Échelle d’évaluation du near-miss néonatal

1. Résumé / Abstract

L’Échelle d’évaluation du near-miss néonatal (en anglais, Neonatal Near-miss Assessment Scale ou NNMAS) est un instrument d’évaluation clinique standardisé conçu pour identifier avec précision les nouveau-nés ayant survécu à des complications morbides critiques engageant le pronostic vital au cours des 28 premiers jours de vie. Développée dans le contexte des priorités mondiales de santé publique visant à réduire la mortalité néonatale, particulièrement dans les pays à ressources limitées, la NNMAS transcende les simples bilans de mortalité rétrospectifs en instaurant un cadre d’audit systématique de la morbidité sévère et de la qualité des soins périnatals.

Sur le plan structurel, l’instrument comprend 24 items dichotomiques (présence/absence) répartis au sein d’une architecture multidimensionnelle en six sous-échelles cliniques : les défaillances cardio-respiratoires, les interventions sensorielles et pharmacologiques, les atteintes neuro-rénales, les dysfonctionnements hépatiques, les altérations biologiques/laboratoires, et les critères pragmatiques de vulnérabilité néonatale. Validée sur un échantillon clinique représentatif en Éthiopie, l’échelle affiche d’excellentes propriétés psychométriques, incluant une cohérence interne globale mesurée par un alpha de Cronbach de 0,80, des indices de fiabilité composite s’échelonnant de 0,87 à 0,95 et une variance moyenne extraite (AVE) comprise entre 0,78 et 0,87. La structure factorielle à six facteurs explique 54,3 % de la variance totale. Cet outil constitue un levier déterminant pour la surveillance épidémiologique, l’assurance qualité hospitalière et l’optimisation des trajectoires de survie infantile.

2. Mots-clés / Keywords

near-miss néonatal, psychométrie, mortalité néonatale, qualité des soins périnatals, morbidité néonatale sévère, santé mondiale, Éthiopie, audit clinique, réanimation néonatale, validation d’échelle, soins obstétricaux et néonatals d’urgence.

3. Auteurs / Authors

L’échelle NNMAS a été conçue et validée par une équipe multidisciplinaire de chercheurs en périnatalité, épidémiologie et pédiatrie de l’Université de Gondar (Éthiopie) en collaboration avec le Karolinska Institutet (Suède) :

• Mengstu Melkamu Asaye (Auteur correspondant : [email protected]) — Department of Women and Family Health, School of Midwifery, College of Medicine and Health Sciences, University of Gondar, Gondar, Éthiopie.
• Kassahun Alemu Gelaye — Department of Epidemiology and Biostatistics, Institute of Public Health, College of Medicine and Health Sciences, University of Gondar, Gondar, Éthiopie.
• Yohannes Hailu Matebe — Department of Pediatrics and Child Health, School of Medicine, College of Medicine and Health Sciences, University of Gondar, Gondar, Éthiopie.
• Helena Lindgren — Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska Institutet, Solna, Suède.
• Kerstin Erlandsson — Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska Institutet, Solna, Suède.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental de la Neonatal Near-miss Assessment Scale (NNMAS) est de fournir aux cliniciens, aux épidémiologistes et aux gestionnaires d’établissements de santé un outil d’évaluation rigoureux, standardisé et adapté aux réalités contextuelles des environnements à ressources limitées pour identifier les cas de « quasi-décès » ou « near-miss » néonatal. Historiquement, l’évaluation de la qualité des soins en néonatologie reposait quasi exclusivement sur les taux bruts de mortalité néonatale. Bien que fondamentaux, ces taux ne reflètent que l’issue fatale ultime et occultent une proportion considérable de nouveau-nés ayant présenté des défaillances physiologiques majeures mais qui ont survécu grâce à des interventions cliniques ou à leur propre résilience biologique.

Sur le plan clinique et organisationnel, la NNMAS remplit plusieurs fonctions majeures :

• Surveillance épidémiologique et audit clinique : En documentant de manière prospective et standardisée les événements morbides critiques, l’échelle permet aux hôpitaux d’examiner les trajectoires de soins sans la charge de stigmatisation ou de culpabilité souvent associée aux audits de décès néonatals.
• Identification des dysfonctionnements du système de santé : L’analyse des cas de near-miss met en lumière les retards dans la prise en charge (retard à la décision de consulter, retard à l’accès au plateau technique, retard à l’administration des thérapeutiques d’urgence), facilitant des interventions correctives ciblées.
• Applicabilité universelle en milieu défavorisé : Contrairement à certains systèmes de scoring occidentaux nécessitant des gazométries artérielles sophistiquées, un monitorage hémodynamique invasif ou une imagerie de pointe, la NNMAS intègre des critères cliniques pragmatiques, des interventions thérapeutiques d’urgence et des examens biologiques de base immédiatement accessibles dans les hôpitaux de district des pays en développement.

5. Construit psychologique et clinique / Construct

Le construit mesuré par la NNMAS est le « near-miss néonatal » (quasi-décès néonatal), défini comme la situation clinique d’un nouveau-né présentant une complication morbide aiguë engageant le pronostic vital survenue au cours des 28 premiers jours de vie, à laquelle il a survécu soit par hasard, soit grâce à des soins médicaux opportuns. Ce construit clinique est éminemment multidimensionnel et s’articule autour de six domaines physiopathologiques et opérationnels :

1. Défaillances cardio-respiratoires (Cardio-respiratory)

Cette dimension évalue l’intégrité des fonctions vitales primaires à la naissance et durant la période néonatale précoce. Elle inclut des manifestations cliniques d’extrême gravité telles que l’apnée prolongée (absence de respiration régulière), la tachypnée sévère (> 60 respirations/minute avec signes de détresse respiratoire majeure), la bradycardie marquée (< 100 battements/minute), ainsi que les interventions requises telles que la ventilation au masque et ballon à pression positive (VPP), l'application d'une pression expiratoire positive continue (CPAP), l'usage de méthylxanthines (aminophylline/caféine) pour apnées sévères, ou l'intubation endotrachéale avec ventilation mécanique assistée.

2. Interventions sensorielles et pharmacologiques (Sensory and drug)

Ce domaine capte les déficits fonctionnels neurologiques précoces ainsi que la nécessité de thérapeutiques de réanimation pharmacologique avancée. Il englobe l’incapacité totale de succion dans les 24 premières heures de vie (signe d’atteinte neurologique ou d’épuisement métabolique sévère), l’administration de corticostéroïdes anténatals ou postnatals pour maturation pulmonaire ou détresse réfractaire, et le recours aux agents vasoactifs/inotropes pour le soutien circulatoire en cas d’état de choc néonatal.

3. Complications neuro-rénales (Neuro-renal)

Cette composante regroupe les atteintes neurologiques centrales et les défaillances rénales aiguës : malformations congénitales sévères du tube neural, convulsions néonatales récurrentes témoignant d’une encéphalopathie hypoxo-ischémique ou d’une méningite, cyanose centrale persistante non corrigée par l’oxygénothérapie standard, et anurie ou oligurie sévère définie par l’absence d’émission d’urine pendant plus de 6 heures consécutives.

4. Intégrité hépatique et métabolisme de la bilirubine (Hepatic)

Ce sous-domaine identifie l’hyperbilirubinémie pathologique précoce et ses risques neurotoxiques (ictère nucléaire/kernictère). Il documente l’apparition d’un ictère clinique franc dès les 24 premières heures de vie, une hyperbilirubinémie sévère nécessitant une photothérapie intensive précoce, ou l’indication d’une exsanguino-transfusion pour prévenir les lésions cérébrales irréversibles.

5. Marqueurs biologiques et de laboratoire (Lab-investigation)

Cette dimension mesure les perturbations hématologiques et biochimiques critiques mesurables en laboratoire de base : l’anémie sévère (taux d’hémoglobine < 10 g/dL), la leucopénie majeure (globules blancs < 4 000/mm³, marqueur de sepsis néonatal fulminant ou d'insuffisance médullaire), et l'hypoglycémie néonatale sévère (< 40 mg/dL ou < 2,2 mmol/L), facteur de risque majeur de séquelles neurodéveloppementales.

6. Critères pragmatiques de vulnérabilité (Pragmatic criteria)

Ce domaine opérationnalise les conditions anatomophysiologiques globales prédisposant au collapsus vital : le recours à une chirurgie néonatale précoce dans les 7 premiers jours de vie, une grande prématurité (âge gestationnel < 34 semaines révolues), un très faible poids de naissance (< 1 750 grammes), et l'hypothermie sévère (température axillaire < 35,5 °C) constituant une composante critique de la triade létale néonatale.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement de la NNMAS repose sur l’articulation de trois grands cadres théoriques et conceptuels en santé périnatale et en psychométrie clinique :

Le modèle du continuum morbide et du Near-Miss (OMS)

Transposé des sciences de l’ingénierie et de l’aviation vers la médecine périnatale, le concept de near-miss a d’abord été formalisé pour la santé maternelle par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La théorie sous-jacente postule que la santé périnatale se situe sur un continuum allant de l’état de santé normal à la morbidité non compliquée, puis à la morbidité engageant le pronostic vital (near-miss), pour aboutir, en l’absence de soins adéquats, au décès néonatal. Le near-miss partage les mêmes caractéristiques étiologiques et physiopathologiques que le décès, mais se distingue par l’issue finale : la survie. Ainsi, l’étude des cas de quasi-décès fournit une loupe analytique quantitativement plus riche et cliniquement plus acceptable pour évaluer les urgences vitales.

Le modèle de la défaillance d’organes

Inspiré des travaux de Say (2010) et de Pileggi-Castro et al. (2014), ce modèle postule que les pathologies sous-jacentes (asphyxie périnatale, prématurité extrême, sepsis néonatal précoce, anomalies congénitales) convergent vers des défaillances systémiques d’organes vitaux (systèmes respiratoire, cardiovasculaire, neurologique, rénal, hépatique et métabolique). La NNMAS traduit ces défaillances en indicateurs mesurables combinant signes cliniques, besoins d’assistance technologique/pharmacologique et seuils biologiques d’alerte.

Le cadre de la qualité des soins d’Avedis Donabedian

La théorie de la qualité des soins développée par Donabedian structure l’évaluation médicale en trois composantes : Structure, Processus et Résultats. La NNMAS opère à l’interface des processus de soins (interventions salvatrices requises telles que la réanimation par VPP ou l’usage d’inotropes) et des résultats intermédiaires (survie avec défaillance d’organe), permettant d’auditer l’efficacité des soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU).

7. Validité / Validity

La validité psychométrique et clinique de la NNMAS a été établie selon les normes méthodologiques internationales de développement d’instruments de mesure :

Validité de contenu et d’apparence

Le pool initial d’items a été généré à partir d’une revue systématique exhaustive de la littérature internationale, des recommandations de l’OMS et de consultations d’experts (pédiatres néonatologues, sages-femmes cadres, épidémiologistes). Les items ont été affinés pour garantir leur applicabilité clinique directe et leur pertinence diagnostique dans les structures de soins secondaires et tertiaires.

Validité convergente

La validité convergente a été démontrée par des paramètres statistiques robustes lors des analyses factorielles confirmatoires et d’équations structurelles :

• Les saturations factorielles (factor loadings) de l’ensemble des 24 items retenus s’échelonnent entre 0,52 et 0,86, dépassant largement le seuil minimal conventionnel de 0,40.
• La variance moyenne extraite (Average Variance Extracted, AVE) pour chacune des six sous-échelles oscille entre 0,78 et 0,87, surpassant très nettement le seuil méthodologique recommandé de 0,50, ce qui atteste que les items capturent majoritairement la variance du construit sous-jacent.

Validité discriminante

La validité discriminante a été confirmée à l’aide du critère rigoureux de Fornell et Larcker : pour chaque facteur extrait, la racine carrée de l’AVE s’est avérée supérieure à toutes les corrélations inter-factorielles correspondantes. Ce résultat garantit que les six dimensions (cardio-respiratoire, sensorielle/médicamenteuse, neuro-rénale, hépatique, biologique et pragmatique) constituent des entités cliniques distinctes et non redondantes au sein du syndrome de défaillance néonatale.

8. Fidélité / Reliability

L’évaluation de la fidélité de l’échelle NNMAS montre une excellente consistance interne et une stabilité métrologique élevée :

• Cohérence interne globale : Le coefficient alpha de Cronbach global est de 0,80 pour l’ensemble des 24 items, ce qui démontre une remarquable homogénéité de l’instrument, particulièrement élevée pour une échelle mesurant des manifestations cliniques hétérogènes.
• Fiabilité composite (Composite Reliability – CR) : Au niveau des sous-échelles, les coefficients de fiabilité composite varient entre 0,87 et 0,95, confirmant une précision de mesure optimale au sein de chaque domaine clinique.
• Corrélations item-total : Toutes les corrélations item-total corrigées dépassent le seuil critique de 0,25, attestant que chaque indicateur clinique retenu contribue de manière significative à la discrimination globale du risque de quasi-décès néonatal.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle de l’échelle a été mise au jour par une Analyse Factorielle Exploratoire (AFE) utilisant la méthode d’extraction en composantes principales (ACP) avec rotation orthogonale (Varimax) :

• Adéquation de l’échantillonnage : L’indice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) a atteint 0,74, confirmant une adéquation satisfaisante des données pour l’analyse factorielle. Le test de sphéricité de Bartlett s’est révélé hautement significatif (p < 0,001), rejetant l'hypothèse d'une matrice d'identité.
• Structure factorielle : L’analyse a extrait six facteurs distincts ayant des valeurs propres (eigenvalues) supérieures à 1, expliquant de manière cumulative 54,3 % de la variance totale.
• Contribution des facteurs :
  • Facteur 1 (Cardio-respiratoire) : Explique à lui seul près de 19 % de la variance totale, constituant le pilier central de l’évaluation du near-miss néonatal.
  • Facteurs 2 à 6 : Représentent successivement les dimensions sensorielles/médicamenteuses, neuro-rénales, hépatiques, biologiques et pragmatiques, chacun apportant une variance incrémentielle cliniquement et statistiquement significative.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Type d’évaluation : Échelle d’évaluation hétéro-rapportée remplie par le clinicien (médecin, pédiatre, sage-femme, infirmier en néonatologie) par observation directe et revue du dossier médical.
• Format de l’instrument : 24 items cliniques, biologiques et thérapeutiques.
• Échelle de réponse : Format dichotomique binaire : 0 = Non (Absent), 1 = Oui (Présent).
• Sous-échelles :
  • Cardio-respiratoire (Items 1 à 7)
  • Interventions sensorielles et pharmacologiques (Items 8 à 10)
  • Complications neuro-rénales (Items 11 à 14)
  • Intégrité hépatique (Items 15 à 17)
  • Examens biologiques / laboratoire (Items 18 à 20)
  • Critères pragmatiques de vulnérabilité (Items 21 à 24)
• Cotation et seuil d’identification : Chaque indicateur est coté 1 s’il est présent et 0 s’il est absent. Conformément aux critères internationaux de near-miss, la présence d’au moins un indicateur validé parmi les 24 items chez un nouveau-né ayant survécu à la période néonatale critique classe le patient comme un cas de near-miss néonatal.
• Population cible : Nouveau-nés vivants hospitalisés en maternité, unité de soins intensifs néonatals (USIN) ou pédiatrie durant les 28 premiers jours de vie (0–28 jours).
• Temps de passation : Environ 15 à 20 minutes par dossier médical.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication princeps : 2022.
• Statut des droits et licence : L’article original et l’instrument sont publiés en libre accès (Open Access) sous la licence Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) dans la revue Global Health Action.
• Tarifs d’utilisation : Utilisation gratuite à des fins de recherche clinique, d’audit hospitalier et de pratique médicale.
• Contact pour utilisation et correspondances : Mengstu Melkamu Asaye ([email protected]), University of Gondar.

12. Références / References

Les publications académiques et documents normatifs suivants constituent le corpus de référence psychométrique et clinique de la NNMAS :

• Asaye, M. M., Gelaye, K. A., Matebe, Y. H., Lindgren, H., & Erlandsson, K. (2022). Neonatal Near-miss Assessment Scale. Global Health Action, 15(1), Article 2029334. https://doi.org/10.1080/16549716.2022.2029334
• Bell, A., Wynn, L., Bakari, A., Oppong, S., Youngblood, J., Arku, Z., & Engmann, C. (2018). « We call them miracle babies »: How health care providers understand neonatal near-misses at three teaching hospitals in Ghana. PLOS ONE, 13(5), e0198169. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0198169
• de Lima, T. H. B., Katz, L., Kassar, S. B., & Amorim, M. M. R. (2018). Neonatal near miss determinants at a maternity hospital for high-risk pregnancy in Northeastern Brazil: A prospective study. BMC Pregnancy and Childbirth, 18(1), Article 401. https://doi.org/10.1186/s12884-018-2020-x
• Kale, P. L., Jorge, M. H. P. de M., Laurenti, R., Fonseca, S. C., & Silva, K. S. da. (2017). Critérios pragmáticos da definição de near miss neonatal: Um estudo comparativo. Revista de Saúde Pública, 51, Article 111. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051006587
• Nakimuli, A., Mbalinda, S. N., Nabirye, R. C., Kakaire, O., Nakubulwa, S., Osinde, M. O., Kakande, N., & Kaye, D. K. (2015). Still births, neonatal deaths and neonatal near miss cases attributable to severe obstetric complications: A prospective cohort study in two referral hospitals in Uganda. BMC Pediatrics, 15(1), Article 23. https://doi.org/10.1186/s12887-015-0362-3
• Pileggi-Castro, C., Camelo, J. S., Jr., Perdoná, G. C., Mussi-Pinhata, M. M., Cecatti, J. G., Mori, R., Vogel, J. P., & Souza, J. P. (2014). Development of criteria for identifying neonatal near-miss cases: Analysis of two WHO multicountry cross-sectional studies. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 121(Suppl 1), 110–118. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12637
• Ronsmans, C., Cresswell, J. A., Goufodji, S., Agbla, S., Ganaba, R., Assarag, B., Filippi, V., & Maternal and Newborn Health Research Support Group. (2016). Characteristics of neonatal near miss in hospitals in Benin, Burkina Faso and Morocco in 2012–2013. Tropical Medicine & International Health, 21(4), 535–545. https://doi.org/10.1111/tmi.12682
• Santos, J. P., Cecatti, J. G., Serruya, S. J., Almeida, P. V., Duran, P., de Mucio, B., & Souza, J. P. (2015). Neonatal Near Miss: The need for a standard definition and appropriate criteria and the rationale for a prospective surveillance system. Clinics, 70(12), 820–826. https://doi.org/10.6061/clinics/2015(12)10
• Santos, J. P., Pileggi-Castro, C., Camelo, J. S., Silva, A. A., Duran, P., Serruya, S. J., & Cecatti, J. G. (2015). Neonatal near miss: A systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth, 15(1), Article 320. https://doi.org/10.1186/s12884-015-0758-y
• Say, L. (2010). Neonatal near miss: A potentially useful approach to assess quality of newborn care. Jornal de Pediatria, 86(1), 1–2. https://doi.org/10.2223/JPED.1978
• Tekelab, T., Chojenta, C., Smith, R., & Loxton, D. (2020). Incidence and determinants of neonatal near miss in south Ethiopia: A prospective cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth, 20(1), Article 354. https://doi.org/10.1186/s12884-020-03049-w

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items