Échelle de stigmatisation (SS-Dévaluation)

1. Résumé / Abstract

L’Échelle de stigmatisation (SS-Dévaluation), initialement conceptualisée sous le nom de Perceived Devaluation-Discrimination Scale (PDD) par le sociologue et épidémiologiste Bruce G. Link en 1987, constitue l’un des instruments psychométriques les plus influents et les plus largement validés dans l’étude des représentations sociales et des conséquences psychosociales associées aux troubles psychiques. Cet instrument auto-rapporté de 12 items a été spécifiquement conçu pour évaluer la dévaluation et la discrimination perçues, c’est-à-dire la mesure dans laquelle un individu estime que la majorité des membres de la société dévalorise, rejette et discrimine les personnes ayant des antécédents psychiatriques ou ayant été hospitalisées en milieu psychiatrique.

Contrairement aux échelles traditionnelles de préjugés personnels, la SS-Dévaluation mesure le climat normatif perçu (« ce que la plupart des gens pensent ou font »), contournant ainsi les biais majeurs de désirabilité sociale chez les répondants de la population générale, tout en mesurant les attentes de rejet chez les personnes vivant avec un trouble psychique. L’échelle utilise une cotation de type Likert à 6 points (allant de « Fortement d’accord » à « Fortement en désaccord ») ou à 4 points selon les protocoles de recherche. Sur le plan psychométrique, l’instrument démontre de façon robuste une consistance interne élevée (coefficients alpha de Cronbach généralement compris entre 0,80 et 0,89), une stabilité test-retest satisfaisante et une structure factorielle stable, articulée autour d’un facteur général prédominant de dévaluation-discrimination ou de deux dimensions étroitement corrélées (dévaluation sociale/interpersonnelle et discrimination structurelle/professionnelle). L’instrument est central pour l’évaluation de la théorie modifiée de l’étiquetage (Modified Labeling Theory).

2. Mots-clés / Keywords

Échelle de stigmatisation, Dévaluation perçue, Discrimination perçue, Stigmatisation sociale, Troubles mentaux, Théorie modifiée de l’étiquetage, Bruce Link, Psychiatrie sociale, Psychométrie, Auto-stigmatisation, Rejet social, Épidémiologie psychiatrique.

3. Auteurs / Authors

L’échelle a été développée et formalisée par :

• Bruce G. Link, Ph.D. — Professeur émérite d’épidémiologie et de sociologie à la Mailman School of Public Health de l’Université Columbia et professeur distingué de politique publique et de sociologie à l’Université de Californie à Riverside (UCR). Spécialiste mondial de la sociologie de la santé mentale, de la stigmatisation et des inégalités sociales de santé. Courriel institutionnel : [email protected].
• Collaborateurs initiaux : Jerrold Mirotznik, Ph.D. (Brooklyn College de la City University of New York) et Francis T. Cullen, Ph.D. (University of Cincinnati), qui ont contribué aux extensions méthodologiques et empiriques de la théorie modifiée de l’étiquetage à la fin des années 1980.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental de l’Échelle de stigmatisation (SS-Dévaluation) est de quantifier les croyances d’un individu quant aux attitudes normatives de dévalorisation et aux comportements discriminatoires prévalant dans sa communauté à l’égard des personnes ayant été traitées pour des troubles psychiatriques. La justification théorique et méthodologique de cet instrument repose sur une distinction cruciale en psychologie sociale et en psychiatrie publique : la différence entre les attitudes personnelles directes (ce que l’individu déclare ressentir lui-même) et les perceptions normatives du stigmate social (ce que l’individu perçoit comme étant le consensus social dominant).

Applications en recherche épidémiologique et clinique

Dans le domaine de la recherche, l’échelle remplit plusieurs fonctions majeures :

• Évaluation des attentes de rejet (Rejection Expectations) : Chez les personnes présentant un diagnostic psychiatrique, un score élevé indique une anticipation forte d’être discrédité, rejeté ou exclu si leur statut psychiatrique venait à être découvert. Ces attentes conditionnent l’adoption de stratégies d’adaptation défensives (secret, retrait social, évitement).
• Étude des barrières aux soins et du recours à l’aide (Help-Seeking Behavior) : Les individus de la population générale percevant un fort climat de dévaluation sont significativement moins enclins à solliciter des soins de santé mentale précoces par crainte d’être étiquetés et assimilés à ce groupe socialement dévalué.
• Mesure du climat social dans les études communautaires : Utilisée au sein de cohortes en population générale, l’échelle permet de mesurer le niveau perçu de stigmatisation structurelle au sein d’une collectivité, fournissant un indicateur précieux pour évaluer l’efficacité des campagnes nationales de déstigmatisation.
• Médiation dans la détérioration de l’estime de soi : L’échelle sert de variable pivot dans les modèles étiologiques expliquant comment la stigmatisation perçue se transforme, par internalisation, en auto-stigmatisation (self-stigma), entraînant une baisse de l’efficacité personnelle et une recrudescence des symptômes dépressifs.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit mesuré par la SS-Dévaluation est multidimensionnel sur le plan conceptuel mais unifié sur le plan phénoménologique. Il s’agit de la Dévaluation-Discrimination Perçue (Perceived Devaluation-Discrimination), définie comme la perception subjective globale que les personnes ayant été hospitalisées ou traitées pour des troubles psychiatriques sont considérées par la société comme inférieures en statut, indignes de confiance, intellectuellement limitées, et font l’objet de restrictions discriminatoires dans les sphères interpersonnelles, civiques et professionnelles.

Dimensions sous-jacentes du construit

L’instrument opérationnalise ce construit à travers plusieurs facettes de la vie sociale :

• Dévaluation du statut et de l’intégrité personnelle : Cette composante évalue la dépréciation symbolique et morale. Elle mesure la croyance selon laquelle l’admission en hôpital psychiatrique est perçue comme un échec personnel (Item 5), que le regard d’autrui devient dépréciatif (Item 7) et que les opinions et prises de parole de la personne concernée perdent leur crédibilité et leur légitimité sociale (Item 12).
• Distance sociale et rejet relationnel intime : Cette dimension capture la réticence perçue d’autrui à engager des relations de proximité affective ou interpersonnelle. Elle explore la probabilité perçue que des pairs acceptent une personne anciennement hospitalisée comme ami proche (Item 1) ou qu’une jeune femme accepte une relation amoureuse/maritale avec un homme ayant des antécédents psychiatriques sévères (Item 11).
• Compétence perçue et confiance civique : Cette facette examine si la personne est perçue par la société comme conservant ses facultés intellectuelles (Item 2) et si elle est jugée digne de confiance au même titre qu’un citoyen ordinaire (Item 3), ainsi que l’égalité générale de traitement au sein de la communauté locale (Item 10).
• Discrimination professionnelle et institutionnelle : Cette composante évalue les obstacles anticipés dans l’accès à l’emploi et aux rôles à responsabilité sociale. Elle examine si les employeurs traiteront équitablement une candidature qualifiée (Item 8) ou l’écarteront systématiquement au profit d’un autre candidat (Item 9), et teste les frontières d’acceptabilité dans les métiers impliquant des populations vulnérables, comme la garde d’enfants (Item 6) ou l’enseignement auprès de jeunes enfants dans les écoles publiques (Item 4).

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’Échelle de stigmatisation s’enracine directement dans la Théorie Modifiée de l’Étiquetage (Modified Labeling Theory), élaborée par Bruce G. Link et ses collègues (1987, 1989) en réponse aux limites de la théorie sociologique classique de l’étiquetage formulée par Thomas Scheff et Erving Goffman.

La dynamique en 5 étapes de la théorie modifiée de l’étiquetage

La théorie de Link postule que les effets délétères de l’étiquette psychiatrique ne créent pas nécessairement la maladie mentale ex nihilo, mais modifient profondément le cours de la vie et le fonctionnement social à travers un processus séquentiel :

1. Socialisation culturelle précoce : Bien avant de développer un quelconque trouble psychique, chaque individu intériorise les représentations culturelles dominantes concernant la folie, les hôpitaux psychiatriques et la dangerosité supposée des patients. Ces croyances forment un schéma cognitif latent sur le niveau de dévaluation et de discrimination régnant dans la société.
2. Apposition de l’étiquette diagnostique (Official Labeling) : Lorsqu’un individu entre en contact avec les services de santé mentale et reçoit un diagnostic officiel ou fait l’objet d’une hospitalisation, l’étiquette psychiatrique devient saillante et s’applique désormais à sa propre identité.
3. Activation des croyances de stigmatisation : Le schéma cognitif préexistant devient immédiatement personnellement pertinent. L’individu applique à lui-même les attentes de dévaluation qu’il prêtait auparavant à autrui : il anticipe que les autres vont le déconsidérer, le discriminer et le rejeter.
4. Mise en place de stratégies d’adaptation défensives (Coping Responses) : Pour se prémunir du rejet anticipé, la personne adopte des comportements de protection : le secret (dissimuler à tout prix son passé psychiatrique), le retrait social (limiter ses interactions aux personnes sûres ou s’isoler totalement) ou l’éducation/surcompensation (tenter d’éduquer autrui pour modifier ses préjugés).
5. Conséquences négatives en cascade (Negative Outcomes) : Bien que conçues pour protéger l’individu, ces stratégies d’adaptation entraînent une restriction drastique du réseau social, une perte de capital social, des difficultés d’insertion professionnelle, une baisse marquée de l’estime de soi et un risque accru de rechute symptomatique.

L’échelle SS-Dévaluation constitue l’outil de mesure empirique par excellence de l’étape 1 (chez les témoins sains) et de l’étape 3 (chez les usagers de la psychiatrie).

7. Validité / Validity

La validité psychométrique de l’Échelle de stigmatisation a été établie à travers des centaines d’études empiriques internationales menées sur des populations cliniques (schizophrénie, troubles bipolaires, dépression majeure, troubles anxieux) et non cliniques.

Validité de construit et convergente

La validité convergente est démontrée par des corrélations hautement significatives et théoriquement cohérentes avec une multitude de construits psychologiques et sociaux :

• Stigmatisation intériorisée : Des corrélations positives modérées à fortes ($r = 0,40$ à $0,62, p < 0,001$) sont systématiquement observées entre la SS-Dévaluation et l'Internalized Stigma of Mental Illness Scale (ISMI de Ritsher et al.).
• Estime de soi : Conformément aux prédictions théoriques, des corrélations négatives robustes ($r = -0,30$ à $-0,48$) sont rapportées avec l’échelle d’estime de soi de Rosenberg.
• Affectivité négative et symptômes dépressifs : Des corrélations positives substantielles ($r = 0,28$ à $0,45$) apparaissent avec les scores de dépression mesurés par la CES-D ou le BDI-II.
• Réseau social et isolement : Des scores élevés sur l’échelle prédisent une réduction mesurable de la taille du réseau de soutien social et un sentiment accru de solitude.

Validité prédictive et longitudinale

Les études longitudinales menées par Link et al. (1997, 2001) et répliquées par de nombreuses équipes internationales (notamment en Allemagne par Angermeyer et al., et en France par Roelandt et al.) ont démontré que le niveau initial de dévaluation perçue prédit significativement :

• La baisse de revenu et le chômage à 24 mois d’intervalle, indépendamment de la sévérité initiale des symptômes psychiatriques.
• L’interruption prématurée du suivi thérapeutique (abandon de traitement) chez les patients ambulatoires.
• L’adoption préférentielle du secret et de l’isolement social comme mécanismes de défense.

Validité discriminante

L’instrument démontre une excellente validité discriminante vis-à-vis des mesures de psychopathologie générale (comme l’échelle d’évaluation des symptômes positifs et négatifs, PANSS) et des traits de personnalité généraux (névrosisme du Big Five), prouvant que l’échelle évalue un construit psychosocial distinct et non un simple biais d’humeur ou de détresse psychologique générale.

8. Fidélité / Reliability

Les propriétés de fidélité de l’Échelle de stigmatisation (SS-Dévaluation) sont remarquablement stables à travers divers contextes culturels, linguistiques et cliniques.

Consistance interne

Dans l’étude princeps de Link (1987), le coefficient alpha de Cronbach était de $lpha = 0,82$ pour l’ensemble des 12 items. Les études ultérieures de validation et d’adaptation transculturelle rapportent des valeurs de consistance interne oscillant régulièrement entre $0,80$ et $0,89$ :

• Échantillons communautaires (population générale) : $lpha pprox 0,83 – 0,87$.
• Patients diagnostiqués de schizophrénie ou psychose : $lpha pprox 0,81 – 0,86$.
• Patients souffrant de troubles de l’humeur : $lpha pprox 0,82 – 0,88$.
• Adaptations internationales (versions française, allemande, italienne, chinoise, espagnole) : coefficients $lpha$ toujours supérieurs au seuil conventionnel de $0,75$, atteignant fréquemment $0,85$. Le coefficient oméga de McDonald ($\omega$) confirme cette excellente fiabilité avec des valeurs rapportées entre $0,82$ et $0,89$.

Stabilité temporelle (Test-Retest)

La fidélité test-retest a été confirmée sur plusieurs intervalles de temps :

• Sur un intervalle de 2 à 4 semaines auprès d’échantillons stables, le coefficient de corrélation intra-classe (ICC) se situe entre $0,80$ et $0,88$.
• Sur des périodes plus longues (6 mois à 1 an), la corrélation test-retest reste modérée à élevée ($r pprox 0,65 – 0,72$), ce qui reflète à la fois la stabilité des représentations culturelles intériorisées et leur sensibilité relative aux événements de vie ou aux interventions psychosociales ciblées.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure factorielle de la SS-Dévaluation a fait l’objet de nombreuses investigations par analyse factorielle exploratoire (AFE) et analyse factorielle confirmatoire (AFC).

Structure unifactorielle vs structure bifactorielle

Bien que Link ait conçu l’instrument comme une échelle unidimensionnelle représentant un construit global de dévaluation-discrimination perçue, les analyses factorielles révèlent régulièrement deux configurations structurales valides :

• Modèle unidimensionnel global : Un facteur de premier ordre sous-tend l’ensemble des 12 items, avec des saturations factorielles (factor loadings) généralement comprises entre $0,45$ et $0,78$. Ce modèle présente des indices d’adéquation acceptables à bons ($CFI > 0,92, RMSEA < 0,07$) après prise en compte de la covariance entre les résidus des items inversés.
• Modèle bifactoriel corrélé : Deux facteurs étroitement interconnectés ($r pprox 0,60 – 0,75$) émergent fréquemment :
  • Facteur 1 : Dévaluation sociale et interpersonnelle (items relatifs à l’intelligence, la fiabilité, l’amitié, le statut et les relations intimes : items 1, 2, 3, 5, 7, 10, 11, 12).
  • Facteur 2 : Discrimination structurelle et professionnelle (items relatifs à l’embauche, à l’enseignement et à la garde d’enfants : items 4, 6, 8, 9).

Effet de formulation et méthode (Wording Effect)

Plusieurs études méthodologiques (par exemple, Matschinger et al., 2004) ont démontré que la séparation en deux facteurs est en partie accentuée par un artefact de formulation (« effet de méthode ») dû à la présence de six items formulés positivement et de six items formulés négativement. Un modèle confirmatoire intégrant un facteur de construit substantif unique associé à un facteur de méthode pour les items inversés fournit généralement un ajustement statistique optimal ($CFI > 0,96, TLI > 0,95, RMSEA < 0,05, SRMR < 0,04$). En pratique clinique et épidémiologique, l'utilisation du score total unidimensionnel reste la recommandation standard.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom de l’instrument : Échelle de stigmatisation (SS-Dévaluation) / Perceived Devaluation-Discrimination Scale (PDD).
• Type d’évaluation : Auto-questionnaire psychométrique standardisé (papier-crayon ou informatisé).
• Population cible : Adultes et adolescents (dès 15-16 ans), applicable aussi bien à des échantillons cliniques (patients en psychiatrie ambulatoire ou hospitalière) qu’à des échantillons en population générale.
• Nombre total d’items : 12 items standardisés.
• Format de réponse :
  • Échelle de Likert à 6 points : 1 = Fortement d'accord (Strongly Agree), 2 = D'accord (Agree), 3 = Plutôt d'accord (Tend to Agree), 4 = Plutôt pas d'accord (Tend to Disagree), 5 = Pas d'accord (Disagree), 6 = Fortement pas d'accord (Strongly Disagree).
  • OU Échelle de Likert à 4 points : 1 = Fortement pas d'accord (Strongly Disagree), 2 = Pas d'accord (Disagree), 3 = D'accord (Agree), 4 = Fortement d'accord (Strongly Agree).
• Règles de cotation et inversion des items :
  • Items directs (représentant l’acceptation et la non-discrimination) : Items 1, 2, 3, 4, 8, et 10. Pour ces items, l’accord indique une faible stigmatisation perçue. Ils doivent être inversés lors du calcul du score pour que les valeurs élevées reflètent une plus grande stigmatisation perçue.
  • Items inversés (représentant la dévaluation et la discrimination) : Items 5, 6, 7, 9, 11, et 12. Pour ces items, l’accord indique directement une stigmatisation perçue élevée.
• Calcul et interprétation du score :
  • Le score global correspond généralement à la moyenne des 12 items (score moyen compris entre 1 et 6 sur l’échelle à 6 points, ou entre 1 et 4 sur l’échelle à 4 points).
  • Sur l’échelle à 6 points, un score moyen supérieur au point médian théorique ($> 3,5$) indique que le répondant perçoit globalement que la société dévalorise et discrimine les personnes ayant un trouble mental.
  • Sur l’échelle à 4 points, un score moyen supérieur à $2,5$ indique une prédominance de la dévaluation et discrimination perçues.
• Durée de passation : Environ 3 à 5 minutes.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de publication initiale : 1987 (dans l’article fondateur publié dans l’American Sociological Review).
• Statut du droit d’auteur et permissions : L’échelle a été mise à disposition du domaine public académique par son auteur, le Pr. Bruce G. Link, afin de stimuler la recherche mondiale sur la stigmatisation et la santé mentale. Elle peut être utilisée librement à des fins de recherche non commerciale, d’enseignement et d’évaluation clinique sans paiement de redevance (royalty-free).
• Tarif / Coût d’utilisation : Gratuit ($0,00 USD / 0,00 EUR) pour toute utilisation universitaire, institutionnelle et clinique à but non lucratif.
• Conditions d’utilisation : Les utilisateurs sont tenus de citer la publication originale de Bruce G. Link (1987) dans tous les rapports, thèses et publications scientifiques découlant de l’utilisation de l’instrument.

12. Références / References

• Link, B. G. (1987). Understanding labeling effects in the area of mental disorders: An assessment of the effects of expectations of rejection. American Sociological Review, 52(1), 96–112. https://doi.org/10.2307/2095395
• Link, B. G., Cullen, F. T., Struening, E., Shrout, P. E., & Dohrenwend, B. P. (1989). A modified labeling theory approach to mental disorders: An empirical assessment. American Sociological Review, 54(3), 400–423. https://doi.org/10.2307/2095613
• Link, B. G., Struening, E. L., Rahav, M., Phelan, J. C., & Nuttbrock, L. (1997). On stigma and its consequences: Evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behavior, 38(2), 177–190. https://doi.org/10.2307/2955424
• Link, B. G., & Phelan, J. C. (2001). Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 27(1), 363–385. https://doi.org/10.1146/annurev.soc.27.1.363
• Matschinger, H., Angermeyer, M. C., & Link, B. G. (2004). Mental health literacy, stigmatization, and the quality of life of people with mental illness. In Stigma and Social Exclusion in Mental Health (pp. 55–70). Routledge.
• Ritsher, J. B., Otilingam, P. G., & Grajales, M. (2003). Internalized stigma of mental illness: Psychometric properties of a new measure. Psychiatry Research, 121(1), 31–49. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2003.08.008
• Roelandt, J. L., Caria, A., Defromont, L., Vandeborre, A., & Daumerie, N. (2010). Représentations sociales de la folie et du trouble mental dans la population en France : Résultats du programme « Santé mentale en population générale : images et réalités ». L’Évolution Psychiatrique, 75(1), 125–148. https://doi.org/10.1016/j.evopsy.2009.12.007

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items