1. Résumé / Abstract
L’Échelle de panique et d’agoraphobie (Panic and Agoraphobia Scale, PAS), développée par le psychiatre et psychopharmacologue allemand Borwin Bandelow au milieu des années 1990, représente un instrument psychométrique de référence conçu pour mesurer de manière standardisée, multidimensionnelle et longitudinale la sévérité du trouble panique avec ou sans agoraphobie. Disponible sous une version hétéro-évaluée par un clinicien (observer-rated) et une version auto-évaluée par le patient (self-rated), le questionnaire explore les manifestations de la pathologie au cours de la semaine précédente à travers cinq dimensions cliniques distinctes : les attaques de panique, l’évitement agoraphobique, l’anxiété d’anticipation, le handicap fonctionnel global et les préoccupations corporelles ou hypocondriaques.
Composée de 14 items quantifiés principalement selon une échelle de Likert en 5 points (allant de 0 à 4), la PAS intègre également une liste standardisée de situations phobiques évitées. Les études de validation psychométrique démontrent une excellente cohérence interne, avec un coefficient alpha de Cronbach global de 0,86 et des valeurs comprises entre 0,66 et 0,82 pour les différentes sous-échelles. L’instrument présente une corrélation inter-évaluateurs et une concordance auto/hétéro-évaluation élevées (r > 0,85), ainsi qu’une sensibilité exceptionnelle au changement induit par les thérapies pharmacologiques et cognitives-comportementales. Sa structure factorielle pentafactorielle valide l’approche multidimensionnelle moderne des troubles anxieux selon les critères diagnostiques du DSM-IV et du DSM-5.
2. Mots-clés / Keywords
Échelle de panique et d’agoraphobie, PAS, trouble panique, agoraphobie, anxiété d’anticipation, attaques de panique, psychométrie, évaluation clinique, évitement agoraphobique, handicap fonctionnel, Borwin Bandelow, thérapie cognitivo-comportementale.
3. Auteurs / Authors
L’échelle a été conçue et validée par le Professeur Dr. Borwin Bandelow, psychiatre, psychothérapeute et neuroscientifique de renommée internationale, rattaché au Département de psychiatrie et de psychothérapie de l’Université de Göttingen (Georg-August-Universität Göttingen), en Allemagne. Figure majeure de la recherche mondiale sur les troubles anxieux, la neurobiologie de la peur et la psychopharmacologie clinique, le Professeur Bandelow a également présidé l’Association mondiale de psychiatrie biologique (WFSBP) et rédigé de multiples recommandations internationales de traitement pour l’anxiété, le trouble panique et les phobies.
Les correspondances académiques et requêtes scientifiques concernant les versions originales de l’instrument peuvent être adressées à :
Prof. Dr. med. Borwin Bandelow
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen
Von-Siebold-Str. 5, D-37075 Göttingen, Allemagne.
Courriel institutionnel : [email protected]
4. Objectif / Purpose
L’objectif fondamental de la Panic and Agoraphobia Scale (PAS) est de fournir aux cliniciens et aux chercheurs un outil métrologique d’une grande précision, capable de cartographier l’intégralité du tableau clinique du trouble panique et de l’agoraphobie, tout en restant suffisamment concis et pragmatique pour une utilisation répétée dans les essais cliniques randomisés et la pratique ambulatoire quotidienne.
Historiquement, l’évaluation des patients souffrant de trouble panique reposait sur une mosaïque d’instruments hétérogènes. Les échelles globales d’anxiété, telles que l’Échelle d’anxiété de Hamilton (HAM-A), capturaient l’anxiété psychique et somatique générale sans différencier les attaques de panique aiguës des fluctuations de l’humeur. À l’inverse, les échelles phobiques, à l’image du Marks-Mathews Fear Questionnaire (FQ), quantifiaient l’évitement comportemental sans mesurer la sévérité intrinsèque de la panique spontanée ni l’anxiété d’anticipation (« la peur d’avoir peur »). L’absence d’un instrument consensuel intégrant l’ensemble de ces facettes créait une variabilité majeure dans les critères de rémission et de réponse thérapeutique au sein des essais cliniques internationaux.
La PAS a été précisément développée pour combler cette lacune méthodologique. Elle vise :
- La quantification différentielle des composantes sémiologiques : elle isole la fréquence, la sévérité et la durée des accès paroxystiques de panique, le spectre des conduites d’évitement agoraphobique, et la chronicité de l’appréhension cognitive inter-critique.
- L’évaluation du retentissement psychosocial : elle mesure de façon objective le degré d’altération et de handicap provoqué par le trouble sur la vie familiale, sociale et professionnelle.
- La surveillance de la focalisation somatique : elle explore la tendance hypocondriaque et la méfiance envers les diagnostics médicaux non organiques, un déterminant pronostique majeur de l’errance médicale.
- La détection fine de la réponse thérapeutique : conçue avec une sensibilité élevée aux variations à court terme (période de rappel fixée à la dernière semaine écoulée), elle permet de suivre avec exactitude la cinétique de guérison sous antidépresseurs (notamment ISRS), anxiolytiques ou interventions de thérapie cognitivo-comportementale (TCC).
5. Construit psychologique / Construct
Le construit psychologique opérationnalisé par la PAS repose sur la conceptualisation nosographique contemporaine du trouble panique et de l’agoraphobie, telle qu’établie par l’Association Américaine de Psychiatrie (APA) et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). L’instrument postule que la gravité clinique globale résulte de l’interaction dynamique entre cinq domaines sémiologiques distincts mais interconnectés :
1. Attaques de panique (Panic Attacks)
Cette sous-échelle évalue la symptomatologie paroxystique centrale. Elle ne se limite pas à un simple décompte quantitatif des crises, mais explore :
- La fréquence des crises au cours des sept derniers jours (de l’absence de crise à plus de six épisodes par semaine).
- La sévérité subjective globale de la panique (intensité de la détresse émotionnelle, intensité des symptômes neurovégétatifs tels que palpitations, dyspnée, vertiges et sentiments de dépersonnalisation/déréalisation).
- La durée moyenne des accès (depuis quelques minutes jusqu’à plus de deux heures).
- La nature attendue versus inattendue des attaques (crises spontanées survenant sans déclencheur identifiable versus crises situationnelles conditionnées par l’exposition à des stimuli phobogènes).
2. Évitement agoraphobique (Agoraphobic Avoidance)
Ce domaine mesure l’ampleur des comportements de sécurité et des conduites de fuite. L’agoraphobie est appréhendée comme la peur et l’évitement de lieux ou de situations d’où il pourrait être difficile de s’échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d’attaque de panique ou de malaise. La PAS investigue :
- La fréquence globale de l’évitement actif au cours de la semaine.
- La diversité situationnelle à travers une check-list exhaustive de 24 contextes typiques (transports en commun, ascenseurs, foules, supermarchés, ponts, espaces clos, rester seul à la maison, s’éloigner du domicile, etc.).
- L’importance subjective et écologique des situations évitées (si les situations évitées sont vitales ou secondaires pour le fonctionnement de la personne).
3. Anxiété d’anticipation (Anticipatory Anxiety)
Ce construit capture la « peur d’avoir peur », c’est-à-dire l’état d’hypervigilance cognitive et d’appréhension craintive persistante qui prévaut entre les épisodes de panique. L’échelle évalue à la fois la fréquence temporelle de ces ruminations anxiogènes au fil des journées et l’intensité de la détresse éprouvée face à la perspective d’une nouvelle crise.
4. Handicap et déficience fonctionnelle (Disability)
Reflétant le modèle biopsychosocial du handicap, cette dimension quantifie les répercussions délétères du trouble panique sur trois secteurs majeurs de la vie du patient :
- Les relations interpersonnelles et familiales (conflits avec le partenaire, dépendance accrue vis-à-vis des proches pour les déplacements).
- La vie sociale, les loisirs et les activités récréatives (isolement social, incapacité d’assister à des réunions ou d’aller au cinéma).
- La productivité professionnelle et la gestion des tâches ménagères ou scolaires (absentéisme, baisse de rendement, incapacité d’assumer les charges courantes).
5. Préoccupations liées à la santé et focalisation hypocondriaque (Health Concerns)
Cette sous-échelle cible les erreurs d’attribution cognitive et l’interprétation catastrophique des sensations intéroceptives. Elle explore :
- La conviction obsédante que les crises de panique provoqueront des lésions organiques irréversibles ou fatales (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, syncope mortelle, perte totale de contrôle mental).
- Le doute persistant quant à la validité des diagnostics médicaux rassurants, conduisant le patient à penser que les médecins n’ont pas encore découvert une maladie physique sous-jacente grave.
6. Cadre théorique / Theoretical Framework
Le cadre théorique sous-jacent à la PAS s’enracine dans les modèles cognitivo-comportementaux et neurobiologiques modernes de l’anxiété pathologique. L’instrument traduit sur le plan psychométrique le célèbre modèle cognitif de l’attaque de panique formulé par David M. Clark (1986) et la théorie de la sensibilité à l’anxiété développée par Steven Reiss et Richard McNally.
Selon Clark, l’attaque de panique se déclenche par l’activation d’un cercle vicieux auto-entretenu : une sensation corporelle interne bénigne (palpitation, légère polypnée, vertige) fait l’objet d’une interprétation cognitive catastrophique (« Je fais une crise cardiaque », « Je vais mourir »). Cette menace perçue génère une bouffée d’appréhension qui stimule immédiatement le système nerveux sympathique via l’axe limbique (amygdale cérébrale). La décharge adrénergique majore alors drastiquement les sensations corporelles initiales, confirmant en apparence l’interprétation catastrophique et précipitant le paroxysme panique. La sous-échelle « Préoccupations de santé » de la PAS capture précisément la prédisposition du patient à opérer ces fausses alarmes cognitives.
Sur le plan comportemental, l’approche théorique de David Barlow (modèle du conditionnement intéroceptif et extéroceptif) et la théorie du double stade de Mowrer éclairent l’articulation entre attaques de panique et agoraphobie. Dès lors qu’une attaque survient dans un environnement spécifique (un supermarché ou un train), cet environnement devient un stimulus conditionné associé à la détresse extrême. Pour neutraliser l’angoisse anticipatoire (« Anxiété d’anticipation »), le sujet met en place des conduites d’évitement (« Évitement agoraphobique »). L’évitement empêche l’extinction du conditionnement de peur et restreint progressivement le périmètre d’autonomie du sujet, générant un effondrement de ses compétences adaptatives (« Handicap fonctionnel »).
Enfin, la structure de la PAS fait écho aux modèles psychopharmacologiques et neurobiologiques de Donald Klein (théorie de la fausse alerte de suffocation) et de Jack Gorman (réseau neuronal de la peur). En distinguant les crises spontanées (soumises à une vulnérabilité neurochimique sous-corticale) de l’anxiété d’anticipation et de l’évitement (médiés par les circuits corticaux et hippocampiques), la PAS fournit une cartographie opérationnelle parfaitement alignée sur les mécanismes neurobiologiques de réponse aux traitements pharmacologiques modernes.
7. Validité / Validity
L’échelle PAS a fait l’objet de protocoles de validation empirique rigoureux, tant lors de sa publication princeps (Bandelow, 1995, 1999) que dans le cadre de multiples essais cliniques multicentriques internationaux.
Validité de construit et validité convergente
La validité convergente a été démontrée par des corrélations statistiquement significatives et élevées entre les scores de la PAS et ceux d’instruments validés mesurant des construits analogues :
- Corrélation avec les échelles d’anxiété globale : des corrélations fortes ont été observées avec l’Échelle d’anxiété de Hamilton (HAM-A ; r = 0,65 à 0,78) et l’Inventaire d’anxiété de Beck (BAI ; r = 0,70 à 0,82).
- Corrélation avec les échelles phobiques : la sous-échelle d’évitement agoraphobique de la PAS corrèle de façon très étroite avec la sous-échelle d’agoraphobie du Fear Questionnaire (FQ-AG ; r = 0,75 à 0,86).
- Corrélation avec les mesures de handicap : la sous-échelle de handicap fonctionnel présente une convergence remarquable avec la Sheehan Disability Scale (SDS ; r = 0,72 à 0,84).
- Impression clinique globale : les scores totaux de la PAS corrèlent fortement avec l’échelle d’évaluation globale clinique (CGI – Clinical Global Impression Severity ; r = 0,71 à 0,80).
Validité discriminante
La PAS possède un excellent pouvoir discriminant. Elle différencie avec une grande netteté les patients présentant un trouble panique avec ou sans agoraphobie des sujets souffrant d’autres troubles psychiatriques (tels que le trouble dépressif caractérisé, le trouble d’anxiété généralisée ou la phobie sociale simple) ainsi que des témoins sains (p < 0,001). Les sujets sains obtiennent quasi systématiquement des scores nuls ou marginaux (< 3), tandis que les patients en phase aiguë présentent des scores moyens significativement élevés (moyenne = 23,5, écart-type = 10,3 dans l’échantillon princeps de validation de 425 patients).
Validité prédictive et sensibilité au changement
Une force majeure de la PAS réside dans sa remarquable sensibilité au changement thérapeutique. Dans les essais cliniques pharmacologiques (évaluant des antidépresseurs tels que la sertraline, la paroxétine ou l’escitalopram) et psychothérapeutiques (TCC), la PAS s’est avérée plus sensible pour détecter la réduction progressive des symptômes que la HAM-A ou le FQ pris isolément. Les diminutions des scores totaux de la PAS reflètent fidèlement la rémission clinique et prédisent la stabilité du maintien thérapeutique à long terme.
8. Fidélité / Reliability
Les qualités métrologiques relatives à la fidélité de l’instrument ont été solidement établies dans des échantillons cliniques diversifiés :
Cohérence interne
La cohérence interne globale de l’instrument est excellente. Dans l’échantillon normatif initial regroupant 425 patients atteints de trouble panique avec agoraphobie (Bandelow, 1999), le coefficient alpha de Cronbach pour le score total atteignait 0,86. Les coefficients calculés pour les cinq sous-échelles individuelles témoignent d’une bonne homogénéité interne :
- Attaques de panique : α = 0,75 à 0,82
- Évitement agoraphobique : α = 0,78 à 0,84
- Anxiété d’anticipation : α = 0,74 à 0,80
- Handicap fonctionnel : α = 0,80 à 0,85
- Préoccupations de santé : α = 0,66 à 0,72
Fidélité inter-évaluateurs et concordance auto/hétéro-évaluation
La comparaison entre la forme hétéro-évaluée par le clinicien et la forme auto-évaluée par le patient révèle un coefficient de corrélation intraclasse particulièrement élevé (généralement compris entre r = 0,88 et 0,94), démontrant que la formulation claire des items permet une auto-évaluation fiable et superposable à l’expertise clinique professionnelle. Le coefficient de fidélité inter-juges pour la version hétéro-évaluée dépasse régulièrement r = 0,90 entre cliniciens entraînés.
Fidélité test-retest
La fidélité test-retest, évaluée chez des patients dont l’état clinique était stable sur des intervalles de temps courts (2 à 7 jours sans modification de traitement), a mis en évidence des coefficients de corrélation compris entre 0,80 et 0,88, confirmant la stabilité temporelle de la mesure en l’absence d’intervention thérapeutique.
9. Analyse factorielle / Factor Analysis
La structure dimensionnelle de la PAS a été investiguée au moyen d’analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) sur de larges cohortes de patients internationaux.
Analyses factorielles exploratoires (AFE)
Les analyses factorielles exploratoires initiales (utilisant l’extraction par composantes principales suivie d’une rotation Varimax) ont identifié de manière reproductible cinq facteurs majeurs dotés de valeurs propres supérieures à 1,0 (critère de Kaiser), expliquant conjointement plus de 62 % de la variance totale des scores :
- Facteur 1 : Handicap fonctionnel / Altération globale (saturations fortes des items relatifs aux répercussions professionnelles, relationnelles et sociales, saturations > 0,70).
- Facteur 2 : Évitement agoraphobique (saturations élevées des items évaluant la fréquence d’évitement et l’importance des contextes évités, saturations comprises entre 0,68 et 0,82).
- Facteur 3 : Attaques de panique (regroupant la fréquence, la sévérité et la durée des épisodes paroxystiques, saturations entre 0,65 et 0,80).
- Facteur 4 : Anxiété d’anticipation (items capturant la récurrence et la puissance de la peur de paniquer, saturations > 0,72).
- Facteur 5 : Préoccupations de santé / Somatisation (items mesurant l’interprétation organique des symptômes et la crainte de séquelles médicales, saturations comprises entre 0,60 et 0,76).
Analyses factorielles confirmatoires (AFC)
Des études ultérieures d’analyse factorielle confirmatoire ont testé l’adéquation de ce modèle pentafactoriel par rapport à des modèles unifactoriels ou bifactoriels. Le modèle à cinq facteurs corrélés a présenté les meilleurs indices d’ajustement structurel :
- Indice de comparabilité (CFI – Comparative Fit Index) > 0,93
- Indice de Tucker-Lewis (TLI) > 0,91
- Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) < 0,06 (intervalle de confiance à 90 % : [0,045 ; 0,072])
- Résidu quadratique moyen standardisé (SRMR) < 0,05
Ces données confirment formellement que le trouble panique et l’agoraphobie ne constituent pas une entité unidimensionnelle monolithique, mais s’articulent autour de facettes psychopathologiques corrélées nécessitant une évaluation modulaire.
10. Instrument de mesure / Instrument
- Type d’instrument : Échelle d’évaluation psychométrique clinique standardisée, disponible sous forme d’hétéro-évaluation clinique (entretien semi-structuré) ou d’auto-questionnaire patient.
- Format d’administration : Papier-crayon, passation informatisée ou télé-évaluation numérique interactive.
- Nombre d’items : 14 items principaux (dont un item d’inventaire situationnel comprenant une liste de 24 contextes agoraphobiques typiques).
- Durée de passation : Environ 5 à 10 minutes pour l’auto-évaluation ; 10 à 15 minutes pour l’hétéro-évaluation par un clinicien.
- Période temporelle de référence : Les 7 derniers jours (la semaine écoulée).
- Format des réponses : Échelle ordinale de Likert graduée en 5 points (cotée de 0 à 4 pour chaque question, reflétant une intensité croissante allant de l’absence totale de symptôme à un degré extrême de sévérité ou d’incapacité).
- Calcul du score total :
- Le score total s’obtient par la somme arithmétique des scores des items cotés (les scores oscillent typiquement de 0 à 52 points).
- Pour l’item 6 (inventaire des situations évitées), les situations cochées fournissent un repère qualitatif et clinique qui informe la cotation de la sévérité de l’évitement et de l’importance des contextes évités (item 7).
- Scores des sous-échelles :
- Sous-échelle Attaques de panique (Panic Attacks)
- Sous-échelle Évitement agoraphobique (Agoraphobic Avoidance)
- Sous-échelle Anxiété d’anticipation (Anticipatory Anxiety)
- Sous-échelle Handicap fonctionnel (Disability)
- Sous-échelle Préoccupations liées à la santé (Health Concerns)
- Seuils indicatifs de sévérité clinique (Bandelow, 1999) :
- 0 à 8 points : Rémission complète ou sévérité limite / borderline
- 9 à 18 points : Trouble panique / agoraphobie d’intensité légère (mild)
- 19 à 28 points : Sévérité modérée (moderate)
- 29 à 39 points : Sévérité marquée à sévère (severe)
- 40 à 52 points : Sévérité extrêmement sévère (very severe)
11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
Année de conception et publication : L’échelle a été initialement publiée en 1995 dans la revue International Clinical Psychopharmacology, puis développée sous forme de manuel psychométrique officiel en 1999.
Éditeur et droits : Le manuel clinique complet et les versions standardisées officielles sont publiés par Hogrefe & Huber Publishing (Bandelow, 1999). Les droits d’auteur appartiennent à l’auteur et à l’éditeur.
Conditions d’accès et politiques tarifaires :
- Recherche clinique et académique non commerciale : L’utilisation de l’instrument dans le cadre de thèses de doctorat, de recherches universitaires ou de pratiques cliniques individuelles est fréquemment accordée à titre gracieux ou à tarif préférentiel sous réserve de citation rigoureuse des publications princeps de Borwin Bandelow.
- Essais cliniques promus par l’industrie pharmaceutique : L’intégration de la PAS dans des essais multicentriques à visée d’enregistrement commercial requiert l’obtention d’une licence payante auprès des détenteurs des droits ou de la maison d’édition Hogrefe.
- Des adaptations et traductions validées dans plus de 20 langues (anglais, allemand, français, espagnol, italien, etc.) sont répertoriées dans les catalogues d’instruments psychométriques hospitaliers et universitaires.
12. Références / References
Bandelow, B. (1995). Assessing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. II. The Panic and Agoraphobia Scale. International Clinical Psychopharmacology, 10(2), 73–81. https://doi.org/10.1097/00004850-199506000-00003
Bandelow, B. (1999). Panic and Agoraphobia Scale (PAS): Manual. Hogrefe & Huber Publishers.
Bandelow, B., Broocks, A., Pekrun, G., George, A., Meyer, T., Bartmann, U., & Rüther, E. (2000). The use of the Panic and Agoraphobia Scale (P & A) in a controlled clinical trial. Pharmacopsychiatry, 33(5), 174–181. https://doi.org/10.1055/s-2000-8027
Bandelow, B., Brunner, E., Broocks, A., Beinroth, D., Hajak, G., Pralle, L., & Rüther, E. (1998). The use of the Panic and Agoraphobia Scale in a clinical trial: Self-rating versus observer-rated scales. Journal of Affective Disorders, 51(2), 157–166. https://doi.org/10.1016/S0165-0327(98)00155-2
Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461–470. https://doi.org/10.1016/0005-7967(86)90011-2
Lam, R. W., Michalak, E. E., & Swinson, R. P. (2004). Assessment scales in depression, mania and anxiety. Taylor & Francis. https://doi.org/10.1201/b14115