Échelle de satisfaction sexuelle (SSS)

1. Résumé / Abstract

L’Échelle de satisfaction sexuelle (Sexual Satisfaction Scale, SSS) constitue un instrument psychométrique bref et ciblé, initialement formalisé au sein du répertoire de l’évaluation de la qualité de vie dans les maladies chroniques par le sous-comité de recherche sur les services de santé du Consortium des centres de sclérose en plaques (Consortium of Multiple Sclerosis Centers – CMSC), en association avec la National Multiple Sclerosis Society. Intégrée comme un module autonome au sein de l’inventaire Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI), cette échelle a été conçue pour évaluer les aspects subjectifs et qualitatifs de la sexualité chez les individus confrontés à des pathologies neurologiques ou chroniques invalidantes, s’émancipant d’une approche purement physiologique du dysfonctionnement sexuel.

L’instrument se compose d’un item d’inclusion préliminaire binaire portant sur l’existence d’une relation avec un partenaire principal, suivi de quatre items évaluatifs mesurant la satisfaction au cours des quatre dernières semaines. Ces items explorent des dimensions critiques du fonctionnement intime : la quantité d’affection physique exprimée dans le couple, la variété des activités sexuelles partagées, le niveau global de satisfaction vis-à-vis de la vie sexuelle, et l’évaluation projective de la satisfaction du partenaire. Chaque item évaluatif utilise une échelle de réponse ordinale de type Likert en six points, allant de 1 (« Extrêmement satisfait ») à 6 (« Extrêmement insatisfait »), usuellement recodée et normalisée sur une échelle linéaire de 0 à 100 où un score plus élevé reflète une plus grande satisfaction sexuelle.

D’un point de vue psychométrique, la SSS présente des propriétés remarquables documentées dans les études de validation du MSQLI. La cohérence interne est élevée, affichant des coefficients alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,85 et 0,94. La structure unidimensionnelle de l’échelle est solidement corroborée par des analyses factorielles confirmatoires, démontrant de fortes saturations factorielles (comprises entre 0,72 et 0,91). Sa validité de construit se manifeste par des corrélations modérées à fortes avec les dimensions de santé mentale, de vitalité et de fonctionnement social du questionnaire généraliste SF-36, ainsi qu’avec des échelles d’humeur telles que le Mental Health Inventory (MHI). En milieu clinique comme en recherche épidémiologique, la SSS offre une mesure parcimonieuse, sensible au changement et exempte de charge cognitive excessive pour les patients.

2. Mots-clés / Keywords

Échelle de satisfaction sexuelle, Sexual Satisfaction Scale, SSS, MSQLI, sclérose en plaques, psychométrie, intimité relationnelle, affection physique, qualité de vie liée à la santé, santé sexuelle, Consortium of Multiple Sclerosis Centers, évaluation dyadique.

3. Auteurs / Authors

L’Échelle de satisfaction sexuelle a été développée et standardisée sous l’égide du Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) Health Services Research Subcommittee, en étroite collaboration avec le groupe de recherche sur l’évaluation de la qualité de vie de la National Multiple Sclerosis Society (États-Unis). Ce groupe de travail multidisciplinaire incluait des neurologues, des psychologues cliniciens, des épidémiologistes et des méthodologistes de la santé.

Les principaux investigateurs associés à l’élaboration et à la validation du MSQLI et de ses modules spécifiques comprennent :

• Paul G. Ritvo, Ph.D. — Départements de psychologie et de kinésiologie et des sciences de la santé, Université York ; Chercheur principal au sein du réseau de recherche en oncologie et maladies chroniques, Toronto, Ontario, Canada.
• Jill S. Fischer, Ph.D. — Neuropsychologue clinicienne, Département de neurologie, Mellen Center for Multiple Sclerosis Treatment and Research, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, États-Unis.
• Deborah M. Miller, Ph.D., LISW — Directrice de la recherche sur les services de santé, Mellen Center for Multiple Sclerosis Treatment and Research, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, États-Unis.
• Richard M. Rudick, M.D. — Ancien directeur du Mellen Center for Multiple Sclerosis Treatment and Research, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, États-Unis.
• David L. Roth, Ph.D. — Statisticien et biostatisticien, Center on Aging and Health, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, États-Unis.

Le développement méthodologique de l’instrument s’est également appuyé sur les travaux fondateurs d’Anita L. Stewart et John E. Ware Jr. issus de la vaste enquête Medical Outcomes Study (MOS), dont les principes d’élaboration d’échelles de santé perçue ont guidé la sélection et la formulation des items de satisfaction sexuelle.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental de l’Échelle de satisfaction sexuelle (SSS) est de fournir une mesure quantitative, standardisée et rigoureuse de la satisfaction sexuelle perçue, spécifiquement adaptée aux contraintes des populations atteintes d’affections chroniques invalidantes. Dans les approches traditionnelles de la médecine sexuelle, l’accent a historiquement été porté sur la performance génitale, les dysfonctions mécaniques (ex. troubles de l’érection, sécheresse vaginale, anorgasmie) ou les anomalies physiologiques. Or, dans les pathologies chroniques telles que la sclérose en plaques, les lésions médullaires ou les neuropathies périphériques, la présence d’une dysfonction physiologique ne corrèle pas de manière linéaire avec le niveau de détresse psychologique ou l’insatisfaction vécue par le patient au sein de son couple.

La SSS a été créée pour combler un vide méthodologique majeur : mesurer non pas l’aptitude physique à l’acte sexuel, mais l’évaluation affective, cognitive et relationnelle que l’individu porte sur sa vie intime contemporaine. En s’articulant autour d’une période de référence précise de quatre semaines, l’échelle poursuit plusieurs visées complémentaires :

• Détection clinique et dépistage : Faciliter l’identification des personnes souffrant d’une détresse relationnelle ou sexuelle induite par les symptômes de la maladie (fatigue, spasticité, troubles vésico-sphinctériens, paresthésies génitales). La sexualité restant un sujet fréquemment occulté lors des consultations médicales de routine en raison de tabous ou de contraintes temporelles, la SSS sert d’amorce structurée pour aborder la santé sexuelle.
• Évaluation des interventions thérapeutiques : Servir de critère de jugement (Patient-Reported Outcome Measure – PROM) dans les essais cliniques randomisés évaluant des thérapies pharmacologiques (ex. inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, antispastiques), des interventions psychothérapeutiques de couple, ou des programmes d’éducation thérapeutique axés sur la réadaptation neurologique.
• Recherche épidémiologique et psychosociale : Modéliser les interactions complexes unissant la symptomatologie neurologique, la détresse psychologique générale, l’adaptation maritale et la qualité de vie globale (QoL). L’échelle permet de dissocier les répercussions de la fatigue chronique ou de la dépression sur le désir sexuel de l’impact direct des atteintes physiques.
• Perspective dyadique : En intégrant une estimation de la satisfaction du partenaire, la SSS invite le clinicien à appréhender la sexualité comme un phénomène interactionnel, où la perception subjective du bien-être de l’autre joue un rôle déterminant dans le sentiment d’épanouissement personnel.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit psychologique opérationnalisé par l’Échelle de satisfaction sexuelle relève de l’évaluation cognitive et affective qu’un individu effectue de sa vie sexuelle et intime au sein d’une relation de couple. Ce construit s’enracine dans la distinction fondamentale, établie en psychologie de la santé, entre fonctionnement sexuel (les composantes physiologiques de la réponse sexuelle telles que le désir, l’excitation, la lubrification/érection et l’orgasme) et satisfaction sexuelle (la réponse affective et l’appréciation cognitive de ces expériences dans le contexte relationnel).

Dans l’architecture de la SSS, ce construit unidimensionnel de second ordre se déploie à travers quatre facettes expérientielles interdépendantes :

1. L’expression de l’affection physique (Item 2)

Cette composante explore le degré de contentement relatif à la tendresse corporelle, aux caresses, aux étreintes et à la proximité physique non nécessairement orientée vers le coït. Dans le contexte de la maladie chronique, où les limitations motrices ou la douleur neuropathique peuvent restreindre l’activité coïtale conventionnelle, l’affection physique devient un vecteur primordial de sécurisation affective et de maintien du lien d’attachement. Une satisfaction élevée sur ce plan indique que le couple est parvenu à préserver une intimité tactile apaisante, compensant d’éventuelles entraves mécaniques.

2. La diversité et le répertoire sexuel (Item 3)

Cette dimension jauge la flexibilité du couple vis-à-vis de ses pratiques érotiques. L’adaptation à une maladie invalidante requiert souvent une réinvention du répertoire érogène, impliquant l’exploration de positions alternatives, l’usage de stimulations sensorielles adaptées ou l’intégration d’aides techniques. La satisfaction quant à la variété reflète la créativité dyadique, l’absence de rigidité comportementale et la capacité des partenaires à négocier des scénarios sexuels gratifiants en dépit des limitations fonctionnelles.

3. L’évaluation globale de la relation sexuelle (Item 4)

Cet item constitue le cœur synthétique du construit. Il s’agit d’un jugement global reposant sur une pondération subjective individuelle de multiples facteurs : congruence entre les attentes et la réalité, fréquence des rapports, plaisir sensoriel ressenti, absence de douleur et sentiment de connexion émotionnelle. Ce jugement récapitulatif transcende les simples aspects quantitatifs pour capturer l’humeur prévalente associée à la vie érotique du participant.

4. La perception dyadique et empathique de la satisfaction du partenaire (Item 5)

La sexualité n’étant pas une expérience purement intrapersonnelle, cet item mesure la projection ou l’inférence faite par le patient concernant le plaisir et le bien-être de son conjoint. Chez les patients atteints de pathologies chroniques, la culpabilité liée au sentiment d’imposer un fardeau ou de ne pas « combler » le partenaire représente une source majeure d’anxiété de performance et d’évitement sexuel. La perception que le partenaire est satisfait constitue un puissant régulateur de l’estime de soi sexuelle et du bien-être psychologique global.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’Échelle de satisfaction sexuelle s’inscrit au confluent de trois cadres théoriques majeurs : le modèle de santé perçue du Medical Outcomes Study, la théorie de l’interdépendance sociale et le modèle biopsychosocial de la sexualité.

1. Le modèle des résultats médicaux (Medical Outcomes Study – MOS)

Développé par John Ware et Anita Stewart au début des années 1990, le cadre conceptuel du MOS postule que l’état de santé ne peut être fidèlement appréhendé par les seuls biomarqueurs ou examens cliniques objectifs. Il préconise l’évaluation systématique du fonctionnement et du bien-être perçus par le patient (Patient-Reported Outcomes). Au sein de ce modèle, la satisfaction sexuelle est conçue comme un indicateur fondamental du domaine du bien-être social et émotionnel. Conformément à la philosophie du MOS, les items privilégient des formulations directes, des fenêtres temporelles précises (les 4 semaines écoulées) et des échelles ordonnéee graduées de manière symétrique pour minimiser le biais de désirabilité sociale.

2. Le modèle d’échange interpersonnel de la satisfaction sexuelle (IEMSS)

Sur le plan psychologique et relationnel, la SSS fait écho aux théories de l’échange social (Social Exchange Theory) formalisées par Thibaut et Kelley, adaptées à la sexualité par Lawrance et Byers dans l’Interpersonal Exchange Model of Sexual Satisfaction (IEMSS). Selon ce modèle, la satisfaction sexuelle résulte d’un équilibre dynamique entre :

• Les récompenses sexuelles perçues (sensations agréables, intimité, tendresse, valorisation de soi).
• Les coûts associés (douleur, fatigue, anxiété d’échec, efforts physiques disproportionnés).
• Le niveau de comparaison (attentes préalables vs état présent).
• La réciprocité perçue dans les échanges avec le partenaire.

Les items de la SSS capturent précisément ces dimensions : l’affection et la variété représentent des sources clés de récompenses relationnelles, tandis que l’évaluation globale et la perception de la satisfaction du conjoint reflètent la justice distributive et la réciprocité au sein du couple.

3. Le modèle biopsychosocial de la sexualité dans la maladie chronique

Dans les affections neurologiques dégénératives ou démyélinisantes, l’altération de la sexualité s’articule traditionnellement en trois niveaux : primaire (atteintes neurologiques directes des voies autonomes et sensitives), secondaire (conséquences physiques indirectes comme la raideur musculaire, l’incontinence ou l’asthénie) et tertiaire (facteurs psychologiques, perte d’estime de soi, modification des rôles au sein du couple). Le cadre théorique de la SSS opère au niveau tertiaire : il postule que la satisfaction est médiée par des facteurs cognitifs et d’ajustement dyadique, permettant à un individu de maintenir une satisfaction sexuelle préservée en dépit de perturbations physiologiques primaires sévères, pourvu que l’intimité émotionnelle et l’adaptation du répertoire comportemental soient opérantes.

7. Validité / Validity

La validité psychométrique de l’Échelle de satisfaction sexuelle a été largement établie lors des phases de développement et de normalisation de l’inventaire MSQLI, ainsi que dans des cohortes cliniques subséquentes.

Validité de contenu

La validité de contenu a été garantie par une démarche itérative associant des panels d’experts en neurologie, psychiatrie, psychologie de la réadaptation, ainsi que des groupes de discussion (focus groups) réunissant des personnes vivant avec la sclérose en plaques et leurs conjoints. Cette démarche a permis de confirmer que les quatre items sélectionnés couvraient les domaines de l’intimité sexuelle les plus signifiants et les moins intrusifs pour les patients, tout en garantissant un taux de complétion élevé.

Validité convergente

La validité convergente de la SSS a été documentée par des corrélations statistiquement significatives avec de multiples dimensions de la santé psychosociale :

• Santé mentale et bien-être affectif : Des corrélations positives modérées à fortes ont été observées avec l’échelle de santé mentale du SF-36 (r variant de 0,40 à 0,55, p < 0,001) et avec le Mental Health Inventory (MHI). Les individus rapportant une satisfaction sexuelle élevée présentent des scores d’anxiété et de dépression significativement plus bas.
• Soutien social : Des corrélations positives sont régulièrement relevées avec le MOS Modified Social Support Survey (MSSS), notamment sur la sous-échelle d’interaction sociale positive et de soutien affectif (r ≈ 0,38 à 0,48).
• Vitalité : Une corrélation modérée avec la sous-échelle de vitalité du SF-36 atteste du rôle revitalisant d’une vie intime épanouie face au fardeau de la fatigue chronique.

Validité discriminante

L’échelle fait preuve d’une excellente validité discriminante vis-à-vis des mesures d’incapacité motrice pure. Par exemple, les corrélations entre la SSS et les échelles de handicap physique lourd, telles que l’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale), sont faibles (typiquement r < 0,20 ou non significatives). Cela confirme empiriquement que la satisfaction sexuelle subjective ne se confond pas avec la sévérité du handicap locomoteur et qu’elle mesure un construit psychologique autonome.

Validité de groupe connu (Known-Groups Validity)

La SSS discrimine avec succès différents sous-groupes cliniques. Les patients rapportant des troubles de l’humeur avérés ou des dysfonctionnements vésico-sphinctériens sévères (mesurés par la Bladder Control Scale) affichent des scores de satisfaction sexuelle significativement inférieurs à ceux des patients épargnés par ces symptômes. De surcroît, l’échelle différencie nettement les personnes déclarant une détresse relationnelle de celles engagées dans des dynamiques conjugales perçues comme harmonieuses.

8. Fidélité / Reliability

Les propriétés de fidélité de l’Échelle de satisfaction sexuelle ont fait l’objet d’évaluations rigoureuses démontrant une grande robustesse métrologique.

Cohérence interne

Dans la cohorte initiale de validation du MSQLI (composée de plus de 300 patients atteints de sclérose en plaques à divers stades de la maladie), la cohérence interne de la SSS a été mesurée avec un coefficient alpha de Cronbach de 0,91. Des études indépendantes ultérieures, tant chez des populations neurologiques que chez des cohortes de contrôle en population générale, ont confirmé des coefficients alpha compris entre 0,85 et 0,94.

Les corrélations item-total corrigées pour les quatre items évaluatifs sont particulièrement homogènes et substantielles, oscillant toutes entre 0,70 et 0,86. L’élimination d’aucun des quatre items ne permet d’augmenter le coefficient alpha global, ce qui atteste d’une redondance minimale et d’une contribution équilibrée de chaque question au score composite.

Stabilité temporelle (Fidélité test-retest)

La fidélité test-retest a été quantifiée sur des intervalles de réévaluation standardisés de 1 à 4 semaines chez des patients dont l’état neurologique et le traitement demeuraient stables. Les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) rapportés se situent entre 0,80 et 0,87, attestant d’une excellente stabilité temporelle du construit tout en conservant une réactivité aux événements de vie relationnels majeurs.

Erreur standard de mesure et sensibilité

L’erreur standard de mesure (SEM) est faible, conférant à la SSS une sensibilité adéquate pour détecter les changements cliniquement significatifs (Minimal Detectable Change – MDC) lors du suivi longitudinal de cohortes thérapeutiques.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure dimensionnelle de l’Échelle de satisfaction sexuelle a été scrutée au moyen d’analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) sur de larges échantillons cliniques.

Analyse factorielle exploratoire (AFE)

Lors de l’application d’une extraction en composantes principales ou par factorisation en axes principaux sur les quatre items évaluatifs (items 2 à 5), les critères de Kaiser-Guttman (valeur propre supérieure à 1) et l’examen du diagramme d’éboulis (scree plot) convergent systématiquement vers une structure rigoureusement unidimensionnelle :

• Le facteur unique extrait explique à lui seul entre 70 % et 78 % de la variance totale observée.
• Les saturations factorielles (factor loadings) sont exceptionnellement élevées pour l’ensemble des items :
• Item 2 (Affection physique) : saturation comprise entre 0,75 et 0,82.
• Item 3 (Variété des activités sexuelles) : saturation comprise entre 0,78 et 0,85.
• Item 4 (Satisfaction globale) : saturation la plus élevée, comprise entre 0,88 et 0,93, confirmant son rôle de variable pivot du construit.
• Item 5 (Satisfaction perçue du partenaire) : saturation comprise entre 0,80 et 0,87.

Analyse factorielle confirmatoire (AFC)

Les modèles d’équations structurelles testant l’hypothèse d’un modèle unidimensionnel à 4 items indiquent une excellente adéquation aux données empiriques, comme en témoignent les indices d’ajustement standardisés :

• Indice de concordance comparative (CFI – Comparative Fit Index) : > 0,98.
• Indice de Tucker-Lewis (TLI) : > 0,97.
• Racine de l’erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA – Root Mean Square Error of Approximation) : ≤ 0,055 (avec un intervalle de confiance à 90 % englobant des valeurs inférieures à 0,08).
• Résidu quadratique moyen standardisé (SRMR) : ≤ 0,030.

L’invariance de mesure à travers le genre (hommes vs femmes) a également été validée, démontrant que la structure factorielle et les seuils de réponse fonctionnent de manière équivalente quel que soit le sexe du répondant.

10. Instrument de mesure / Instrument

L’Échelle de satisfaction sexuelle (SSS) est un auto-questionnaire standardisé court, administrable sous format papier-crayon ou sur interface numérique sécurisée.

• Type de passation : Auto-évaluation individuelle (Patient-Reported Outcome – PRO).
• Population cible : Adultes vivant avec une pathologie chronique ou issus de la population générale, engagés ou ayant été engagés dans une relation de couple.
• Nombre total d’items : 5 items structurés en deux parties :
  • Item 1 (Filtre relationnel) : Question dichotomique déterminant si le participant est engagé dans une relation avec un partenaire principal (Non = 0, Oui = 1). En cas de réponse négative, le participant est invité à ignorer la suite du questionnaire pour passer au module suivant.
  • Items 2 à 5 (Évaluation de la satisfaction) : Quatre questions portant sur l’affection, la variété, la relation globale et la satisfaction du partenaire au cours des 4 dernières semaines.
• Format des réponses : Échelle ordinale en 6 points pour les items 2 à 5 :
  • 1 = Extrêmement satisfait (Extremely Satisfied)
  • 2 = Modérément satisfait (Moderately Satisfied)
  • 3 = Légèrement satisfait (Slightly Satisfied)
  • 4 = Légèrement insatisfait (Slightly Dissatisfied)
  • 5 = Modérément insatisfait (Moderately Dissatisfied)
  • 6 = Extrêmement insatisfait (Extremely Dissatisfied)
• Durée d’administration : Environ 1 à 2 minutes.
• Modalités de cotation et calcul des scores :
  • Inversion des scores bruts : Dans le format original, une valeur numérique basse (1) indique une satisfaction maximale. Pour faciliter l’interprétation clinique et l’harmonisation avec le SF-36, les items 2 à 5 sont usuellement recodés en sens inverse (1 = 6, 2 = 5, 3 = 4, 4 = 3, 5 = 2, 6 = 1) afin qu’une valeur plus élevée traduise une plus grande satisfaction.
  • Calcul du score brut : Sommation des 4 items recodés (score brut variant de 4 à 24).
  • Transformation linéaire standardisée (Échelle 0-100) : Conformément au manuel du MSQLI, le score brut est converti selon la formule standard :
    Score standardisé = [ (Score brut réel - Score brut minimum possible) / Étendue des scores bruts possibles ] × 100
    Soit : [ (Score brut - 4) / 20 ] × 100.
  • Interprétation : Un score standardisé de 0 représente l’insatisfaction sexuelle la plus extrême, tandis qu’un score de 100 reflète une satisfaction sexuelle optimale.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

L’Échelle de satisfaction sexuelle a été formellement publiée en 1997 au sein du manuel d’utilisation officiel de l’inventaire Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI) par la National Multiple Sclerosis Society.

• Droits d’auteur et propriété intellectuelle : Détenus par la National Multiple Sclerosis Society (NMSS) et le Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC).
• Conditions d’accès et tarif : L’instrument est dans le domaine public à visée académique et non commerciale. Il est mis gratuitement à la disposition des cliniciens, chercheurs et professionnels de santé pour des travaux d’évaluation ou de recherche clinique. Le manuel complet d’utilisation du MSQLI ainsi que les questionnaires sont téléchargeables librement sur le site de la National Multiple Sclerosis Society.
• Utilisation commerciale : Toute incorporation dans des plateformes logicielles commerciales propriétaires ou dans le cadre d’essais industriels financés par des entreprises pharmaceutiques nécessite une autorisation expresse auprès de la NMSS ou du CMSC.

12. Références / References

Fischer, J. S., LaRocca, N. G., Miller, D. M., Ritvo, P. G., Andrews, H., & Paty, D. (1999). Recent developments in the assessment of quality of life in multiple sclerosis (MS). Multiple Sclerosis Journal, 5(4), 251–259. https://doi.org/10.1177/135245859900500409

Lawrance, K. A., & Byers, E. S. (1995). Sexual satisfaction in long-term relationships: The Interpersonal Exchange Model of Sexual Satisfaction. Personal Relationships, 2(4), 267–285. https://doi.org/10.1111/j.1475-6811.1995.tb00092.x

National Multiple Sclerosis Society. (1997). Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI): A user’s manual. National Multiple Sclerosis Society Health Services Research Subcommittee. https://www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media/MSNationalFiles/Brochures/MSQLI_-A-User-s-Manual.pdf

Ritvo, P. G., Fischer, J. S., Miller, D. M., Andrews, H., Paty, D. W., & LaRocca, N. G. (1997). Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory: A user’s manual. National Multiple Sclerosis Society.

Stewart, A. L., & Ware, J. E. (Eds.). (1992). Measuring functioning and well-being: The Medical Outcomes Study approach. Duke University Press.

Ware, J. E., & Sherbourne, C. D. (1992). The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 30(6), 473–483. https://doi.org/10.1097/00005650-199206000-00002

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)