Niveau d’émotion exprimée (LEE)

1. Résumé / Abstract

L’échelle du niveau d’émotion exprimée (Level of Expressed Emotion, LEE), développée initialement par John D. Cole et Shahe S. Kazarian en 1988, constitue un instrument psychométrique d’auto-évaluation conçu pour mesurer le climat émotionnel perçu par un individu au sein de sa relation avec un proche signifiant (parent, conjoint ou soignant). Historiquement dérivé du paradigme clinique de l’émotion exprimée (EE), traditionnellement évalué par l’entretien semi-structuré lourd et chronophage Camberwell Family Interview (CFI), le LEE offre une alternative standardisée, économique et écologique. L’instrument original comporte 60 items administrés selon un format de réponse dichotomique (Vrai / Faux). Il opérationnalise l’environnement interpersonnel à travers quatre sous-échelles théoriquement et empiriquement distinctes de 15 items chacune : l’intrusivité (Intrusiveness), la réponse émotionnelle (Emotional Response), l’attitude envers la maladie (Attitude Toward Illness) et la tolérance / attentes (Tolerance/Expectations).

Les propriétés psychométriques de l’échelle LEE ont fait l’objet de multiples validations transculturelles et cliniques, notamment auprès de populations souffrant de schizophrénie, de troubles de l’humeur, de troubles du comportement alimentaire (anorexie et boulimie nerveuses) ainsi qu’auprès d’adolescents en population générale. Les études démontrent une consistance interne robuste, avec des coefficients alpha de Cronbach globaux oscillant généralement entre 0,82 et 0,93, et des coefficients par sous-échelle compris entre 0,68 et 0,89. La fidélité test-retest à court et moyen terme s’avère hautement satisfaisante. Sur le plan de la validité de critère, le LEE présente une excellente validité prédictive documentée quant aux taux de rechute psychopathologique et de réadmission hospitalière à 1, 2 et 5 ans. Il démontre également une validité convergente substantielle avec le CFI et d’autres instruments d’évaluation des relations familiales, tout en maintenant une divergence nette avec les mesures de détresse psychologique générale indépendante du contexte relationnel.

2. Mots-clés / Keywords

Émotion exprimée, Level of Expressed Emotion, LEE, climat familial, schizophrénie, rechute psychiatrique, intrusivité, réactivité émotionnelle, psychométrie, relations interpersonnelles

3. Auteurs / Authors

L’échelle du niveau d’émotion exprimée a été conçue et validée par les chercheurs canadiens en psychologie clinique :

• John D. Cole, Ph.D. : Département de psychologie, The University of Western Ontario, et London Psychiatric Hospital, London, Ontario, Canada.
• Shahe S. Kazarian, Ph.D. : Professeur émérite de psychologie, Department of Psychology, The University of Western Ontario, London, Ontario, Canada, et chercheur principal au London Psychiatric Hospital. Courriel institutionnel : [email protected].

Des travaux ultérieurs d’adaptation transculturelle et de raffinement psychométrique ont été menés par d’éminents chercheurs, incluant William W. Hale III (Université d’Utrecht, Pays-Bas) pour les populations adolescentes, ainsi qu’Ana R. Sepúlveda, Dimitra Anastasiadou et leurs collaborateurs (Université autonome de Madrid, Espagne) pour l’évaluation des proches aidants dans les troubles des conduites alimentaires.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental du Level of Expressed Emotion (LEE) est de capturer quantitativement et qualitativement la perception qu’a un patient ou un individu du style relationnel et émotionnel manifesté par une figure d’attachement ou un tiers significatif de son entourage immédiat. Alors que le concept classique d’émotion exprimée a été conceptualisé par George Brown et Michael Rutter dans les années 1960 et 1970 pour désigner les attitudes négatives des membres de la famille envers un parent malade, son évaluation reposait exclusivement sur le Camberwell Family Interview (CFI). Ce dernier présente des contraintes majeures : il exige un entraînement rigoureux des évaluateurs, nécessite plusieurs heures de passation et de cotation audio, et surtout, il évalue les attitudes verbales du proche envers le patient, sans mesurer l’impact phénoménologique direct de ces attitudes sur le patient lui-même.

Le LEE a été développé pour combler cette lacune méthodologique et clinique majeure en fournissant un outil d’auto-évaluation direct, centré sur l’expérience vécue du patient. Sur le plan clinique, l’instrument remplit trois fonctions cardinales :

• Dépistage et évaluation du risque de rechute : Le score global et les profils multidimensionnels permettent d’identifier les environnements relationnels toxiques ou à haut niveau d’émotion exprimée (High-EE), facteurs de risque majeurs de récidive symptomatique dans la schizophrénie, le trouble bipolaire ou la dépression majeure.
• Ciblage des interventions psychoéducatives et systémiques : En décomposant le climat relationnel en quatre facettes précises, le clinicien peut orienter la thérapie familiale vers la réduction de l’intrusion intrusive, l’apaisement de l’hyperréactivité émotionnelle, la correction des distorsions cognitives liées aux causes de la maladie, ou l’ajustement des exigences de performance.
• Mesure d’efficacité thérapeutique : Le LEE constitue un indicateur longitudinal sensible au changement pour évaluer l’impact des thérapies familiales cognitivo-comportementales ou systémiques.

En recherche fondamentale et translationnelle, le LEE est largement mobilisé pour investiguer les modèles de vulnérabilité au stress social, les processus d’interaction familiale dans les affections somatiques chroniques (douleur chronique, diabète) et la psychopathologie développementale chez les adolescents.

5. Construit psychologique / Construct

Le concept d’émotion exprimée renvoie à un indice composite reflétant les attitudes émotionnelles, les jugements critiques, l’hostilité et l’implication excessive manifestés par un proche envers un individu en situation de vulnérabilité. Le LEE opérationnalise ce méta-construit à travers quatre dimensions psychologiques interdépendantes mais conceptuellement distinctes :

1. Intrusivité (Intrusiveness)

Cette composante évalue le degré d’ingérence perçue du proche dans la vie privée, les décisions et l’espace personnel de l’individu. L’intrusivité reflète ce que la littérature nomme fréquemment le « surinvestissement émotionnel » (Emotional Overinvolvement), mais sous son versant comportemental intrusif. Elle se manifeste par des comportements de surveillance constante, des questions inopportunes, une difficulté à respecter l’autonomie et les frontières interindividuelles de la personne. Par exemple, des items tels que « Is always nosing into my business » ou « Insists on knowing where I’m going » traduisent cette pression de contrôle permanent qui infantilise l’individu et restreint son individuation psychologique.

2. Réponse émotionnelle (Emotional Response)

Cette dimension mesure la réactivité affective dysrégulée du proche face aux difficultés, aux symptômes ou aux situations de crise vécues par le sujet. Elle englobe les manifestations manifestes d’anxiété, de panique, de perte de contrôle émotionnel et de détresse ressenties par le proche. Les individus évoluant auprès de proches hautement réactifs perçoivent que leur propre état de santé entraîne une décompensation affective chez l’autre (ex. : « Can’t stand it when I’m upset », « Loses his/her temper when I’m not feeling well », ou « Doesn’t panic when things start going wrong » [inversé]). Cette atmosphère d’instabilité émotionnelle prive le patient d’un étayage sécurisant et induit un sentiment de surcharge émotionnelle vicariante.

3. Attitude envers la maladie (Attitude Toward Illness)

Cette sous-échelle évalue la compréhension cognitive et l’empathie que le proche témoigne envers la condition médicale ou psychologique de l’individu. Les attitudes pathogènes se caractérisent par le rejet de la légitimité des symptômes, l’attribution d’intentions malveillantes ou manipulatrices au comportement du sujet (ex. : croire que le patient fait exprès d’aller mal pour attirer l’attention ou punir son entourage), et la réticence à encourager la prise en charge médicale. Des énoncés comme « Says I just want attention when I say I’m not well » ou « Often accuses me of making things up when I’m not feeling well » capturent cette invalidation systématique de la souffrance psychique ou physique.

4. Tolérance et attentes (Tolerance/Expectations)

Cette dimension mesure le niveau d’exigence, de rigidité normative et de jugement critique exercé par le proche à l’égard du fonctionnement quotidien de l’individu. Elle traduit la présence d’attentes irréalistes qui ne tiennent aucun compte des limitations fonctionnelles induites par le trouble. Lorsque le sujet ne parvient pas à combler ces exigences, le proche réagit par la culpabilisation, le mépris, la colère ou le rejet (ex. : « Makes me feel guilty for not meeting his/her expectations », « Puts me down if I don’t live up to his/her expectations », ou « Expects too much from me »). Cette dynamique entretient un sentiment chronique d’inadéquation et d’échec personnel chez le patient.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le cadre théorique du LEE s’enracine au croisement de la théorie systémique de la communication, de la psychopathologie développementale et du modèle vulnérabilité-stress de la schizophrénie formalisé par Joseph Zubin et Bonnie Spring (1977), ainsi que Michael J. Nuechterlein et Keith H. Dawson (1984).

Historiquement, les travaux pionniers de George Brown, John Wing et Michael Rutter au Medical Research Council de Londres ont démontré que les patients schizophrènes stabilisés sur le plan pharmacologique présentaient un taux de rechute dramatiquement plus élevé lorsqu’ils retournaient vivre dans des familles caractérisées par un « haut niveau d’émotion exprimée » (High-EE), défini par la présence de commentaires critiques, d’hostilité et d’un surinvestissement émotionnel marqué. Julian Leff et Christine Vaughn ont ensuite approfondi les mécanismes psychophysiologiques sous-jacents : ils ont établi que la présence d’un proche High-EE provoque une hyperactivation neurovégétative chronique (mesurée par la conductance cutanée et les taux de cortisol salivaire) chez le patient vulnérable, surpassant ses capacités de régulation homéostasique et précipitant la réémergence des symptômes psychotiques positifs.

Cole et Kazarian (1988) ont enrichi ce modèle en intégrant la théorie de l’évaluation cognitive (Appraisal Theory) de Richard Lazarus et Susan Folkman, ainsi que la théorie de l’attribution de Bernard Weiner. Selon cette perspective, l’impact délétère de l’environnement relationnel ne dépend pas exclusivement des comportements objectifs émis par la famille, mais de la manière dont ces comportements sont encodés, interprétés et vécus subjectivement par le patient. Si un patient perçoit les exigences d’un parent comme une marque de sollicitude bienveillante, l’impact physiologique et psychologique sera neutre ou positif. En revanche, si ces mêmes conduites sont perçues comme une intrusion invalidante ou une critique accusatrice (blâme causal interne et contrôlable attribué aux symptômes), elles génèrent une détresse psychosociale massive.

Ainsi, le LEE opérationnalise l’environnement relationnel comme un stresseur proximal perçu, constituant un médiateur direct entre les interactions familiales objectives et la vulnérabilité biologique de l’individu.

7. Validité / Validity

Les propriétés métrologiques du LEE ont été documentées à travers de nombreuses investigations psychométriques indépendantes menées sur plusieurs décennies.

Validité de construit et convergente

La validité de construit du LEE a été initialement établie en comparant les scores du questionnaire avec les classifications issues de l’entretien de référence Camberwell Family Interview (CFI). Les travaux princeps de Cole et Kazarian (1988) ainsi que des réplications ultérieures ont mis en évidence des corrélations statistiquement significatives entre les sous-échelles du LEE et les composantes classiques du CFI. Plus précisément, la sous-échelle Tolérance/Attentes corrèle fortement avec le nombre de commentaires critiques du CFI ($r = 0,55$ à $0,64, p < 0,001$), tandis que l’Intrusivité et la Réponse émotionnelle corrèlent de façon significative a\vec l’indice de surinvestissement émotionnel ($r = 0,48$ à $0,59$).

De surcroît, le LEE montre une excellente convergence avec d’autres questionnaires standardisés évaluant la dynamique familiale, tels que le Family Assessment Device (FAD), le Parental Bonding Instrument (PBI) – notamment avec la dimension « contrôle sans affection » – et l’échelle d’évaluation de la critique perçue (Perceived Criticism Scale, $r > 0,60$).

Validité discriminante

Le LEE discrimine adéquatement le climat émotionnel des mesures générales de psychopathologie ou de détresse affective non relationnelle (telles que le BDI pour la dépression ou le STAI pour l’anxiété), avec des corrélations modérées ($r$ oscillant entre 0,25 et 0,40), confirmant qu’il ne mesure pas un simple biais d’affectivité négative généralisée chez le répondant. Il discrimine également de manière probante les familles issues d’échantillons cliniques (psychiatrie, anorexie mentale) des familles témoins de la population générale, ces dernières obtenant des scores significativement plus faibles sur l’ensemble des dimensions de High-EE.

Validité prédictive

La validité pronostique du LEE constitue l’un de ses atouts majeurs. Dans une étude longitudinale de référence, Cole et Kazarian (1993) ont suivi une cohorte de patients psychiatriques après leur sortie d’hospitalisation sur des périodes de 1, 2 et 5 ans. Les résultats ont confirmé que les patients attribuant à leur proche un score élevé au LEE (témoignant d’un climat High-EE perçu) présentaient des taux de réadmission significativement supérieurs à ceux évoluant dans un environnement Low-EE à 1 an ($p < 0,01$), une différence prédictive qui se maintenait de façon robuste à 2 ans et 5 ans d'évolution clinique, même après contrôle des niveaux initiaux de sévérité symptomatique.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité psychométrique du LEE a été attestée par des indices de consistance interne et de stabilité temporelle rigoureusement documentés dans la littérature clinique.

Consistance interne

Dans l’échantillon initial de développement (Cole & Kazarian, 1988), le coefficient alpha de Cronbach global pour l’échelle totale de 60 items atteignait un niveau d’excellence de 0,92. Les coefficients de cohérence interne calculés pour chacune des quatre sous-échelles de 15 items étaient les suivants :

• Intrusivité : $\alpha = 0,79$ à $0,84$
• Réponse émotionnelle : $\alpha = 0,81$ à $0,86$
• Attitude envers la maladie : $\alpha = 0,74$ à $0,82$
• Tolérance et attentes : $\alpha = 0,80$ à $0,85$

Dans les études de validation transculturelle, notamment l’adaptation espagnole réalisée auprès de proches de personnes souffrant de troubles des conduites alimentaires (Sepúlveda et al., 2012), des coefficients alpha compris entre 0,76 et 0,89 ont été rapportés pour les différentes sous-échelles, confirmant l’homogénéité du construit à travers divers contextes linguistiques et cliniques.

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle a été évaluée auprès d’échantillons de patients et d’individus témoins sur des intervalles de 2 à 4 semaines en condition clinique stable. Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) pour le score global s’élève à $r = 0,82$ ($p < 0,001$). Les fidélités test-retest des sous-échelles s'échelonnent de 0,73 (Attitude envers la maladie) à 0,85 (Tolérance/Attentes), attestant que l'instrument capture des patterns relationnels et perceptifs stables dans le temps plutôt que de simples fluctuations d'humeur transitoires.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure factorielle sous-jacente du LEE a fait l’objet d’analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) approfondies.

Structure originale à quatre facteurs

Lors de la conception de l’instrument, Cole et Kazarian (1988) ont soumis les 60 items à une analyse factorielle en composantes principales avec rotation varimax et oblimin. Cette procédure a fait émerger sans ambiguïté une solution à quatre facteurs majeurs expliquant une part substantielle de la variance totale :

• Facteur 1 (Intrusivité) : regroupe les items décrivant l’ingérence dans la vie privée, l’inquisition et l’incapacité à maintenir des limites saines (saturations factorielles oscillant entre 0,42 et 0,71).
• Facteur 2 (Réponse émotionnelle) : sature préférentiellement sur les énoncés évaluant l’anxiété du proche, la panique, la colère et l’impuissance face au stress (saturations comprises entre 0,45 et 0,76).
• Facteur 3 (Attitude envers la maladie) : rassemble les items capturant l’incrédulité, l’attribution manipulatrice et l’hostilité liée aux symptômes (saturations de 0,40 à 0,69).
• Facteur 4 (Tolérance/Attentes) : regroupe les assertions mesurant l’exigence disproportionnée, l’impatience et la critique en cas d’erreur ou d’échec (saturations de 0,44 à 0,73).

Analyses factorielles confirmatoires et versions abrégées

Les investigations menées ultérieurement, notamment les travaux de Hale et al. (2007) portant sur la structure factorielle du LEE chez les adolescents et les jeunes adultes, ont soumis ce modèle à quatre facteurs à l’analyse factorielle confirmatoire. Les indices d’ajustement structurel ont corroboré l’adéquation du modèle théorique quadri-factoriel ($CFI > 0,90$, $TLI > 0,90$, $RMSEA < 0,06$), tout en mettant en évidence des intercorrélations modérées à fortes entre les facteurs (corrélations factorielles comprises entre 0,38 et 0,65), justifiant l'usage à la fois des scores par dimension et d'un score composite d'émotion exprimée globale.

Ces études structurales ont également permis le développement de versions abrégées (notamment des versions courtes à 38 ou 24 items), supprimant les items présentant des saturations croisées ou une faible variance résiduelle, tout en conservant scrupuleusement l’architecture théorique quadri-dimensionnelle.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom complet de l’instrument : Level of Expressed Emotion (LEE) Scale
• Type d’évaluation : Questionnaire psychométrique d’auto-évaluation (hétéro-évaluation rétrospective de l’attitude d’un proche signifiant).
• Cible relationnelle : Administré pour évaluer un proche déterminé (mère, père, conjoint, partenaire de vie, aidant principal).
• Nombre d’items : 60 items originaux, répartis équitablement en 4 sous-échelles de 15 items chacune :
• Intrusiveness (Intrusivité) : 15 items
• Emotional Response (Réponse émotionnelle) : 15 items
• Attitude Toward Illness (Attitude envers la maladie) : 15 items
• Tolerance/Expectations (Tolérance et attentes) : 15 items
• Format de réponse : Choix dichotomique : True (Vrai) ou False (Faux).
• Cotation et scoring :
• Chaque réponse indiquant une attitude à haut niveau d’émotion exprimée (High-EE) est cotée 1 point.
• Chaque réponse reflétant une attitude à bas niveau d’émotion exprimée (Low-EE) est cotée 0 point.
• L’échelle comprend des items formulés positivement (nécessitant une inversion de cotation où False = 1 point High-EE) et des items formulés négativement (où True = 1 point High-EE).
• Score total : Varie de 0 à 60 points. Plus le score est élevé, plus le niveau d’émotion exprimée perçu au sein de la relation est important.
• Scores par sous-échelle : Chacun varie de 0 à 15 points, permettant d’établir un profil clinique détaillé.
• Temps moyen de passation : Environ 10 à 15 minutes.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication initiale : 1988 (étude princeps de Cole & Kazarian).
• Validation longitudinale : 1993 (données de suivi à 1, 2 et 5 ans).
• Statut des droits d’auteur et accessibilité : L’échelle LEE est considérée comme un instrument académique ouvert destiné à la recherche et à la pratique clinique sans but lucratif. L’instrument intégral et ses clés de cotation ont été formellement publiés dans des revues scientifiques à comité de lecture et répertoriés dans des manuels méthodologiques de référence (notamment Fischer & Corcoran, 2007, Measures for Clinical Practice and Research, Oxford University Press).
• Frais d’utilisation : Libre de droits (gratuit) pour un usage clinique direct, pédagogique et scientifique non commercial. L’utilisation dans le cadre d’essais cliniques sponsorisés ou d’intégrations logicielles commerciales requiert l’autorisation préalable des auteurs originaux ou de leurs ayants droit institutionnels.

12. Références / References

Les publications fondatrices et validations métrologiques majeures du LEE sont répertoriées ci-dessous en style APA (7e édition) :

• Cole, J. D., & Kazarian, S. S. (1988). The Level of Expressed Emotion scale: A new measure of expressed emotion. Journal of Clinical Psychology, 44(3), 392–397. 3.0.CO;2-T » target= »_blank » rel= »noopener noreferrer »>https://doi.org/10.1002/1097-4679(199303)49:2<216::AID-JCLP2270490212>3.0.CO;2-T
• Fischer, J., & Corcoran, K. J. (2007). Measures for clinical practice and research: A sourcebook (4th ed., Vol. 1, pp. 359–361). Oxford University Press.
• Hale, W. W., Raaijmakers, Q. A. W., Gerlsma, C., & Meeus, W. (2007). Does the Level of Expressed Emotion (LEE) questionnaire have the same factor structure for adolescents as it has for adults? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42(3), 215–220. https://doi.org/10.1007/s00127-006-0151-5
• Kazarian, S. S., Malla, A. K., Cole, J. D., & Baker, L. A. (1990). Comparisons of two expressed emotion scales with the Camberwell Family Interview. Journal of Clinical Psychology, 46(3), 306–309. https://doi.org/10.5209/rev_SJOP.2012.v15.n2.38893

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items