Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression

1. Résumé

L’Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression (communément désignée par l’acronyme HADS, pour Hospital Anxiety and Depression Scale) est un instrument psychométrique d’auto-évaluation conçu à l’origine par les psychiatres britanniques Anthony S. Zigmond et R. Philip Snaith en 1983. Développée spécifiquement pour identifier et quantifier les états d’anxiété et de dépression chez les patients consultant dans des services de médecine générale ou hospitalière non psychiatrique, la HADS se distingue par une décision méthodologique fondamentale : l’exclusion délibérée des manifestations somatiques et neurovégétatives habituellement associées aux troubles affectifs, telles que la fatigue, les céphalées, les troubles du sommeil, la perte de poids ou les perturbations digestives. Ces symptômes somatiques, fréquemment induits par les pathologies physiques sous-jacentes ou leurs traitements pharmacologiques, constituent des facteurs de confusion majeurs faussant le dépistage psychiatrique en milieu somatique.

L’instrument comporte 14 items répartis de façon égale en deux sous-échelles indépendantes de sept items chacune : la sous-échelle d’anxiété (HADS-A, évaluant principalement la tension psychique, l’appréhension et l’agitation motrice) et la sous-échelle de dépression (HADS-D, focalisée sur la composante d’anhédonie et la perte de réactivité émotionnelle positive). Chaque énoncé est évalué au moyen d’une échelle de type Likert à quatre modalités (cotées de 0 à 3), dont les ancrages textuels varient selon les items pour s’adapter précisément à l’expression symptomatique. Le score total de chaque sous-échelle s’échelonne de 0 à 21 points, avec des seuils cliniques consensuels : un score entre 0 et 7 dénote l’absence de trouble significatif, un score entre 8 et 10 indique une symptomatologie douteuse ou limite (borderline), et un score supérieur ou égal à 11 traduit un état clinique avéré ou pathologique. Les études métrologiques internationales confirment d’excellentes qualités de cohérence interne (alpha de Cronbach généralement situé entre 0,80 et 0,93 pour les deux dimensions), une sensibilité et une spécificité optimales (avoisinant 0,80 pour un seuil ≥ 8), ainsi qu’une remarquable stabilité transculturelle.

2. Mots-clés

HADS, anxiété, dépression, anhédonie, psychométrie, évaluation hospitalière, dépistage clinique, médecine psychosomatique, validité factorielle, auto-questionnaire, cohérence interne, santé mentale

3. Auteurs

L’instrument original a été conçu et validé par :

• Anthony S. Zigmond, MD, FRCPsych, psychiatre consultant au département de psychiatrie de l’Université de Leeds et au St. James’s University Hospital, Leeds, Royaume-Uni.
• R. Philip Snaith, MD, FRCPsych, professeur associé de psychiatrie clinique à l’Université de Leeds et psychiatre consultant honoraire aux services de santé de Leeds, Royaume-Uni.

L’adaptation et la validation transculturelle de référence en langue française ont été coordonnées notamment par le Dr J.P. Lépine, le Dr M. Godchau et leurs collaborateurs (1985), puis confirmées dans de vastes cohortes francophones par Razavi et al. (1990) et Bocéréan & Dupret (2014). Les adaptations néerlandaises ont quant à elles été conduites par F. Pouwer, F.J. Snoek et H.M. van der Ploeg (1997).

4. Objectif

L’objectif fondamental de la création de la HADS réside dans la résolution d’une difficulté diagnostique récurrente en pratique hospitalière générale : le dépistage fiable de la détresse psychologique chez des individus atteints de pathologies médicales organiques chroniques ou aiguës. Dans les services de médecine interne, d’oncologie, de cardiologie ou de neurologie, les instruments psychométriques classiques d’évaluation de l’anxiété et de la dépression — tels que le Beck Depression Inventory (BDI) ou la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) — ont tendance à surestimer massivement la prévalence et la sévérité des troubles affectifs. Cette inflation artificielle du score découle de la présence d’items somatiques (asthénie, insomnie, anorexie, ralentissement psychomoteur, vertiges) qui reflètent l’atteinte corporelle biologique plutôt qu’un désordre psychopathologique primaire.

Face à cet écueil nosologique, Zigmond et Snaith (1983) ont cherché à concevoir une échelle strictement axée sur les dimensions affectives, cognitives et émotionnelles pures des troubles anxieux et dépressifs. En éliminant tout symptôme susceptible de masquer ou de mimer une affection somatique, l’outil offre aux cliniciens non psychiatres et aux chercheurs une mesure directe du niveau de souffrance psychologique sans interférence avec l’état physique du sujet. La brièveté de passation (généralement réalisée en deux à cinq minutes) répond aux exigences de la pratique médicale quotidienne, où la fatigabilité du patient et les contraintes temporelles des consultations interdisent l’administration d’entretiens diagnostiques structurés fastidieux.

Sur le plan des applications cliniques, la HADS est principalement employée comme un instrument de dépistage systématique (screening) de première intention, permettant de repérer les patients nécessitant une prise en charge psychiatrique, psychothérapeutique ou psychopharmacologique spécialisée. Elle s’est également imposée comme un indicateur standardisé d’évolution dans les essais cliniques pharmacologiques et interventionnels, servant à évaluer l’efficacité thérapeutique d’approches médicales ou de protocoles de réhabilitation psychosociale chez des malades chroniques. Enfin, en épidémiologie psychiatrique et en psychologie de la santé, elle autorise des comparaisons standardisées robustes entre différentes cohortes de patients (insuffisance cardiaque, cancer, maladies auto-immunes, douleurs chroniques) et la population générale.

5. Construit psychologique

L’architecture conceptuelle de la HADS repose sur une dissociation bi-factorielle stricte entre deux composantes psychopathologiques majeures : l’anxiété psychique et la dépression anhédonique. Chacune de ces dimensions est opérationnalisée par sept énoncés spécifiques, soigneusement calibrés pour refléter la phénoménologie centrale des désordres de l’humeur.

La dimension de l’anxiété (HADS-A)

La sous-échelle HADS-A s’attache à saisir la composante d’anxiété généralisée, d’appréhension et de tension psychique subjective. Plutôt que d’interroger la survenue de tachycardie ou de sueurs profuses, l’échelle explore l’état de nervosité intérieure, le sentiment de menace diffuse et l’incapacité à se détendre. Les items ciblent particulièrement :

• La tension psychique et l’irritabilité nerveuse : illustrées par l’item 1 (« I feel tense or ‘wound up' ») et l’item 7 (« I can sit at ease and feel relaxed »), mesurant la capacité du sujet à accéder à un état de repos sans hypervigilance motrice.
• L’appréhension catastrophique et l’inquiétude diffuse : traduites par l’item 3 (« I get a sort of frightened feeling as if something awful is about to happen ») et l’item 5 (« Worrying thoughts go through my mind »), qui caractérisent le cœur cognitif du trouble anxieux généralisé.
• L’agitation motrice et le sentiment d’urgence : captés par l’item 11 (« I feel restless as if I have to be on the move »).
• L’accès panique et l’anxiété viscérale ressentie : représentés par l’item 9 (sensation d’estomac noué ou de papillons dans le ventre) et l’item 13 (survenue d’épisodes soudains de terreur ou de panique).

La dimension de la dépression (HADS-D)

La sous-échelle HADS-D adopte une perspective nosologique particulièrement rigoureuse centrée sur l’anhédonie, considérée par les concepteurs comme le signe pathognomonique et le plus spécifique de la dépression endogène ou mélancolique. L’anhédonie se définit comme la perte de la capacité à éprouver du plaisir ou de l’intérêt lors d’activités habituellement gratifiantes. L’échelle délaisse ainsi la tristesse déclarée au profit d’une quantification du déficit de renforcement positif :

• L’anhédonie consommatoire : explorée par l’item 2 (« I still enjoy the things I used to enjoy ») et l’item 14 (« I can enjoy a good book or radio or TV programme »), qui vérifient si le patient maintient une réceptivité aux plaisirs immédiats de l’existence quotidienne.
• L’anhédonie anticipatoire : captée spécifiquement par l’item 12 (« I look forward with enjoyment to things »), évaluant la capacité à projeter une gratification future et à maintenir une motivation prospective.
• L’affectivité positive et l’humeur joviale : mesurées par l’item 4 (capacité à rire et à percevoir le côté comique des situations) et l’item 6 (sentiment d’être de bonne humeur).
• Le désinvestissement personnel et le ralentissement subjectif : traduits par l’item 8 (sensation de fonctionner au ralenti) et l’item 10 (perte d’intérêt pour son apparence physique et son hygiène vestimentaire).

6. Cadre théorique

Le développement de la HADS s’inscrit au carrefour de la psychopathologie descriptive européenne et des théories dimensionnelles contemporaines des émotions. Au début des années 1980, le paysage psychiatrique était marqué par d’intenses débats entourant la comorbidité élevée entre états dépressifs et manifestations anxieuses, conceptualisée plus tard par David Clark et Lee Anna Watson à travers le modèle tripartite des émotions.

Dans ce modèle tripartite, la détresse émotionnelle globale se décompose en trois éléments structurants :

1. Une affectivité négative générale (ou détresse non spécifique), partagée à la fois par l’anxiété et la dépression, incluant l’irritabilité, le sentiment de submersion et l’inquiétude.
2. Une hyperactivation physiologique (physiological hyperarousal), spécifique aux troubles paniques et à l’anxiété somatique aiguë.
3. Un faible niveau d’affectivité positive (low positive affect / anhédonie), spécifique à la dépression.

De manière pionnière, Zigmond et Snaith ont anticipé cette articulation théorique en épurant scrupuleusement la sous-échelle dépressive de toute composante d’affectivité négative diffuse ou d’altération somatique pour l’ancrer exclusivement dans le versant du déficit d’affects positifs. Snaith s’appuyait explicitement sur les travaux cliniques concernant la dépression endogène (ou mélancolie) d’Aubrey Lewis et de Martin Roth, pour qui la disparition de la joie de vivre et de l’élan vital constituait le marqueur biologique et psychique le plus pur du trouble thymique.

Parallèlement, la sous-échelle d’anxiété a été conçue pour refléter l’angoisse psychique d’anticipation et l’hyper-réactivité neurovégétative perçue sur un plan strictement phénoménologique, en résonance avec les travaux sur le stress et la vulnérabilité cognitive formulés par Aaron T. Beck. L’hypothèse fondamentale sous-tendant la HADS est que l’anxiété et la dépression constituent deux entités cliniques dimensionnelles distinctes, pouvant coexister chez un même individu sans pour autant fusionner en un syndrome unique indifférencié, pourvu que les instruments de mesure ciblent leurs composantes spécifiques et non leurs manifestations somatiques accessoires.

7. Validité

La validité psychométrique de la HADS a fait l’objet de centaines de publications empiriques à travers le monde, consolidant son statut de référence internationale dans le domaine médico-psychologique.

Validité de construit et validité convergente

La validité convergente de l’instrument est largement étayée par des corrélations substantielles avec d’autres échelles standardisées renommées. Dans la méta-analyse séminale conduite par Bjelland et al. (2002), englobant 747 études utilisant la HADS, les corrélations observées entre la sous-échelle HADS-D et des mesures reconnues de la dépression telles que le BDI (Beck Depression Inventory) ou la HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) oscillent régulièrement entre r = 0,62 et r = 0,78. De façon analogue, la sous-échelle HADS-A présente des corrélations variant entre r = 0,64 et r = 0,81 avec l’échelle d’anxiété de Spielberger (STAI-Trait) et l’échelle d’anxiété de Hamilton (HAM-A).

Validité discriminante

La capacité de la HADS à distinguer les symptômes anxieux des symptômes dépressifs est attestée par des corrélations inter-échelles modérées (habituellement comprises entre r = 0,40 et r = 0,65), démontrant que bien que fréquemment comorbides, ces deux dimensions mesurent des réalités cliniques divergentes. De surcroît, la validité discriminante par rapport aux atteintes purement physiques a été démontrée : les scores de la HADS ne s’élèvent pas mécaniquement sous l’influence directe de la dégradation des indices de sévérité somatique objective (par exemple le stade tumoral en cancérologie ou la fraction d’éjection en cardiologie), confirmant le succès de l’exclusion des items corporels.

Validité prédictive et performances diagnostiques

Les propriétés diagnostiques de la HADS, évaluées au regard d’entretiens structurés basés sur le DSM (tels que le SCID ou le CIDI), affichent des performances remarquables. La littérature retient généralement le seuil critique de ≥ 8 pour chaque sous-échelle afin d’assurer un dépistage optimal. À cette valeur cut-off :

• Pour la HADS-A : la sensibilité moyenne est estimée à 0,89 (IC 95 % : 0,84 – 0,93) et la spécificité à 0,75 (IC 95 % : 0,70 – 0,80).
• Pour la HADS-D : la sensibilité moyenne atteint 0,83 (IC 95 % : 0,76 – 0,89) et la spécificité 0,79 (IC 95 % : 0,74 – 0,84).

Ces caractéristiques confèrent à l’outil une aire sous la courbe ROC (AUC) systématiquement comprise entre 0,84 et 0,93, ce qui traduit une excellente exactitude globale pour le repérage des cas cliniquement significatifs.

8. Fidélité

La fidélité de la HADS a été quantifiée sur le plan de la cohérence interne et de la stabilité temporelle à travers une multiplicité de contextes culturels et linguistiques.

Cohérence interne

Dans la grande majorité des recherches psychométriques internationales, le coefficient alpha de Cronbach démontre une consistance interne robuste pour les deux sous-échelles :

• Pour la sous-échelle HADS-A : le coefficient alpha varie typiquement de 0,80 à 0,93 (moyenne rapportée autour de 0,83).
• Pour la sous-échelle HADS-D : le coefficient alpha s’établit entre 0,78 et 0,90 (moyenne rapportée autour de 0,82).

Les corrélations item-total corrigées dépassent presque systématiquement le seuil critique de 0,40, indiquant une participation harmonieuse de chaque énoncé à la variance globale du construit ciblé.

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle mesurée par le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) ou la corrélation de Pearson lors de passations répétées à des intervalles variant de deux jours à trois semaines témoigne d’une reproductibilité élevée. Chez des patients dont l’état clinique demeure stable, les coefficients test-retest se situent couramment entre r = 0,75 et r = 0,92 pour la HADS-A, et entre r = 0,70 et r = 0,88 pour la HADS-D. Lorsque l’intervalle s’allonge à plusieurs mois, la diminution graduelle de la stabilité reflète fidèlement la fluctuation clinique naturelle des troubles de l’humeur et la réactivité de l’échelle aux événements de vie ou aux interventions thérapeutiques.

9. Analyse factorielle

La structure factorielle de la HADS a fait l’objet d’investigations considérables au moyen de l’analyse factorielle exploratoire (AFE) et de l’analyse factorielle confirmatoire (AFC), suscitant un débat métrologique d’une grande richesse.

Le modèle bi-factoriel orthogonal ou oblique original

Le modèle canonique postulé par Zigmond et Snaith en 1983 soutient une structure bidimensionnelle pure : sept items saturant exclusivement sur le facteur Anxiété (items 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) et sept items sur le facteur Dépression (items 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Dans la vaste méta-analyse de Bjelland et al. (2002), cette organisation bi-factorielle a été retrouvée et confirmée dans la majorité écrasante des études factorielles analysées, les saturations factorielles des items sur leur dimension respective dépassant couramment 0,50, avec des saturations croisées minimes.

Modèles alternatifs : tri-factoriels et modèle bifactor

Cependant, plusieurs modélisations alternatives ont été avancées dans la littérature psychiatrique contemporaine :

• Le modèle tri-factoriel de Clark et Watson / Dunbar et al. (2000) : isolant un facteur d’anhédonie (dépression), un facteur d’hyperactivation anxieuse autonome, et un facteur de tension psychique générale partagée.
• Le modèle tri-factoriel de Caci et al. (2003) : articulé autour de l’anhédonie, de l’affect négatif et de l’agitation psychomotrice.
• Le modèle hiérarchique bi-factor (Bifactor model) : de plus en plus plébiscité dans les publications récentes (par ex. Norton et al., 2013 ; Bocéréan & Dupret, 2014). Ce modèle suggère l’existence d’un puissant facteur général de détresse psychologique globale expliquant une part prépondérante de la variance commune (souvent plus de 60 à 70 %), superposé à deux facteurs spécifiques résiduels correspondant à l’anxiété autonome et à la dépression anhédonique.

En dépit de ces débats théoriques d’experts en modélisation structurelle, l’utilisation clinique pragmatique des deux scores composites séparés (HADS-A et HADS-D) demeure la recommandation dominante universellement adoptée dans les milieux hospitaliers et les essais thérapeutiques.

10. Instrument de mesure

L’instrument de mesure présente les spécifications techniques suivantes :

• Type de test : Questionnaire d’auto-évaluation standardisé (auto-questionnaire papier-crayon ou informatisé).
• Format d’administration : Individuel ; auto-administré ou assisté par un évaluateur chez les sujets présentant un handicap sensoriel ou moteur.
• Population cible : Adultes (des versions validées existent également pour les adolescents à partir de 12 ans).
• Durée de passation : Environ 2 à 5 minutes.
• Période de référence : L’état ressenti au cours de la dernière semaine (certaines variantes emploient les quatre dernières semaines).
• Nombre d’items : 14 items au total, scindés en deux sous-échelles de 7 items :
  • Sous-échelle HADS-A (Anxiété) : items 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13
  • Sous-échelle HADS-D (Dépression) : items 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14
• Format de réponse : 4-point Likert-type scale scored from 0 to 3 (response category wording varies by item). Les libellés exacts des quatre ancrages changent d’un item à l’autre pour correspondre au contexte grammatical et phénoménologique de l’énoncé.
• Règles de cotation et inversion :
  • Chaque item est coté de 0 à 3 points.
  • Pour les items formulés dans le sens de la pathologie (détresse croissante), la modalité inférieure correspond à 0 et la modalité supérieure à 3.
  • Pour les items formulés de manière positive ou inversée (par exemple l’item 2, l’item 4, l’item 6, l’item 7, l’item 12, l’item 14), le score est inversé de sorte que la réponse dénotant un bien-être complet soit cotée 0 et l’absence totale de fonctionnement positif soit cotée 3.
  • Le score brut de chaque sous-échelle s’obtient par la somme des sept items correspondants, produisant un score total allant de 0 à 21 points pour l’anxiété et de 0 à 21 points pour la dépression.
• Interprétation des scores seuils :
  • 0 à 7 : Score normal (absence de symptomatologie significative).
  • 8 à 10 : Symptomatologie douteuse ou limite (borderline / cas potentiel à surveiller).
  • 11 à 21 : Symptomatologie avérée ou pathologique (abnormal / cas franc nécessitant une prise en charge).

11. Permissions, Tarifs et Année du test

Année de publication initiale : L’article fondateur de Zigmond et Snaith a été publié en 1983 dans la revue Acta Psychiatrica Scandinavica, suivi de manuels et révisions méthodologiques en 1992 et 1994.

Droits d’auteur et distribution commerciale : Contrairement à de nombreux instruments tombés dans le domaine public ou mis à disposition sous licence libre, les droits d’auteur internationaux de la HADS ont été déposés et sont gérés de manière exclusive. Longtemps gérés par la société britannique nferNelson, les droits sont actuellement détenus par la maison d’édition GL Assessment (Royaume-Uni). L’utilisation de l’échelle, qu’elle soit sous format physique ou digital, requiert l’acquisition formelle de licences auprès de GL Assessment pour les contextes commerciaux, les études parrainées par l’industrie pharmaceutique et les applications de télémédecine.

Utilisation en recherche académique et pratique clinique indépendante : Des politiques tarifaires adaptées ou des exemptions de redevance sont parfois accordées pour la recherche clinique académique à but non lucratif et les thèses universitaires, sous réserve d’une demande préalable officielle d’autorisation d’utilisation auprès du distributeur titulaire des droits.

12. Références

Les publications de référence régissant la conception, la validation et l’utilisation de l’instrument sont les suivantes :

• Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52(2), 69–77. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(01)00296-3
• Bocéréan, C., & Dupret, E. (2014). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in a large sample of French employees. BMC Psychiatry, 14, Article 354. https://doi.org/10.1186/s12888-014-0354-0
• Caci, H., Baylé, F. J., Mattei, V., Dossios, C., Robert, P., & Boyer, P. (2003). How does the Hospital and Anxiety and Depression Scale measure well-being? Depression and Anxiety, 18(2), 89–93. https://doi.org/10.1002/da.10108
• Clark, L. A., & Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100(3), 316–336. https://doi.org/10.1037/0021-843X.100.3.316
• Dunbar, M., Ford, G., Hunt, K., & Der, G. (2000). A confirmatory factor analysis of the Hospital Anxiety and Depression scale: Comparing data from normal and clinical populations. British Journal of Health Psychology, 5(4), 365–387. https://doi.org/10.1348/135910700168984
• Lépine, J. P., Godchau, M., Brun, P., & Lempérière, T. (1985). Évaluation de l’anxiété et de la dépression chez des patients hospitalisés dans un service de médecine interne : utilisation de l’échelle HAD. Annales Médico-Psychologiques, 143(2), 175–189.
• Norton, S., Cosco, T., Doyle, F., Done, J., & Sacker, A. (2013). The Hospital Anxiety and Depression Scale: A meta confirmatory factor analysis. Journal of Psychosomatic Research, 74(1), 74–81. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2012.10.010
• Pouwer, F., Snoek, F. J., & van der Ploeg, H. M. (1997). De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): Een betrouwbare en valide maat voor angst en depressie bij diabetespatiënten. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 52, 125–132.
• Razavi, D., Delvaux, N., Farvacques, C., & Robaye, E. (1990). Screening for adjustment disorders and major depressive disorders in cancer in-patients: A French study. British Journal of Psychiatry, 156(1), 79–83. https://doi.org/10.1192/bjp.156.1.79
• Snaith, R. P. (2003). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Health and Quality of Life Outcomes, 1, Article 29. https://doi.org/10.1186/1477-7525-1-29
• Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361–370. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x

13. Questions et items du questionnaire