structurelle du modèle à un facteur :

• CFI (Comparative Fit Index) : > 0,95 (démontrant un ajustement parfait au modèle théorique).
• TLI (Tucker-Lewis Index) : > 0,95.
• RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) : ≤ 0,06 (intervalle de confiance à 90 % respecté).
• SRMR (Standardized Root Mean Square Residual) : ≤ 0,05.

Les saturations factorielles standardisées (λ) de l’ensemble des 17 items sur le facteur latent unique étaient toutes statistiquement significatives et supérieures à 0,60, confirmant que tous les items contribuent puissamment à l’estimation de la motivation globale pour la rééducation.

10. Instrument de mesure / Instrument

Les spécifications techniques et pratiques de l’instrument se résument ainsi :

• Type de test : Questionnaire auto-rapporté (Patient-Reported Outcome Measure – PROM).
• Format : 17 items formulés sous forme d’affirmations à la première personne du singulier.
• Échelle de réponse : 17 items, échelle de Likert en 7 points (1 = Fortement en désaccord à 7 = Fortement d’accord).
• Modalités de cotation :
  • 1 = Fortement en désaccord (Strongly disagree)
  • 2 = En désaccord (Disagree)
  • 3 = Plutôt en désaccord (Somewhat disagree)
  • 4 = Ni en accord ni en désaccord / Neutre (Neither agree nor disagree)
  • 5 = Plutôt d’accord (Somewhat agree)
  • 6 = D’accord (Agree)
  • 7 = Fortement d’accord (Strongly agree)
• Calcul du score : Score total obtenu par sommation directe des 17 items (aucun item inversé). L’étendue théorique des scores varie de 17 à 119 points. Un score plus élevé indique un niveau supérieur de motivation pour la réadaptation.
• Population cible : Patients adultes et personnes âgées hospitalisés ou suivis en ambulatoire après un accident vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique).
• Durée de passation : Environ 5 à 10 minutes. Une assistance neutre à la lecture peut être apportée en cas de troubles visuels ou de motricité fine, à condition de ne pas orienter les réponses.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

L’échelle MORE a été publiée en 2022 dans la revue scientifique à comité de lecture PLoS ONE. L’article source est distribué sous la licence Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).

En conséquence :

• Tarification : L’utilisation de l’échelle est totalement gratuite pour la recherche clinique, la pratique hospitalière et les travaux universitaires.
• Permissions : Les cliniciens et chercheurs sont autorisés à copier, distribuer et adapter l’instrument sous réserve de citer explicitement la publication princeps des auteurs (Yoshida et al., 2022). Pour les adaptations linguistiques ou les applications commerciales, il convient de contacter l’auteur correspondant, le Pr Yohei Otaka ([email protected]).

12. Références / References

Voici la liste des références fondamentales associées au développement et à la validation de l’échelle MORE en format APA 7^e édition :

• Agrell, B., & Dehlin, O. (1989). Comparison of six depression rating scales in geriatric stroke patients. Stroke, 20(9), 1190–1194. https://doi.org/10.1161/01.STR.20.9.1190
• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company.
• Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2012). Motivation, personality, and development within embedded social contexts: An overview of self-determination theory. In R. M. Ryan (Ed.), The Oxford handbook of human motivation (pp. 85–107). Oxford University Press.
• Lenze, E. J., Munin, M. C., Quear, T., Dew, M. A., Rogers, J. C., Seligman, A. K., Mulsant, B. H., & Reynolds, C. F. (2004). The Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale: Reliability and validity of a clinician-rated measure of participation in acute rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(3), 380–384. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2003.06.001
• Maclean, N., Pound, P., Wolfe, C., & Rudd, A. (2000). Qualitative analysis of stroke patients’ motivation for rehabilitation. BMJ, 321(7268), 1051–1054. https://doi.org/10.1136/bmj.321.7268.1051
• Mokkink, L. B., Terwee, C. B., Patrick, D. L., Alonso, J., Stratford, P. W., Knol, D. L., Bouter, L. M., & de Vet, H. C. W. (2010). The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: An international Delphi study. Quality of Life Research, 19(4), 539–549. https://doi.org/10.1007/s11136-010-9606-8
• Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2000). Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. American Psychologist, 55(1), 68–78. https://doi.org/10.1037/0003-066X.55.1.68
• Samejima, F. (1969). Estimation of latent ability pattern of graded scores. Psychometrika Monograph Supplement, 34(4, Pt. 2), 1–100. https://doi.org/10.1007/BF03372160
• Starkstein, S. E., Fedoroff, J. P., Price, T. R., Leiguarda, R., & Robinson, R. G. (1993). Apathy following cerebrovascular lesions. Stroke, 24(11), 1625–1630. https://doi.org/10.1161/01.STR.24.11.1625
• Yoshida, T., Otaka, Y., Kitamura, S., Ushizawa, K., Kumagai, M., Kurihara, Y., Yaeda, J., & Osu, R. (2022). Motivation in stroke patients for rehabilitation scale. PLoS ONE, 17(3), Article e0265214. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265214
• Zung, W. W. (1965). A self-rating depression scale. Archives of General Psychiatry, 12(1), 63–70. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1965.01720310065008

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items

1. I want to do as much as I can on my own.
2. I want to recover so that I can do things I enjoy.
3. I want to recover my previous ability.
4. I want to return to my previous life.
5. I want to know my current condition.
6. I want to participate in decision-making regarding my treatment and rehabilitation goals.
7. I want to know what I need to do to improve.
8. I feel hopeful when I experience even small improvements.
9. I feel motivated when I see others working hard in rehabilitation.
10. I want to live up to the expectations of people who support me.
11. I feel encouraged by the support and encouragement of my family and friends.
12. I feel a sense of trust with the rehabilitation staff.
13. I find meaning in doing rehabilitation exercises.
14. I try to make time to practice on my own outside of therapy sessions.
15. I am willing to endure difficult or tiring training for my recovery.
16. I believe that my efforts in rehabilitation will pay off.
17. I have clear goals that I want to achieve through rehabilitation.