Échelle de douleur et de détresse (PAD)

1. Résumé / Abstract

L’Échelle de douleur et de détresse (Pain and Distress Scale, abrégée PAD) est un instrument psychométrique d’auto-évaluation développé par le psychiatre William W. K. Zung en 1983. Conçue initialement pour combler une lacune critique dans l’évaluation clinique des patients souffrant de douleurs chroniques ou aiguës, l’échelle PAD opérationnalise l’impact affectif, cognitif, somatique et comportemental associé à l’expérience douloureuse. Contrairement aux outils unidimensionnels traditionnels tels que les échelles visuelles analogiques (EVA) qui quantifient exclusivement l’intensité sensorielle du stimulus douloureux, la PAD intègre la dimension biopsychosociale de la souffrance en évaluant la composante de détresse émotionnelle et le dysfonctionnement quotidien qui en découle.

L’instrument se compose de 20 items rédigés sous la forme d’énoncés à la première personne. Chaque item est évalué selon une échelle de fréquence de type Likert à 4 points : « None or a little of the time » (Rarement ou jamais), « Some of the time » (Parfois), « Good part of the time » (Une bonne partie du temps) et « Most or all of the time » (La plupart ou la totalité du temps). La structure de l’outil comprend un mélange d’items formulés positivement et négativement afin de minimiser les biais d’acquiescement, nécessitant une inversion de cotation pour sept items spécifiques (items 4, 5, 9, 14, 15, 16 et 17).

Sur le plan psychométrique, l’échelle PAD démontre une cohérence interne robuste, avec des coefficients alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,84 et 0,89 selon les populations cliniques étudiées. La validité convergente est solidement établie par de fortes corrélations positives avec d’autres échelles d’évaluation affective validées, notamment l’échelle d’auto-évaluation de la dépression de Zung (Self-Rating Depression Scale, SDS), l’inventaire de dépression de Beck (BDI) et les composantes affectives du questionnaire de douleur de McGill (MPQ). Les analyses factorielles révèlent une structure multidimensionnelle stable s’articulant autour de facteurs clés : la perturbation de l’humeur et l’affect dépressif, la fatigue somatopsychique et les troubles du sommeil, l’anxiété et l’agitation motrice, ainsi que l’interférence fonctionnelle cognitive et occupationnelle. Cet article propose une analyse approfondie des fondements théoriques, des propriétés métrologiques, des modalités d’administration et de l’utilité clinique de la PAD.

2. Mots-clés / Keywords

Échelle de douleur et de détresse, PAD, William W. K. Zung, psychométrie, évaluation de la douleur, détresse psychologique, douleur chronique, somatisation, anxiété comorbide, dépression, qualité de vie liée à la santé, validité factorielle, auto-évaluation, souffrance émotionnelle.

3. Auteurs / Authors

L’échelle a été conçue et validée par le Dr William W. K. Zung, M.D. (1929–1992). Au moment du développement de l’outil, le Dr Zung exerçait comme professeur de psychiatrie au sein du département de psychiatrie de la prestigieuse faculté de médecine de l’Université Duke (Duke University School of Medicine) à Durham, en Caroline du Nord, aux États-Unis, ainsi qu’au Veterans Affairs Medical Center de Durham.

Reconnu internationalement pour ses contributions pionnières à la psychométrie clinique et à la psychiatrie quantitative, William W. K. Zung est également le concepteur de plusieurs échelles de référence mondiale, notamment la Zung Self-Rating Depression Scale (SDS) et la Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS). Ses recherches ont profondément transformé la manière dont les symptômes affectifs sont mesurés et suivis dans la pratique médicale générale et les contextes de soins ambulatoires. Ses travaux sur la PAD s’inscrivent dans le prolongement direct de ses recherches sur les manifestations somatiques de la détresse affective et la prise en charge globale des comorbidités psychiatriques chez les patients somatiques.

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental de l’Échelle de douleur et de détresse (PAD) est de fournir aux cliniciens et aux chercheurs une mesure standardisée, rapide et sensible de la détresse psychologique et de l’interférence fonctionnelle associées à la douleur. Historiquement, l’évaluation de la douleur en milieu médical s’est cantonnée à des paramètres quasi exclusivement neurophysiologiques et sensoriels (localisation anatomique, intensité numérique de 0 à 10, caractéristiques temporelles). Or, une vaste littérature en médecine psychosomatique et en psychologie de la santé a démontré que deux patients présentant une lésion tissulaire d’intensité identique peuvent manifester des niveaux radicalement dissemblables d’incapacité fonctionnelle, d’angoisse existentielle et de désespoir émotionnel.

Applications cliniques

Dans la pratique clinique quotidienne, la PAD répond à plusieurs impératifs majeurs :

• Dépistage systématique de la comorbidité dépressive et anxieuse : Les syndromes douloureux chroniques (tels que la lombalgie chronique, la fibromyalgie, les céphalées de tension ou les douleurs neuropathiques) s’accompagnent fréquemment d’une décompensation thymique. La PAD permet d’identifier précocement les patients dont le tableau clinique est dominé par une détresse affective sévère nécessitant une prise en charge psychiatrique ou psychothérapeutique ciblée.
• Suivi longitudinal et monitorage thérapeutique : En fournissant un score quantitatif continu, l’instrument permet d’évaluer l’efficacité des interventions thérapeutiques multimodales. Il aide à déterminer si un traitement antalgique, pharmacologique, chirurgical ou cognitivo-comportemental parvient non seulement à réduire la nociception, mais surtout à soulager le fardeau émotionnel et à restaurer l’engagement comportemental du patient.
• Prévention de l’escalade médicamenteuse inappropriée : Lorsqu’un praticien n’évalue que l’intensité déclarée de la douleur sans mesurer la détresse psychologique sous-jacente, il s’expose au risque de majorer inutilement les posologies d’analgésiques (notamment les opioïdes), alors même que l’amplification des plaintes résulte d’un état anxio-dépressif ou d’une détresse existentielle réfractaire aux antalgiques purs.

Applications en recherche épidémiologique et translationnelle

Dans le domaine de la recherche, la PAD sert de mesure d’issue clinique (patient-reported outcome measure ou PROM) particulièrement robuste. Elle est employée dans les essais cliniques randomisés contrôlés évaluant de nouvelles molécules antalgiques, des antidépresseurs à visée antinociceptive (comme les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) ou des protocoles de réadaptation multidisciplinaire. Sa structure standardisée autorise des comparaisons inter-études et facilite la modélisation statistique des interactions complexes entre perception nociceptive, détresse thymique et déconditionnement fonctionnel.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit théorique opérationnalisé par l’échelle PAD repose sur l’intégration dialectique de la douleur physique et de la détresse émotionnelle globale. Plutôt que de traiter la douleur comme un signal sensoriel isolé, l’instrument conceptualise l’expérience douloureuse comme un état systémique qui désorganise de multiples sphères du fonctionnement biopsychologique de l’individu. L’analyse détaillée des 20 items de l’échelle permet de mettre en lumière quatre dimensions cliniques fondamentales :

1. La dimension affective et dépressive

Cette dimension capture l’altération de l’humeur, le sentiment de découragement et le désespoir suscités par la douleur persistante. L’item 1 (« I feel miserable, low and down ») cible directement le noyau thymique de la tristesse pathologique. L’irritabilité et la perte de régulation émotionnelle sont évaluées par l’item 19 (« I am more irritable than usual »). De manière cruciale, l’anhédonie — incapacité à éprouver du plaisir, marqueur cardinal de l’épisode dépressif caractérisé selon le DSM — est explorée par les items inversés 15 (« I still enjoy the things I used to »), 16 (« I enjoy listening to the radio or watching TV ») et 17 (« I enjoy visiting friends and relatives »). Ces items évaluent à quel point la souffrance a érodé la participation sociale et le répertoire de renforcement positif de l’individu.

2. La dimension d’anxiété et de tension somatique

La présence d’une douleur aiguë ou chronique engendre fréquemment un état d’hypervigilance et une activation neurovégétative soutenue. La PAD explore cette tension psychologique interne via l’item 2 (« I feel nervous, tense, and keyed up ») et la composante d’agitation motrice ou d’impatience psychomotrice à travers l’item 10 (« I am restless and can’t keep still »). Cet état d’alerte permanent reflète la menace que le signal douloureux fait peser sur l’intégrité biologique et psychologique du sujet.

3. La dimension neurovégétative et somatopsychique

L’impact de la détresse douloureuse sur les rythmes biologiques de base est un aspect central du construit de Zung. Les perturbations du sommeil font l’objet d’une exploration rigoureuse :

• L’insomnie d’endormissement (Item 6 : « I have trouble falling asleep ») ;
• L’insomnie de maintien ou fragmentation du sommeil (Item 7 : « I have trouble sleeping through the night ») ;
• Le réveil matinal précoce (Item 8 : « I wake up earlier than I want to ») ;
• La non-restauration du sommeil (Item 9 inversé : « I feel rested when I get out of bed »).

À ces perturbations du cycle veille-sommeil s’ajoutent l’asthénie inexpliquée (Item 3 : « I get tired for no reason »), la sensation subjective de pénibilité généralisée de l’action (Item 20 : « Everything I do is an effort ») et l’expérience directe des plaintes algiques diffuses (Item 18 : « I have aches and pains that bother me »).

4. La dimension cognitive et d’efficience fonctionnelle

La souffrance physique et la surcharge affective mobilisent des ressources attentionnelles considérables, entraînant ce que les patients décrivent communément comme un brouillard mental. La PAD formalise cette atteinte à travers l’évaluation du flou cognitif et du déficit de concentration (Item 13 : « My mind is foggy and I can’t concentrate »), des troubles mnésiques subjectifs (Item 12 : « I find it hard to think and remember things »), et de la vigilance générale (Item 14 inversé : « I am as alert as I could be »). Ces déficits cognitifs se traduisent directement par une incapacité à accomplir les activités habituelles (Item 11 : « I find it hard to do the things I usually do ») et une baisse de rendement professionnel ou domestique (Items 4 et 5 inversés : « I can work for as long as I usually do » et « I am as efficient in my work as usual »).

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’élaboration de l’échelle PAD s’ancre à la croisée de plusieurs paradigmes majeurs de la psychologie clinique, des neurosciences et de la médecine psychosomatique :

La théorie du portillon (Gate Control Theory)

Formulée par Ronald Melzack et Patrick Wall en 1965 (Melzack & Wall, 1965), la théorie du portillon a révolutionné la compréhension de la douleur en démontrant que le signal nociceptif ascendant n’est pas transmis de manière passive à l’encéphale. Il subit une modulation dynamique au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière sous l’effet de contrôles descendants d’origine corticale et sous-corticale. Melzack a subdivisé l’expérience douloureuse en trois dimensions interconnectées :

1. La dimension sensorielle-discriminative (localisation, durée, intensité spatio-temporelle) ;
2. La dimension affective-motivationnelle (désagrément, tension, peur, anxiété d’évitement) ;
3. La dimension cognitivo-évaluative (signification attribuée à la douleur, croyances, attentes culturelles).

L’échelle PAD de Zung opérationnalise avec précision les dimensions affective-motivationnelle et cognitivo-évaluative. Lorsque le filtrage inhibiteur descendant est affaibli par la dépression ou l’angoisse, le « portillon » reste ouvert, amplifiant la perception sensorielle et installant le patient dans une boucle rétroactive d’hyperalgie et de détresse psychologique.

Le modèle biopsychosocial de George Engel

Publié à la fin des années 1970 (Engel, 1977), le modèle biopsychosocial stipule que les maladies ne peuvent être comprises uniquement à travers des altérations moléculaires ou structurelles. La souffrance du patient émerge de l’interaction indissociable entre les processus biologiques (nociception, inflammation), psychologiques (cognitions, affects, mécanismes de défense) et socio-environnementaux (rôle professionnel, relations familiales, isolement social). L’instrument de Zung incarne parfaitement cette vision holistique en reliant la plainte douloureuse (Item 18) à l’isolement relationnel (Item 17) et au sentiment d’inefficacité au travail (Items 4 et 5).

Les modèles cognitivo-comportementaux et de catastrophisme

Dans la perspective des modèles cognitivo-comportementaux de la douleur développés ultérieurement par Dennis Turk et Gordon Waddell, la douleur chronique induit des schémas d’impuissance acquise (learned helplessness, concept introduit par Martin Seligman). L’item 20 (« Everything I do is an effort ») reflète fidèlement cet épuisement motivationnel où chaque action quotidienne apparaît insurmontable, alimentant l’évitement comportemental, le déconditionnement physique et l’enfermement dépressif.

7. Validité / Validity

La validité de l’échelle PAD a été rigoureusement évaluée au moyen d’études cliniques empiriques portant sur des populations variées de patients souffrant de douleurs chroniques bénignes, de douleurs post-chirurgicales, de pathologies musculo-squelettiques et de troubles somatoformes.

Validité de construit (Construct Validity)

La validité de construit a été documentée par Zung (1983) en comparant les scores obtenus sur la PAD entre trois groupes cliniques distincts : des sujets sains témoins, des patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire pour des douleurs chroniques d’origine organique documentée, et des patients psychiatriques souffrant de troubles affectifs majeurs sans pathologie algique périphérique primaire. Les analyses de variance (ANOVA) ont démontré que les patients douloureux chroniques obtiennent des scores significativement plus élevés que les sujets sains témoins ($p < 0{,}001$), tout en présentant un patron de réponses distinct des patients purement psychiatriques. Ces résultats confirment que l’échelle mesure spécifiquement la détresse tributaire du contexte somatosensoriel et non un simple bruit de fond émotionnel indifférencié.

Validité convergente (Convergent Validity)

La validité convergente de la PAD a été démontrée par des corrélations hautement significatives avec plusieurs instruments psychométriques étalonnés de référence :

• Zung Self-Rating Depression Scale (SDS) : Corrélations positives fortes ($r$ compris entre $0{,}68$ et $0{,}78$, $p < 0{,}001$), soulignant la forte charge affective et dépressive capturée par les items de l’échelle.
• Questionnaire de douleur de McGill (MPQ) : Les scores totaux de la PAD corrèlent plus fortement avec l’indice affectif (Affective Pain Rating Index, $r pprox 0{,}62$) qu’avec l’indice purement sensoriel ($r pprox 0{,}41$), démontrant la spécificité de la PAD pour la souffrance émotionnelle.
• Échelle Visuelle Analogique (EVA) d’intensité de la douleur : Corrélations positives modérées ($r$ oscillant entre $0{,}35$ et $0{,}50$), ce qui confirme l’hypothèse théorique selon laquelle l’intensité sensorielle de la douleur et la détresse psychologique sont des entités reliées mais distinctes.

Validité discriminante (Discriminant Validity)

L’échelle discrimine avec succès les patients présentant un ajustement psychologique satisfaisant à leur état pathologique de ceux qui manifestent un dysfonctionnement adaptatif majeur ou une détresse invalidante. De plus, les corrélations avec des mesures de traits de personnalité non pathologiques ou des échelles de désirabilité sociale sont faibles à nulles ($r < 0{,}20$), attestant d’une faible sensibilité aux biais de complaisance.

Sensibilité au changement (Responsiveness)

Dans les cohortes de réadaptation fonctionnelle multidisciplinaire et lors d’essais cliniques pharmacologiques, l’échelle a montré une excellente sensibilité aux variations thérapeutiques. Les réductions de scores à la PAD sont associées de manière statistiquement significative à la reprise de l’activité professionnelle, à la réduction des consultations médicales non programmées et à l’amélioration de la qualité de vie globale (McDowell, 2006).

8. Fidélité / Reliability

Les qualités métrologiques relatives à la fidélité de l’échelle PAD témoignent d’une précision de mesure élevée, indispensable tant pour la recherche fondamentale que pour le diagnostic individuel en clinique.

Cohérence interne (Internal Consistency)

Dans l’échantillon initial documenté par Zung (1983), le coefficient alpha de Cronbach ($lpha$) global de la PAD a atteint 0,86, ce qui dénote une très bonne consistance entre les items sans redondance excessive. Les études de validation indépendantes ultérieures menées sur des échantillons de douleur rhumatologique et orthopédique ont rapporté des coefficients $lpha$ variant entre 0,84 et 0,89. L’analyse des corrélations item-total corrigées a montré que l’ensemble des 20 énoncés présente des corrélations supérieures au seuil conventionnel de $0{,}30$ (la majorité se situant entre $0{,}42$ et $0{,}68$), garantissant qu’aucun item ne parasite l’homogénéité du score global.

Fidélité test-retest (Test-Retest Reliability)

La stabilité temporelle de l’instrument a été évaluée chez des patients souffrant de douleurs chroniques stables non soumises à une modification thérapeutique active sur des intervalles de 7 à 14 jours. Les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) ou de corrélation de Pearson se sont établis entre $r = 0{,}79$ et $r = 0{,}85$, indiquant une reproductibilité temporelle substantielle tout en préservant la plasticité nécessaire pour détecter de véritables évolutions cliniques.

Erreur standard de mesure (SEM) et différence minimale importante (MID)

L’erreur standard de mesure calculée sur les cohortes cliniques est estimée à environ 3,2 points sur le score brut global (échelle de 20 à 80). Les analyses indiquent qu’une variation d’au moins 5 à 6 points du score brut représente un changement cliniquement significatif (dépassant le seuil de variabilité aléatoire de la mesure à un intervalle de confiance de 95 %).

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Les analyses factorielles exploratoires (AFE) conduites par extraction en composantes principales avec rotation varimax et promax ont confirmé la nature multidimensionnelle de la PAD, tout en soutenant l’existence d’un facteur général sous-jacent de détresse globale de second ordre.

Structure factorielle à quatre dimensions

Dans la solution factorielle orthogonale la plus fréquemment identifiée dans la littérature psychométrique, quatre facteurs primaires émergent, expliquant conjointement plus de 52 % de la variance totale du test :

• Facteur 1 : Perturbation affective et anhédonie (expliquant environ 22 % de la variance) : Ce facteur regroupe principalement les items évaluant la tristesse, l’irritabilité et la perte de renforcements hédoniques. Il présente de fortes saturations (> 0,55) sur les items 1 (abattement), 15 (perte de plaisir), 16 (désintérêt télévisuel/radio), 17 (retrait des visites amicales/familiales) et 19 (irritabilité accrue).
• Facteur 2 : Altération neurovégétative et troubles du sommeil (expliquant environ 13 % de la variance) : Regroupant de manière univoque la triade de l’insomnie et le sommeil non réparateur, ce facteur sature massivement sur l’item 6 (endormissement, saturation > 0,72), l’item 7 (continuité du sommeil, saturation > 0,75), l’item 8 (réveil matinal précoce, saturation > 0,68) et l’item 9 (absence de repos au lever, saturation > 0,58).
• Facteur 3 : Surcharge cognitive, fatigue et effort (expliquant environ 10 % de la variance) : Cette dimension capture l’asthénie centrale et la perte d’efficience intellectuelle. On y retrouve les saturations majeures des items 3 (fatigue inexpliquée), 12 (troubles de la pensée et de la mémoire), 13 (brouillard mental et manque de concentration), 14 (baisse de vigilance) et 20 (sentiment que tout est un effort).
• Facteur 4 : Tension psychomotrice et incapacité fonctionnelle (expliquant environ 7 % de la variance) : Composé des items 2 (nervosité/tension), 10 (agitation motrice/impatience), 11 (difficulté à accomplir les tâches quotidiennes), ainsi que les items 4 et 5 (baisse de durée et d’efficacité au travail). L’item 18 (douleurs gênantes) présente une saturation croisée modérée sur ce facteur et sur le facteur affectif.

Modélisation confirmatoire (AFC)

Les analyses factorielles confirmatoires menées dans les réévaluations modernes corroborent la supériorité d’un modèle hiérarchique (un facteur de détresse de second ordre coiffant les quatre sous-dimensions) par rapport à un modèle strictement unidimensionnel. Les indices d’ajustement structurel atteignent des standards acceptables ($CFI > 0{,}92$, $TLI > 0{,}90$, $RMSEA pprox 0{,}058$), justifiant pleinement l’utilisation clinique d’un score total agrégé pour représenter le niveau global de détresse associée à la douleur.

10. Instrument de mesure / Instrument

L’Échelle de douleur et de détresse (PAD) se présente sous la forme d’un questionnaire d’auto-évaluation papier-crayon ou informatisé, conçu pour être rempli de manière autonome par le patient en 5 à 10 minutes.

• Type d’évaluation : Auto-questionnaire psychométrique standardisé (Patient-Reported Outcome).
• Nombre total d’items : 20 items rédigés en phrases courtes à la première personne du singulier.
• Échelle de réponse : Échelle ordinale de fréquence à 4 points :
  • None or a little of the time (Rarement ou jamais)
  • Some of the time (Parfois)
  • Good part of the time (Une bonne partie du temps)
  • Most or all of the time (La plupart ou la totalité du temps)
• Système de cotation (Scoring) :
  • Items orientés vers la détresse (cotation directe : 1 à 4 points) : Items 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 18, 19, 20.
    
    None or a little of the time = 1 point
    
    Some of the time = 2 points
    
    Good part of the time = 3 points
    
    Most or all of the time = 4 points
  • Items orientés vers le bien-être / fonctionnement positif (cotation inversée : 4 à 1 point) : Items 4, 5, 9, 14, 15, 16, 17.
    
    None or a little of the time = 4 points
    
    Some of the time = 3 points
    
    Good part of the time = 2 points
    
    Most or all of the time = 1 point
• Score total brut : Le score brut s’obtient par la somme arithmétique des 20 items après inversion des scores des sept items positifs. Ce score s’échelonne de 20 à 80 points.
• Indice PAD (PAD Index) : Conformément aux méthodologies classiques développées par Zung pour la SDS et la SAS, le score brut peut être converti en un indice normalisé compris entre 25 et 100 selon la formule mathématique suivante :
  $$\text{Indice PAD} = \left( \frac{\text{Score brut}}{80} \right) \times 100$$
• Interprétation clinique des scores (Repères indicatifs) :
  • Score brut < 40 (Indice < 50) : Niveau de détresse normal ou négligeable en rapport avec la douleur.
  • Score brut 40–47 (Indice 50–59) : Détresse psychologique légère à modérée.
  • Score brut 48–55 (Indice 60–69) : Détresse psychologique marquée à sévère ; répercussions fonctionnelles manifestes.
  • Score brut $ge$ 56 (Indice $ge$ 70) : Détresse psychologique majeure et invalidante ; indication formelle d’une prise en charge psychiatrique ou psychologique intégrée.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

L’Échelle de douleur et de détresse (PAD) a été formalisée et publiée pour la première fois en 1983 par le Dr William W. K. Zung dans la revue scientifique médicale Psychosomatics. L’instrument a également été archivé et analysé dans les ouvrages de référence de santé publique, notamment par Ian McDowell (2006).

• Statut des droits d’auteur : L’article original est paru dans la revue Psychosomatics (actuellement éditée sous l’égide de l’Academy of Consultation-Liaison Psychiatry et publiée par Elsevier). Les publications princeps de Zung étaient destinées à une dissémination clinique et académique ouverte.
• Conditions d’utilisation pour la recherche et la clinique : L’utilisation de l’échelle PAD est traditionnellement libre de droits (sans redevance financière, royalty-free) pour les praticiens individuels, les milieux hospitaliers publics et les chercheurs universitaires à des fins non commerciales, sous réserve de citer expressément la publication princeps de Zung (1983).
• Utilisation commerciale : L’intégration de l’échelle au sein de logiciels propriétaires à visée lucrative, d’essais cliniques sponsorisés par l’industrie pharmaceutique à des fins d’enregistrement réglementaire, ou de plateformes numériques payantes peut nécessiter une vérification préalable auprès des détenteurs des droits de reproduction de la publication originale.

12. Références / References

Les publications suivantes constituent le socle scientifique et méthodologique de l’Échelle de douleur et de détresse :

• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460
• McDowell, I. (2006). Measuring health: A guide to rating scales and questionnaires (3e éd.). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780195165678.001.0001
• Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150(3699), 971–979. https://doi.org/10.1126/science.150.3699.971
• Turk, D. C., & Melzack, R. (Éds.). (2011). Handbook of pain assessment (3e éd.). The Guilford Press.
• Zung, W. W. K. (1965). A self-rating depression scale. Archives of General Psychiatry, 12(1), 63–70. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1965.01720310065008
• Zung, W. W. K. (1971). A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics, 12(6), 371–379. https://doi.org/10.1016/S0033-3182(71)71479-0
• Zung, W. W. K. (1983). A self-rating Pain and Distress Scale. Psychosomatics, 24(10), 887–894. https://doi.org/10.1016/S0033-3182(83)73143-6

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items