Échelle de dépendance aux soins

1. Résumé / Abstract

L’Échelle de dépendance aux soins (connue à l’échelle internationale sous l’appellation Care Dependency Scale ou ZorgAfhankelijkheidsschaal, CDS) est un instrument psychométrique d’évaluation clinique standardisée conçu pour mesurer le degré d’autonomie fonctionnelle et de dépendance aux soins des patients institutionnalisés ou suivis au sein d’unités de soins de longue durée. Développée à l’origine aux Pays-Bas par Ate Dijkstra, Gert Buist et Theo Dassen en 1996, l’échelle a été élaborée afin de combler les lacunes des instruments traditionnels de mesure des activités de la vie quotidienne (AVQ), qui se focalisaient quasi exclusivement sur les fonctions motrices et somatiques élémentaires au détriment des composantes psychosociales, relationnelles et cognitives du besoin d’assistance.

L’instrument repose sur une modélisation multidimensionnelle de l’état de santé inspirée du modèle conceptuel des besoins fondamentaux formulé par la théoricienne Virginia Henderson. La CDS comprend 15 items opérationnalisant 15 besoins fondamentaux distincts : l’alimentation et l’hydratation, la continence, la posture corporelle, la mobilité, le rythme circadien jour/nuit, l’habillage et le déshabillage, la régulation thermique corporelle, l’hygiène, la mise à l’abri du danger, la communication verbale et non verbale, les contacts sociaux, le respect des règles et des valeurs sociétales, les activités quotidiennes, les activités récréatives et enfin les capacités d’apprentissage. Chaque item fait l’objet d’une évaluation par un soignant ou un évaluateur clinique à l’aide d’une échelle ordinale de type Likert en 5 points, allant de 1 (« complètement dépendant ») à 5 (« presque complètement indépendant »).

Le score composite s’obtient par la sommation directe des 15 items, générant un résultat global compris entre 15 (état de dépendance absolue vis-à-vis des tiers soignants) et 75 (indépendance fonctionnelle quasi totale). Sur le plan psychométrique, la CDS démontre une robustesse méthodologique remarquable : les analyses de cohérence interne révèlent systématiquement un coefficient alpha de Cronbach oscillant entre .93 et .97 selon les populations cibles (gériatrie, réadaptation neurologique, déficience intellectuelle). L’évaluation non paramétrique des items par le modèle d’échelle de Mokken et les approches par la théorie de réponse aux items (TRI) confirment une excellente homogénéité d’échelle (coefficients H de Loevinger supérieurs à .50), tandis que la fidélité inter-évaluateurs présente des coefficients de corrélation intraclasse (ICC) compris entre .75 et .92. La CDS s’est imposée comme un outil international de premier plan tant pour la pratique infirmière personnalisée que pour l’allocation des ressources et la recherche clinique évaluative.

2. Mots-clés / Keywords

dépendance aux soins, échelle de dépendance des soins, Care Dependency Scale, ZorgAfhankelijkheidsschaal, Virginia Henderson, évaluation gériatrique, autonomie fonctionnelle, soins infirmiers, analyse d’échelle de Mokken, psychométrie, indice de Barthel, maisons de repos et de soins, charge en soins, déficience intellectuelle, modélisation des besoins

3. Auteurs / Authors

L’Échelle de dépendance aux soins a été développée et formalisée au sein du Département des Sciences Infirmières et de la Faculté des Sciences Médicales de l’Université de Groningue (Rijksuniversiteit Groningen) aux Pays-Bas, en collaboration étroite avec des experts universitaires internationaux spécialisés dans la gérontologie et la mesure psychométrique en santé publique :

• Dr. Ate Dijkstra, PhD : Chercheur principal, psychologue de la santé et épidémiologiste, Département des Sciences de la Santé et Unité de Recherche en Soins Infirmiers, Université de Groningue, Pays-Bas. Spécialiste de la dépendance institutionnelle, de l’élaboration d’échelles de mesure clinique et des modèles d’évaluation de la qualité des soins gériatriques.
• Gert Buist, MSc : Statisticien et chercheur en méthodologie clinique, Université de Groningue, Pays-Bas. Expert en modélisation psychométrique et en analyses de données ordinales appliquées aux structures médico-sociales.
• Prof. Dr. Theo Dassen, PhD, FEANS : Professeur ordinaire émérite de sciences infirmières et directeur de recherche au Centre Médical Universitaire de la Charité – Universitätsmedizin Berlin (Institut für Medizin-/Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft), Allemagne. Figure de proue européenne de la recherche infirmière quantitative, il a largement contribué à l’expansion transculturelle et à la validation internationale de la CDS dans les pays germanophones et anglophones.

4. Objectif / Purpose

La finalité clinique et théorique de l’Échelle de dépendance aux soins réside dans l’objectivation rigoureuse, systématique et standardisée du niveau de dépendance manifesté par un individu incapable de subvenir par lui-même à ses besoins humains vitaux et sociaux en raison d’un état pathologique aigu, subaigu, neurodégénératif ou d’une situation de handicap congénital ou acquis. Historiquement, le secteur des soins de santé et plus particulièrement la médecine gériatrique et les soins de longue durée souffraient d’un fractionnement diagnostique préjudiciable : les instruments de mesure couramment mobilisés, tels que le classique Index de Barthel ou l’échelle d’évaluation de l’autonomie de Katz (Katz ADL), se focalisaient quasi exclusivement sur l’indépendance locomotrice et les actes biologiques élémentaires (manger, s’habiller, se laver, continence fécale et urinaire).

Or, cette perspective biomédicale réductrice omettait sciemment des pans cruciaux du fonctionnement humain : les capacités à éviter les dangers environnementaux, à réguler ses interactions psychosociales, à maintenir un cycle éveil-sommeil cohérent, à communiquer ses affects et ses besoins ou encore à s’investir dans des apprentissages et des loisirs signifiants. Par conséquent, les patients atteints de troubles cognitifs modérés à sévères (tels que la démence de type Alzheimer) pouvaient obtenir des scores artificiellement élevés sur les échelles d’AVQ purement motrices tout en nécessitant une surveillance permanente et une assistance humaine continue pour des motifs de sécurité, de désorientation temporelle ou de rupture du lien social. L’objectif de la CDS a donc été de concevoir une mesure globale, holistique et écologiquement valide du concept de « dépendance aux soins » (care dependency).

Sur le plan des applications opérationnelles, l’instrument répond à une triple exigence :

• Pratique clinique individualisée : Identification précise des domaines fonctionnels compromis chez le patient, permettant l’élaboration de plans de soins infirmiers personnalisés visant la compensation des déficits, le maintien des capacités résiduelles et la prévention du sur-handicap induit par une assistance excessive.
• Gestion institutionnelle et pilotage des ressources (management de la charge en soins) : En agrégeant les profils de dépendance au niveau d’un service d’hospitalisation, d’un étage de maison de repos ou d’une structure médico-sociale entière, la direction des soins obtient une cartographie objective de la sévérité des profils d’usagers. Cela autorise un calcul rationnel de la dotation en personnel infirmier et aide-soignant (staffing ratios) et une distribution équitable de la charge de travail entre les équipes soignantes.
• Recherche clinique et évaluative : La CDS constitue un paramètre de jugement robuste pour évaluer l’efficacité d’interventions de réhabilitation gériatrique, de programmes d’entraînement cognitif ou d’innovations organisationnelles visant la réduction du déclin fonctionnel chez les aînés et les personnes en situation de handicap mental.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit mesuré par la CDS est la dépendance aux soins, définie sur le plan conceptuel comme l’état dans lequel se trouve une personne dont l’autonomie physique, psychique ou sociale est altérée au point de requérir l’aide matérielle, la suppléance, la guidance ou la surveillance active d’un tiers soignant pour satisfaire ses besoins biopsychosociaux fondamentaux. Loin d’être un état binaire (dépendant versus indépendant), la dépendance est modélisée comme un continuum graduel d’interaction dynamique entre les compétences de l’individu et les contraintes de son environnement immédiat.

L’échelle opérationnalise ce méta-construit à travers 15 dimensions interdépendantes qui couvrent l’intégralité du spectre fonctionnel humain :

• Alimentation et hydratation (Eating and drinking) : Évalue la capacité du sujet à ingérer de manière autonome et sécurisée des aliments solides et des liquides, incluant l’utilisation des couverts, la mastication, la déglutition et la reconnaissance des signaux physiologiques de faim et de soif.
• Continence (Incontinence) : Mesure le contrôle physiologique des sphincters vésicaux et anaux ainsi que la capacité à gérer l’accès aux toilettes, le port et le changement des protections absorbantes sans défaillance hygiénique.
• Posture corporelle (Body posture) : Évalue la capacité à maintenir une position corporelle stable et adaptée (assise ou debout) et à changer de posture au lit ou au fauteuil afin de prévenir les complications liées à l’immobilité (escarres, rétractions tendineuses).
• Mobilité (Mobility) : Mesure l’aptitude locomotrice globale, qu’il s’agisse de la marche autonome, du transfert lit-fauteuil ou de la propulsion indépendante d’un fauteuil roulant au sein de l’espace de vie.
• Rythme jour/nuit (Day and night pattern) : Évalue la synchronisation veille-sommeil, la capacité à s’endormir à des heures appropriées et l’absence d’inversion nycthémérale ou de déambulation nocturne désorganisée.
• Habillage et déshabillage (Getting dressed and undressed) : Évalue la séquence praxique et la coordination motrice requises pour sélectionner, enfiler, boutonner et ôter des vêtements adaptés au contexte climatique et social.
• Température corporelle (Body temperature) : Mesure la sensibilité thermique et l’aptitude comportementale à réguler sa propre température (adapter ses vêtements, ouvrir une fenêtre, signaler un inconfort thermique).
• Hygiène corporelle (Hygiene) : Évalue le maintien de la propreté tégumentaire générale, comprenant la toilette du visage, du corps, des cheveux et la réalisation des soins bucco-dentaires.
• Évitement du danger (Avoidance of danger) : Mesure la conscience environnementale, la reconnaissance des risques de chute, de brûlure, d’intoxication et la capacité à réagir de manière préventive ou à alerter en cas de péril.
• Communication (Communication) : Évalue l’émission et la réception de messages compréhensibles à travers la parole, les mimiques, le regard ou les dispositifs alternatifs pour exprimer des désirs, des refus ou des symptômes.
• Contact avec autrui (Contact with others) : Mesure l’aptitude relationnelle à nouer, maintenir et moduler des interactions interpersonnelles équilibrées avec les soignants, les pairs ou les proches, sans retrait autistique ni agressivité.
• Sens des règles et des valeurs (Sense of rules and values) : Évalue l’intégration normative, la conformité aux convenances socioculturelles de base et le respect de la vie collective et de l’intimité d’autrui.
• Activités quotidiennes (Daily activities) : Mesure l’engagement spontané dans des tâches routinières simples et l’occupation constructive du temps diurne au sein de la structure.
• Activités récréatives (Recreational activities) : Évalue l’investissement personnel dans des loisirs, des jeux, la lecture, la musique ou des activités de détente répondant à des motivations intrinsèques.
• Capacité d’apprentissage (Learning ability) : Mesure l’aptitude à assimiler de nouvelles consignes, à s’adapter à une consigne thérapeutique ou à acquérir et mémoriser de nouveaux automatismes cognitifs ou moteurs.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’architecture conceptuelle de l’Échelle de dépendance aux soins repose au premier chef sur la théorie des 14 besoins fondamentaux de l’être humain formulée par la théoricienne américaine des soins infirmiers Virginia Henderson (1966). Selon le postulat d’Henderson, chaque individu tend naturellement vers l’indépendance et la plénitude fonctionnelle. La santé est conceptualisée comme l’autonomie d’un être humain capable de satisfaire sans aide extérieure quatorze besoins universels allant du physiologique le plus élémentaire (respirer, s’alimenter, éliminer, bouger) au spirituel et cognitif (communiquer, agir selon ses croyances, s’occuper utilement, apprendre). Lorsque la maladie, le vieillissement ou un traumatisme biologique entame la force physique, la volonté ou le savoir nécessaire, la personne tombe dans un état de dépendance requérant une suppléance soignante directe.

Dijkstra et ses collaborateurs ont réarticulé ce cadre théorique en intégrant les principes de la théorie du déficit de l’auto-soin (Self-Care Deficit Nursing Theory) de Dorothea Orem (1985). Dans l’optique d’Orem, le besoin d’intervention professionnelle ne naît pas simplement d’un diagnostic nosologique ou d’une pathologie organique, mais du décalage (le déficit) entre la demande d’auto-soin nécessaire au maintien de la vie et la capacité d’auto-soin (self-care agency) effectivement mobilisable par le sujet. La CDS operationalise ce différentiel d’auto-soin en documentant empiriquement la quantité de soutien humain nécessaire pour rétablir l’équilibre fonctionnel.

Sur le versant psychogérontologique, la CDS dialogue étroitement avec le paradigme de l’adaptation au vieillissement développé par Paul B. Baltes et Margret M. Baltes, notamment à travers le modèle de la dépendance apprise (learned dependency) versus dépendance réelle en milieu institutionnel. En observant la régression comportementale des résidents en institution, Baltes a démontré que les environnements gériatriques ont une propension systémique à récompenser la dépendance et à éteindre l’autonomie. La CDS s’inscrit en rupture avec cette dynamique iatrogène en fournissant une échelle de mesure granulaire en 5 points capable de discriminer la dépendance complète de l’indépendance partielle, évitant ainsi le piège de la catégorisation binaire qui pousse les soignants à substituer complètement leur action à celle du patient.

7. Validité / Validity

La validation métrologique de la CDS a fait l’objet de nombreuses investigations empiriques menées auprès de cohortes gériatriques, psychiatriques et de personnes présentant des déficiences intellectuelles dans plus d’une dizaine de pays (Pays-Bas, Allemagne, Italie, Espagne, Royaume-Uni, Finlande, Japon, etc.) :

• Validité de contenu : Les 15 items initiaux ont été dérivés d’une analyse systématique de la littérature en sciences infirmières et soumis à des panels d’experts cliniques (infirmiers experts, gériatres, psychologues) via des techniques de consensus de type Delphi. L’indice de validité de contenu (CVI) pour l’ensemble des items a dépassé le seuil critique de .85, confirmant la pertinence et la représentativité exhaustive des énoncés pour capturer la réalité clinique de la dépendance institutionnelle.
• Validité convergente : La CDS présente des corrélations hautement significatives et conformes aux prédictions théoriques avec les échelles de référence. La corrélation de Pearson entre le score global de la CDS et l’Index de Barthel se situe systématiquement entre r = .72 et r = .86 (p < .001), attestant que les dimensions physiques sont étroitement alignées sur les mesures classiques d’AVQ. De même, des corrélations substantielles sont documentées avec le Mini-Mental State Examination (MMSE), oscillant entre r = .45 et r = .68, confirmant que le déclin cognitif s’accompagne d’une chute mesurable du score d’indépendance globale sur la CDS.
• Validité discriminante et de critère : L’échelle discrimine avec une excellente sensibilité clinique les résidents hébergés en unités de soins somatiques de ceux placés en unités sécurisées de psychogériatrie (démence sévère). Les courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) démontrent des aires sous la courbe (AUC) supérieures à .88 pour la prédiction de la charge de travail soignante élevée et de l’institutionnalisation lourde.
• Validité transculturelle et d’invariance de mesure : Les adaptations de la CDS en allemand (Pflegeabhängigkeitsskala), en italien (Scala di Dipendenza dalle Cure) et en espagnol ont démontré une équivalence métrique et structurelle rigoureuse à travers des analyses factorielles confirmatoires multi-groupes, établissant que l’instrument conserve ses propriétés intrinsèques indépendamment des variations linguistiques et organisationnelles des systèmes de santé européens.

8. Fidélité / Reliability

Les propriétés de fidélité et de précision métrologique de l’Échelle de dépendance aux soins ont été amplement démontrées au moyen de multiples critères psychométriques :

• Cohérence interne : Les coefficients de consistance interne se révèlent exceptionnellement élevés dans toutes les publications de référence. L’alpha de Cronbach (Cronbach’s alpha) rapporté dans l’étude princeps de Dijkstra et collaborateurs (1996) atteint α = .97 auprès d’une population de résidents en maison de repos et de soins (n = 405). Des réplications indépendantes menées en Allemagne par Dassen et al. (2001) et en Italie par Boggian et al. ont rapporté des valeurs d’alpha s’échelonnant constamment entre .93 et .98, confirmant une redondance minimale et une formidable homogénéité des items au service de la mesure du construit central.
• Fidélité inter-évaluateurs : Dans les contextes de soins gériatriques où plusieurs professionnels (infirmiers, aides-soignants) évaluent le même patient de manière indépendante, la concordance a été évaluée via le coefficient kappa pondéré de Cohen au niveau de chaque item (valeurs oscillant de .60 à .82, signifiant une concordance substantielle à excellente) et par le Coefficient de Corrélation Intraclasse (CCI / ICC) sur le score total. Les valeurs d’ICC rapportées se situent généralement entre .75 et .92, témoignant d’une relative insensibilité du score aux biais subjectifs des évaluateurs professionnels après une brève standardisation des consignes.
• Stabilité temporelle (test-retest) : Chez des patients cliniquement stables évalués à un intervalle d’une à deux semaines, les coefficients de corrélation de Spearman et de Pearson dépassent r = .88, prouvant que la CDS ne fluctue pas sous l’effet du hasard de mesure en l’absence de réelle modification de l’état pathologique sous-jacent.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure factorielle de la CDS a suscité d’importants débats méthodologiques au cours des trois dernières décennies, menant à une double perspective psychométrique :

L’approche non paramétrique : L’analyse d’échelle de Mokken

Dans les travaux fondateurs de Dijkstra, Buist et Dassen (1996), la structure interne de l’échelle a été examinée selon l’analyse d’échelle de Mokken (Mokken Scale Analysis, MSA), un modèle non paramétrique dérivé de la théorie de réponse aux items (TRI). La MSA permet de vérifier le caractère cumulatif et unidimensionnel d’un ensemble d’items ordinaux sans imposer les hypothèses paramétriques strictes du modèle de Rasch. L’analyse a démontré que l’ensemble des 15 items formait une échelle fortement ordonnée et unidimensionnelle. Les coefficients de scalabilité de Loevinger (H) pour chaque item individuel ont dépassé le seuil de .45, et le coefficient de scalabilité global de l’échelle a atteint H = .56, ce qui dépasse largement le critère conventionnel de .50 qualifiant une échelle de « forte » (strong scale selon Mokken).

Analyses Factorielles Exploratoires (AFE) et Confirmatoires (AFC)

Parallèlement au modèle unidimensionnel global, plusieurs équipes de recherche ont soumis l’instrument à des analyses factorielles exploratoires à extraction par composantes principales ou facteurs communs, complétées par des rotations obliques (Promax ou Oblimin). Ces analyses révèlent fréquemment une structure sous-jacente en deux macro-facteurs étroitement corrélés (r > .60) :

1. Facteur 1 : Dépendance physique / somatique (regroupant généralement les items 1 à 8 : alimentation, continence, posture, mobilité, sommeil, habillage, température, hygiène). Ce facteur explique à lui seul plus de 55 % de la variance totale, avec des saturations factorielles (factor loadings) comprises entre .68 et .88.
2. Facteur 2 : Dépendance psychosociale / cognitive (regroupant les items 9 à 15 : évitement du danger, communication, contacts sociaux, règles et valeurs, activités quotidiennes, loisirs, apprentissage). Ce second facteur explique environ 10 à 15 % de variance supplémentaire, avec des saturations oscillant entre .62 et .84.

Des analyses factorielles confirmatoires (AFC) ont validé ce modèle bifactoriel ou de second ordre avec des indices d’adéquation statistiques remarquables : Comparative Fit Index (CFI) > .95, Tucker-Lewis Index (TLI) > .94 et Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) < .07. Ces résultats démontrent que si le score global total (somme de 15 à 75) est parfaitement légitime et robuste pour résumer le niveau général de dépendance, l’analyse différentielle des sous-profils physique et psychosocial apporte une plus-value clinique inestimable pour le ciblage des interventions thérapeutiques.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Nom complet : Échelle de dépendance aux soins (Care Dependency Scale / ZorgAfhankelijkheidsschaal – CDS).
• Typologie de l’évaluation : Échelle d’hétéro-évaluation clinique standardisée basée sur l’observation directe du patient par des soignants qualifiés (infirmiers, aides-soignants, ergothérapeutes) ou sur des données de dossiers médico-infirmiers.
• Nombre total d’items : 15 items univoques reflétant 15 domaines fonctionnels élémentaires.
• Échelle de réponse (Authentique) : Échelle de Likert en 5 points :
  1 = completely dependent (complètement dépendant)
  2 = to a great extent dependent (dépendant dans une large mesure)
  3 = partially dependent (partiellement dépendant)
  4 = to a great extent independent (indépendant dans une large mesure)
  5 = almost completely independent (presque complètement indépendant)
• Modalités de cotation et calcul du score : Tous les items sont formulés dans le sens de l’indépendance croissante. Aucun item n’est inversé (aucun score inversé). Le calcul consiste en la sommation simple des 15 scores d’items :
  Score total = Somme (Item 1 à Item 15)
• Étendue du score total : De 15 à 75 points.
• Interprétation des résultats :
  • 15 à 44 points : Dépendance aux soins sévère à complète. Le patient requiert une assistance totale ou quasi totale pour l’ensemble des actes de la vie quotidienne et relationnelle.
  • 45 à 59 points : Dépendance aux soins modérée. Le patient conserve certaines capacités résiduelles mais nécessite une suppléance quotidienne pour plusieurs fonctions clés.
  • 60 à 75 points : Dépendance légère à indépendance quasi complète. L’assistance se limite à une guidance ponctuelle, une incitation ou une surveillance épisodique.
• Durée de passation : Environ 5 à 10 minutes par patient lorsque l’évaluateur est familiarisé avec le sujet.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de conception originale : 1996 (Université de Groningue, Pays-Bas).
• Titularité des droits d’auteur : © Ate Dijkstra, Gert Buist, Theo Dassen / Université de Groningue.
• Conditions d’utilisation et permissions : La CDS est mise à disposition pour la recherche académique, l’enseignement clinique et la pratique infirmière hospitalière ou médico-sociale sans redevance commerciale, sous réserve de citer scrupuleusement la paternité intellectuelle des auteurs originaux et de ne pas altérer le libellé des items ni les critères d’ancrage. Pour les utilisations industrielles, les intégrations dans des progiciels commerciaux de dossiers patients informatisés (DPI) ou les études commanditées par l’industrie pharmaceutique, une autorisation formelle préalable doit être sollicitée auprès des détenteurs des droits (Département des Sciences Infirmières de l’Université de Groningue).
• Tarification : Accès libre et gratuit pour tout usage clinique individuel et recherche scientifique non commerciale.

12. Références / References

• Dijkstra, A., Buist, G., & Dassen, T. (1996). Operationalization of the concept of nursing care dependency for elderly patients. Small Group Research / Journal of Advanced Nursing, 23(4), 841–850. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1996.tb00060.x
• Dijkstra, A., Buist, G., & Dassen, T. (1998). Nursing-care dependency. Development of an assessment scale for demented and mentally handicapped patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 12(3), 137–143. https://doi.org/10.1080/02839319850162985
• Dijkstra, A., Buist, G., & Dassen, T. (1999). Care dependency: an assessment instrument for use in long-term care facilities. Journal of Clinical Nursing, 8(4), 387–396. https://doi.org/10.1046/j.1365-2702.1999.00262.x
• Dassen, T., Dijkstra, A., Buist, G., & Heuvel, W. J. van den (1996). The Care Dependency Scale: an assessment instrument in dementia. European Journal of Public Health, 6(4), 282–285. https://doi.org/10.1093/eurpub/6.4.282
• Lohrmann, C., Dijkstra, A., & Dassen, T. (2003). The Care Dependency Scale: an assessment tool for elderly patients in German hospitals and nursing homes. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 36(6), 441–448. https://doi.org/10.1007/s00391-003-0186-0
• Henderson, V. (1966). The Nature of Nursing: A Definition and Its Implications for Practice, Research, and Education. Macmillan.
• Orem, D. E. (1985). Nursing: Concepts of Practice (3rd ed.). McGraw-Hill.
• Mokken, R. J. (1971). A Theory and Procedure of Scale Analysis: With Applications in Political Research. De Gruyter Mouton. https://doi.org/10.1515/9783110813203

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items