Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression (HADS)

1. Résumé

L’Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression (souvent désignée sous le sigle anglophone HADS pour Hospital Anxiety and Depression Scale) est un instrument psychométrique d’auto-évaluation conçu à l’origine par Anthony S. Zigmond et R. Philip Snaith en 1983. Développée spécifiquement pour le contexte de la médecine générale et des services hospitaliers non psychiatriques, cette échelle vise à détecter et à quantifier les niveaux de détresse émotionnelle sans introduire de biais induits par les symptômes somatiques fréquents chez les patients atteints d’affections médicales générales (tels que la fatigue physique, la perte de poids, l’insomnie ou les céphalées).

Le questionnaire est composé de 14 items répartis équitablement en deux sous-échelles distinctes : sept items évaluent l’anxiété (HADS-A) et sept items mesurent la dépression (HADS-D). Les items relatifs à la dépression se concentrent principalement sur la perte de la capacité d’éprouver du plaisir, c’est-à-dire l’anhédonie, considérée par les auteurs comme le marqueur central de la dépression d’allure mélancolique ou endogène. Les items de la sous-échelle d’anxiété ciblent principalement la tension psychique, l’appréhension diffuse, l’agitation motrice et les manifestations d’anticipation anxieuse. Chaque énoncé propose un format de réponse en quatre points (cotés de 0 à 3), générant ainsi un score allant de 0 à 21 pour chaque dimension.

Les propriétés métrologiques de la HADS ont fait l’objet de centaines d’études de réplication à travers le monde. Les analyses de cohérence interne révèlent systématiquement des coefficients alpha de Cronbach robustes, oscillant habituellement entre 0,80 et 0,93 pour la sous-échelle de l’anxiété, et entre 0,76 et 0,90 pour celle de la dépression. L’outil démontre une excellente validité concomitante et une capacité de discrimination diagnostique reconnue, avec une sensibilité et une spécificité optimales généralement établies autour d’un seuil critique de 8 sur chaque sous-échelle pour le dépistage des troubles de l’humeur et des troubles anxieux cliniquement significatifs.

2. Mots-clés

Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression, HADS, psychométrie, anxiété, dépression, anhédonie, dépistage hospitalier, somatique, validité de construit, médecine psychosomatique.

3. Auteurs

L’échelle a été conçue et validée par deux psychiatres cliniciens britanniques :

• Anthony S. Zigmond, M.B., B.S., M.R.C.Psych. : Consultant Psychiatrist, Département de Psychiatrie, Hôpital St James University Hospital, Leeds, Royaume-Uni.
• R. Philip Snaith, M.D., F.R.C.Psych. : Reader in Psychiatry, Université de Leeds, Département de Psychiatrie Clinique, St James University Hospital, Leeds, Royaume-Uni.

Les deux chercheurs exerçaient une intense activité clinique au sein de services de liaison psychiatrique et de médecine psychosomatique, ce qui a directement motivé la conception d’un instrument débarrassé des manifestations physiques des troubles affectifs.

4. Objectif

L’objectif fondamental de la HADS est d’identifier de manière fiable et rapide la présence et la sévérité d’un état anxieux ou dépressif chez des patients consultants ou hospitalisés dans des départements médicaux, chirurgicaux ou oncologiques. Avant l’introduction de cet instrument au début des années 1980, la majorité des outils d’évaluation standardisés de la dépression et de l’anxiété — à l’instar de l’Inventaire de dépression de Beck (BDI) ou de l’Échelle d’anxiété de Hamilton (HAM-A) — comportaient une proportion substantielle d’items somatiques. Ces items investiguaient des paramètres tels que la fatigue, le ralentissement moteur, la perte de poids, les troubles gastro-intestinaux et les perturbations du sommeil.

En contexte hospitalier somatique, un patient souffrant d’une pathologie organique lourde (telle qu’une affection oncologique, une insuffisance cardiaque ou une polyarthrite rhumatoïde) obtiendrait artificiellement un score élevé à ces inventaires en raison de sa maladie physique sous-jacente, créant des faux positifs majeurs. La HADS a donc été spécifiquement conçue pour s’abstraire de toute interférence somatique directe, en focalisant les questions exclusivement sur les composantes psychologiques, affectives et cognitives des troubles.

Dans la pratique clinique quotidienne, la HADS est employée comme :

• Outil de dépistage systématique : pour repérer les patients non psychiatriques nécessitant une prise en charge psychologique ou psychiatrique spécialisée au sein des services de médecine interne, d’oncologie, de cardiologie, de pneumologie et de neurologie.
• Indicateur d’évolution thérapeutique : pour mesurer les changements psychologiques suite à une intervention psychopharmacologique, une psychothérapie de soutien ou une réadaptation physique.
• Outil d’investigation épidémiologique et de recherche : pour évaluer l’impact psychologique de protocoles médicamenteux expérimentaux, d’interventions chirurgicales ou d’affections chroniques.

Il importe de souligner que la HADS n’a pas vocation à se substituer à une entrevue diagnostique clinique structurée (comme le SCID pour le DSM-5). Son rôle est d’agir comme un signal d’alarme dimensionnel, quantifiant l’intensité des symptômes affectifs.

5. Construit psychologique

L’échelle repose sur une conceptualisation bidimensionnelle stricte séparant l’anxiété et la dépression, deux entités souvent intriquées dans la clinique mais distinctes sur les plans conceptuel et sémiologique.

Sous-échelle d’anxiété (HADS-A)

La dimension d’anxiété (items 1, 3, 5, 7, 9, 11 et 13) capture l’état d’anxiété généralisée, l’hypervigilance cognitive et la tension interne. Les auteurs ont délibérément exclu les attaques de panique purement végétatives ou les symptômes cardiovasculaires majeurs (palpitations, dyspnée), préférant explorer les sensations psychologiques de panique soudaine, l’impression d’étouffement affectif et l’agitation psychomotrice subjective.

• Tension interne et incapacité à se détendre : mesurée par l’impression de se sentir tendu, noué ou incapable de rester assis confortablement (items 1 et 7).
• Inquiétudes cognitives et pressentiments funestes : appréciation de la rumination anxieuse incessante et de la peur sans objet qu’un événement catastrophique survienne (items 3 et 5).
• Manifestations neurovégétatives subjectives : sensation de nouement gastrique ou de papillons dans l’estomac, qui traduit une réactivité émotionnelle sans être l’apanage d’une pathologie digestive avérée (item 9).
• Agitation et panique : sensation de fébrilité motrice subjective imposant le mouvement, et bouffées d’angoisse paroxystique (items 11 et 13).

Sous-échelle de dépression (HADS-D)

La sous-échelle de dépression (items 2, 4, 6, 8, 10, 12 et 14) est quasi exclusivement axée sur l’anhédonie, c’est-à-dire l’incapacité totale ou partielle à ressentir de l’intérêt et de la joie dans des situations ou activités auparavant gratifiantes. Zigmond et Snaith considéraient que l’anhédonie était le substrat le plus pur de la dépression biologique, moins vulnérable aux fluctuations de l’humeur situationnelle ou aux limitations fonctionnelles imposées par une maladie somatique.

• Perte d’hédonisme consommatoire et anticipatoire : incapacité à apprécier des activités courantes comme la lecture ou les émissions audiovisuelles (item 14), ou diminution du plaisir à imaginer des événements futurs (item 12).
• Déficit de l’élan vital et de l’expressivité émotionnelle : perte du sens de l’humour, incapacité à rire du côté plaisant des choses et sentiment persistant de ne pas être de bonne humeur (items 4 et 6).
• Sentiment subjectif de ralentissement : impression de fonctionner au ralenti, vécue de façon psychologique plutôt que purement motrice (item 8).
• Abandon du soin de soi : désinvestissement de l’apparence physique, reflet du désengagement narcissique et de la dévalorisation dépressive (item 10).

6. Cadre théorique

Le cadre théorique de la HADS s’enracine dans la psychiatrie clinique descriptive britannique et dans le modèle tripartite des émotions développé ultérieurement par Clark et Watson (1991). Dans cette perspective théorique :

• L’affect négatif général (ou détresse non spécifique) est une composante commune aux états dépressifs et anxieux, expliquant leur forte comorbidité.
• L’hyperactivation physiologique (physiological hyperarousal) est spécifique aux troubles anxieux.
• Le faible affect positif (anhédonie, désespoir, apathie) est spécifique aux troubles dépressifs.

En ciblant explicitement la perte d’affect positif pour la sous-échelle dépressive et la tension psychique/l’appréhension pour la sous-échelle anxieuse, Zigmond et Snaith ont anticipé de façon remarquable les conclusions du modèle tripartite. Leur approche a permis de contourner le problème endémique du chevauchement de contenu entre les échelles d’évaluation psychiatrique et les manifestations organiques des pathologies médicales somatiques.

De plus, Snaith s’est appuyé sur les travaux classiques relatifs à la dépression endogène (mélancolie), théorisant que le cœur du processus dépressif réside dans l’altération des circuits de la récompense et la perte de réactivité hédonique, plutôt que dans la tristesse réactive ou le sentiment de culpabilité qui peuvent être modulés par les contingences psychosociales.

7. Validité

La validité de la HADS a été méticuleusement explorée au cours des quatre dernières décennies au sein de populations médicales et psychiatriques très diversifiées, ainsi qu’auprès de la population générale.

Validité de construit et validité factorielle

Les études initiales de Zigmond et Snaith (1983) ont démontré que les deux dimensions étaient conceptuellement stables et corrélaient de manière hautement significative avec les jugements cliniques globaux portés par des psychiatres évaluateurs indépendants. La méta-analyse majeure conduite par Bjelland et ses collaborateurs en 2002, examinant plus de 747 articles scientifiques, a confirmé que la distinction bidimensionnelle sous-jacente anxiété-dépression est robuste dans la très grande majorité des études empiriques.

Validité convergente et discriminante

La validité convergente de la sous-échelle HADS-A avec d’autres mesures réputées d’anxiété est très solide :

• Corrélations élevées (r variant de 0,65 à 0,78) avec l’échelle d’anxiété de Spielberger (STAI).
• Corrélations notables (r entre 0,60 et 0,75) avec l’échelle d’anxiété de Hamilton (HAM-A).

Pour la sous-échelle HADS-D, les corrélations avec les instruments phares de la dépression sont tout aussi probantes :

• Corrélations oscillant entre 0,60 et 0,83 avec le BDI (Beck Depression Inventory).
• Corrélations comprises entre 0,65 et 0,79 avec l’Échelle de dépression de Hamilton (HAM-D).

Validité de critère (Sensibilité et Spécificité)

Les revues systématiques, notamment celle de Bjelland et al. (2002), ont démontré que pour un score seuil de 8 ou plus sur chaque sous-échelle :

• La sensibilité pour détecter un épisode dépressif majeur ou un trouble anxieux selon les critères du DSM se situe généralement entre 0,70 et 0,90 (médiane d’environ 0,82).
• La spécificité se situe également entre 0,75 et 0,90 (médiane d’environ 0,80).

L’aire sous la courbe caractéristique d’exploitation du récepteur (ROC-AUC) dépasse régulièrement 0,85 dans les études d’évaluation clinique, soulignant une remarquable précision de classification diagnostique.

8. Fidélité

La fidélité de la HADS est l’un de ses atouts majeurs, assurant une grande stabilité des mesures.

Cohérence interne

La consistance interne des deux sous-échelles est excellente dans les multiples contextes linguistiques et cliniques étudiés :

• HADS-Anxiété : Le coefficient alpha de Cronbach moyen documenté dans la littérature internationale est de 0,83 (valeurs s’étendant généralement de 0,78 à 0,93).
• HADS-Dépression : Le coefficient alpha de Cronbach moyen se situe autour de 0,82 (valeurs s’étendant de 0,75 à 0,90).

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle a été mesurée à divers intervalles chez des patients dont l’état clinique était stable :

• À un intervalle de deux semaines, les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) ou de Pearson dépassent généralement 0,80 (souvent r > 0,85).
• À un intervalle de six semaines à trois mois, en l’absence d’intervention thérapeutique majeure, les coefficients demeurent stables (r > 0,70), démontrant que l’échelle est sensible au trait tout en restant réactive aux changements cliniques induits par les traitements.

9. Analyse factorielle

La structure factorielle de la HADS a suscité une intense littérature psychométrique. Initialement validée sur une structure orthogonale à deux facteurs, la modélisation moderne a affiné notre compréhension de son architecture.

Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)

Les études initiales par AFE ont révélé de façon répétée une solution à deux facteurs correspondant fidèlement aux items assignés par Zigmond et Snaith :

• Le facteur 1 regroupe les items 1, 3, 5, 7, 9, 11 et 13 avec des saturations factorielles solides (allant généralement de 0,50 à 0,82).
• Le facteur 2 regroupe les items 2, 4, 6, 8, 10, 12 et 14 avec des saturations équivalentes (souvent comprises entre 0,48 et 0,79).
• Les saturations croisées (cross-loadings) sont généralement faibles, bien que l’item 7 (« I can sit at ease and feel relaxed ») et l’item 8 (« I feel as if I am slowed down ») présentent parfois des saturations résiduelles sur les deux facteurs.

Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC)

L’application d’analyses factorielles confirmatoires a généré des discussions méthodologiques enrichissantes. Plusieurs modèles concurrents ont été confrontés dans la littérature :

1. Le modèle bidimensionnel original de Zigmond et Snaith (deux facteurs corrélés) : Il démontre des indices d’ajustement généralement satisfaisants (RMSEA < 0,06 ; CFI > 0,92 ; TLI > 0,90) dans les échantillons de patients hospitalisés.
2. Le modèle tri-factoriel de Dunbar (1998) : S’inspirant du modèle tripartite, ce modèle scinde l’échelle en trois composantes : Affect Négatif (détresse générale), Agitation Autonomique/Tension, et Anhédonie.
3. Le modèle bifactoriel : Dans certaines populations de la population générale ou de soins primaires, un facteur général de « détresse psychologique globale » absorbe une part substantielle de la variance commune, tandis que des facteurs spécifiques d’anxiété et de dépression capturent la variance résiduelle unique.

Malgré ces propositions alternatives, le consensus international en pratique clinique privilégie la rétention des deux scores distincts d’anxiété et de dépression en raison de leur utilité décisionnelle directe.

10. Instrument de mesure

• Type d’évaluation : Auto-questionnaire papier-crayon ou numérique administrable en auto-passation ou assisté par un clinicien.
• Nombre total d’items : 14 items formulés sous la forme d’affirmations à la première personne.
• Composition des sous-échelles :
  • HADS-A (Anxiété) : 7 items (Items 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13).
  • HADS-D (Dépression) : 7 items (Items 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14).
• Cadre temporel d’évaluation : Le patient doit répondre en se référant à ses sentiments et ressentis au cours de la dernière semaine écoulée.
• Format des réponses : Échelle de type Likert à 4 points, graduée de 0 à 3. Les ancrages verbaux sont spécifiques à chaque item pour refléter précisément la fréquence ou l’intensité du symptôme.
• Sens de cotation :
  • Items cotés directement (0 = absence de symptôme, 3 = sévérité maximale) : Items 1, 3, 5, 8, 9, 10, 11, 13.
  • Items inversés (cotés de 3 à 0, où 0 représente un fonctionnement positif normal et 3 une perte complète de plaisir ou d’aisance) : Items 2, 4, 6, 7, 12, 14.
• Calcul des scores : Chaque sous-échelle génère un score total sommatoire variant de 0 à 21. Le calcul d’un score total combiné (0 à 42) est parfois utilisé pour évaluer la détresse psychologique globale.
• Interprétation clinique des scores par sous-échelle :
  • 0 à 7 : Absence de trouble significatif (état normal / non-cas).
  • 8 à 10 : Symptomatologie douteuse ou limite (cas suspect / état limite nécessitant une surveillance).
  • 11 à 21 : Symptomatologie certaine et cliniquement avérée (cas franc nécessitant une évaluation psychiatrique approfondie et une prise en charge ciblée).

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de conception originale : 1983.
• Auteurs : Anthony S. Zigmond et R. Philip Snaith.
• Historique des droits et statut légal : La HADS a été publiée originellement dans la revue scientifique Acta Psychiatrica Scandinavica. Pendant plusieurs décennies, l’instrument a été massivement utilisé dans le domaine public à des fins cliniques et de recherche. Par la suite, les droits commerciaux de distribution de la version originale anglaise ont été gérés par GL Assessment (anciennement NFER-Nelson).
• Utilisation en recherche académique et pratique clinique : L’utilisation de la HADS dans des protocoles de recherche non financés ou dans la pratique clinique hospitalière publique fait l’objet de réglementations dépendant des directives territoriales et des détenteurs de licence. Pour les essais cliniques sponsorisés par l’industrie pharmaceutique ou les applications commerciales numériques, une licence formelle doit impérativement être acquise auprès de l’éditeur gestionnaire des droits (GL Assessment).

12. Références

Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52(2), 69–77. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(01)00296-3

Clark, L. A., & Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100(3), 316–336. https://doi.org/10.1037/0021-843X.100.3.316

Dunbar, M., Ford, G., Hunt, K., & Der, G. (1998). A confirmatory factor analysis of the Hospital Anxiety and Depression Scale: Comparing empirical and theoretical models. British Journal of Clinical Psychology, 37(3), 283–294. https://doi.org/10.1111/j.2044-8260.1998.tb01385.x

Herrmann, C. (1997). International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale—A review of validation data and clinical results. Journal of Psychosomatic Research, 42(1), 17–41. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(96)00216-4

McDowell, I. (2006). Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires (3rd ed.). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780195165678.001.0001

Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361–370. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)