Échelle d’ajustement au travail et d’adaptation sociale (WSAS)

Résumé

L’Échelle d’ajustement au travail et d’adaptation sociale (communément désignée sous l’acronyme WSAS pour Work and Social Adjustment Scale, ou parfois W&SAS) constitue un instrument psychométrique auto-rapporté d’évaluation brève, conçu pour mesurer l’impact fonctionnel perçu causé par un problème de santé mentale ou physique identifié. Développée initialement dans les travaux pionniers du psychiatre et chercheur britannique Isaac Marks au milieu des années 1980, puis formellement validée et psychométriquement standardisée par Mundt, Marks, Shear et Greist (2002), l’échelle s’est imposée au fil des décennies comme la référence internationale pour quantifier le retentissement des troubles psychiques sur le fonctionnement quotidien global.

L’échelle comprend cinq items évaluant des domaines cruciaux de l’existence : (1) la capacité de travail, (2) la gestion des tâches domestiques et du foyer, (3) les loisirs sociaux collectifs, (4) les loisirs individuels ou privés, et (5) le maintien des relations interpersonnelles et familiales. Chaque item est évalué sur une échelle de type Likert en 9 points, s’étendant de 0 (« pas du tout » / not at all) à 8 (« très sévèrement » / very severely), générant un score total composite oscillant entre 0 et 40 points. Contrairement aux inventaires syndromiques traditionnels focalisés sur la fréquence ou la sévérité sémiologique des symptômes (comme les échelles de dépression ou d’anxiété), la WSAS isole précisément l’altération fonctionnelle (functional impairment), c’est-à-dire l’incapacité pratique de l’individu à exécuter ses rôles sociaux, professionnels et personnels habituels.

Les propriétés psychométriques de la WSAS sont exceptionnellement robustes à travers un large éventail de pathologies cliniques, incluant le trouble dépressif majeur, le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), le trouble panique avec agoraphobie, la phobie sociale, ainsi que des affections somatiques chroniques telles que le syndrome de fatigue chronique ou le syndrome de l’intestin irritable. La consistance interne est généralement très élevée, avec des coefficients alpha de Cronbach compris entre 0,70 et 0,94. La fidélité test-retest varie de 0,73 à 0,89, et les analyses factorielles confirmatoires attestent de façon univoque d’une structure unidimensionnelle dominante. Adoptée de manière systématique par le programme britannique Improving Access to Psychological Therapies (NHS England Talking Therapies / IAPT), la WSAS est devenue incontournable dans les essais cliniques randomisés et le suivi longitudinal en routine clinique.

Mots-clés

Échelle d’ajustement au travail et d’adaptation sociale, WSAS, Isaac Marks, altération fonctionnelle, handicap psychique, évaluation psychométrique, fonctionnement psychosocial, IAPT, dépression, anxiété, qualité de vie, mesure des résultats cliniques.

Auteurs

L’histoire de la conception de la WSAS est intimement liée aux travaux novateurs menés au sein du département de psychiatrie de l’Institut de psychiatrie du King’s College London (Maudsley Hospital, Royaume-Uni), puis aux collaborations internationales menées aux États-Unis avec les universités du Wisconsin et de Columbia.

• Isaac Meyer Marks, M.D., FRCPsych (1935–2023) : Concepteur initial de l’instrument. Psychiatre émérite au King’s College de Londres et figure de proue mondiale de la thérapie comportementale et cognitive (TCC). Marks a été l’un des premiers chercheurs à insister sur le fait que la guérison clinique ne se limite pas à la sédation des symptômes, mais exige la restauration de l’autonomie comportementale et de l’ajustement social du patient dans son environnement réel.
• James C. Mundt, Ph.D. : Psychométricien et chercheur en informatique comportementale, affilié au Healthcare Technology Systems (Madison, Wisconsin, États-Unis) et au Département de psychiatrie de l’Université du Wisconsin à Madison. Il a dirigé l’étude psychométrique séminale de standardisation de la WSAS publiée en 2002.
• M. Katherine Shear, M.D. : Psychiatre, professeure à la Columbia University School of Social Work et au College of Physicians and Surgeons de l’Université Columbia (New York, États-Unis). Spécialiste reconnue du deuil prolongé, de l’anxiété et des troubles paniques.
• John H. Greist, M.D. : Professeur émérite de psychiatrie à l’École de médecine et de santé publique de l’Université du Wisconsin, chercheur pionnier dans l’évaluation informatisée des troubles anxieux et de l’humeur.

Objectif

L’objectif premier de la Work and Social Adjustment Scale est de procurer aux cliniciens et aux chercheurs une mesure standardisée, hautement sensible et parcimonieuse du degré d’interférence causé par un état pathologique spécifique dans les activités quotidiennes d’un individu. Dans la pratique psychiatrique et psychologique conventionnelle, les outils de mesure ont longtemps souffert d’un biais syndromique : les échelles évaluaient minutieusement les symptômes cognitifs, affectifs et végétatifs (ex. insomnie, ruminations, attaques de panique), sans quantifier systématiquement la répercussion de ces symptômes sur la vie réelle.

La WSAS comble ce déficit méthodologique fondamental en ancrant l’évaluation dans la réalité expérientielle du patient. L’instrument vise spécifiquement à :

• Dissocier la sévérité symptomatique du retentissement fonctionnel : Deux patients présentant un score identique sur l’échelle de dépression de Hamilton (HDRS) ou le questionnaire de santé du patient (PHQ-9) peuvent afficher des niveaux d’incapacité radicalement divergents en fonction de leurs mécanismes d’adaptation (coping), de leur environnement professionnel ou de leur soutien social. La WSAS permet d’isoler cette variabilité d’ajustement.
• Servir de mesure de résultat de routine (Routine Outcome Monitoring – ROM) : En raison de sa concision remarquable (cinq items pouvant être complétés en moins de deux minutes), l’échelle est optimisée pour un suivi de séance en séance au cours d’une psychothérapie, permettant d’identifier immédiatement si les gains symptomatiques se traduisent par une reprise effective des rôles sociaux et professionnels.
• Faciliter les décisions médico-légales et de médecine du travail : La WSAS documente objectivement la perte de productivité, l’absentéisme et le présentéisme, fournissant un indicateur chiffré précieux pour évaluer l’aptitude au poste de travail ou le besoin d’aménagements ergonomiques et organisationnels.
• Fournir un standard transversal et transdiagnostique : Parce que la consigne demande au participant d’évaluer l’impact de « son problème » (le clinicien pouvant spécifier le trouble en préambule : agoraphobie, dépression, douleur chronique, etc.), la WSAS permet de comparer directement le fardeau du handicap généré par des pathologies diagnostiquement hétérogènes.

Dans le cadre du vaste programme gouvernemental britannique IAPT (désormais dénommé NHS Talking Therapies), la WSAS a été intégrée comme indicateur obligatoire de fonctionnement psychosocial. L’objectif institutionnel était d’objectiver non seulement la rémission symptomatique des patients traités par TCC, mais également leur retour effectif à l’emploi et leur réinsertion au sein de la communauté civique, établissant ainsi le rapport coût-efficacité des interventions psychologiques à l’échelle de santé publique.

Construit psychologique

Le construit théorique au cœur de la WSAS est l’ajustement psychosocial, opérationnalisé sous la forme d’une altération ou incapacité fonctionnelle (functional impairment). Au sens psychométrique et nosographique, l’ajustement renvoie à l’équilibre dynamique entre les capacités individuelles du sujet et les exigences formulées par son écosystème socio-professionnel. Selon la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la santé, le handicap résulte de l’interaction entre une altération biologique/psychologique et des restrictions de participation à la vie sociale. La WSAS mesure précisément ces restrictions de participation et ces limitations d’activité à travers cinq domaines vitaux :

1. Fonctionnement au travail (Work)

Ce domaine évalue l’incapacité à accomplir une activité professionnelle rémunérée ou, pour les étudiants, à assumer les exigences académiques. Il capture l’absentéisme complet (incapacité à se rendre sur le lieu d’exercice), mais également le présentéisme pathologique, c’est-à-dire la dégradation de l’efficacité, la baisse de concentration, l’évitement des tâches complexes et la désorganisation induites par la détresse psychologique. Une option de neutralisation est explicitement prévue pour les personnes retraitées ou n’exerçant pas d’activité professionnelle pour des motifs sans lien avec leur pathologie.

2. Gestion domestique et familiale (Home Management)

Cette dimension examine la sphère des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL). Elle englobe les tâches logistiques élémentaires indispensables à la tenue d’un foyer : faire le ménage, ranger son espace de vie, planifier et préparer les repas, faire les courses alimentaires, gérer le budget, régler les factures administratives et prendre soin des enfants ou des personnes à charge. Chez les patients sévèrement déprimés ou souffrant d’anxiété invalidante, la dégradation de la gestion domestique constitue souvent l’un des premiers marqueurs de l’effondrement de l’autonomie.

3. Activités de loisirs sociaux (Social Leisure Activities)

Ce sous-construit explore les activités récréatives impliquant une composante relationnelle, collective ou publique. Il s’agit d’événements tels que participer à des fêtes, se rendre au restaurant ou au café, retrouver des amis pour des sorties culturelles ou sportives, et recevoir des invités chez soi. L’atteinte de ce domaine met en évidence les comportements d’évitement social, l’anxiété de performance sociale, la phobie d’exposition publique ou le repli apathique typique des épisodes dépressifs majeurs.

4. Activités de loisirs privés ou individuels (Private Leisure Activities)

Souvent négligé par les échelles classiques de handicap qui se focalisent sur la productivité externe, le domaine des loisirs individuels s’avère fondamental pour jauger la capacité d’hédonisme intrinsèque et de ressourcement personnel. Il évalue les activités accomplies en solitaire, telles que la lecture, le jardinage, la couture, l’artisanat, les loisirs créatifs ou les simples promenades. Une incapacité sur ce plan traduit une anédhonie profonde, un épuisement attentionnel ou une rumination obsédante empêchant toute forme de détente autonome.

5. Relations familiales et interpersonnelles (Family and Relationships)

Ce dernier domaine sonde la qualité des liens affectifs intimes et la capacité à nouer et entretenir des relations de proximité, notamment avec les membres du foyer (conjoint, enfants, parents) et l’entourage relationnel immédiat. Il mesure l’impact de la détresse psychologique sur la communication, la régulation des conflits, la disponibilité affective et la capacité d’intimité émotionnelle.

Cadre théorique

Le fondement théorique de la WSAS s’ancre dans le paradigme cognitivo-comportemental et la psychologie expérimentale de la réhabilitation développés par l’école de psychiatrie britannique autour d’Isaac Marks dans les années 1970 et 1980. Marks a théorisé que les psychopathologies — en particulier les phobies, les troubles anxieux et les troubles obsessionnels-compulsifs — ne constituent pas de simples anomalies neurochimiques ou des conflits intrapsychiques abstraits, mais des boucles de rétroaction comportementales complexes associant des peurs conditionnées, des évitements systématiques et des rituels de neutralisation.

Le modèle comportemental de l’évitement et de l’incapacité

Dans la perspective d’Isaac Marks, l’évitement comportemental est le principal moteur du maintien du trouble et de la détérioration de la vie du patient. Lorsqu’un individu évite des situations génératrices d’anxiété (prendre les transports, rencontrer ses collègues, accomplir des tâches administratives), il obtient un soulagement immédiat à court terme par renforcement négatif. Cependant, à moyen et long terme, ces évitements rétrécissent inexorablement son répertoire comportemental, menant à une atrophie sociale et professionnelle complète. L’évaluation de l’efficacité d’une thérapie comportementale (comme l’exposition prolongée avec prévention de la réponse) nécessite donc obligatoirement de mesurer si le patient réinvestit les sphères de fonctionnement qu’il évitait auparavant.

Le modèle biopsychosocial d’Engel

La WSAS s’inscrit également dans le modèle biopsychosocial conceptualisé par George L. Engel (1977). Ce modèle postule que la maladie et la santé sont le produit d’interactions intriquées entre des facteurs biologiques, des dynamiques psychologiques et des contraintes contextuelles et sociales. En refusant de réduire le rétablissement à une normalisation purement biologique ou à la simple atténuation des symptômes subjectifs, la WSAS opérationnalise la dimension « sociale » du modèle : elle évalue la réadaptation effective de la personne au sein de son environnement écologique.

La théorie de l’activation comportementale

Plus récemment, les théoriciens de l’activation comportementale de la dépression (comme Neil Jacobson et Christopher Martell) ont fourni un éclairage supplémentaire validant la structure de la WSAS. Selon cette approche, la dépression est entretenue par une privation chronique de renforçateurs positifs environnementaux. En mesurant spécifiquement les loisirs sociaux, les loisirs privés, le travail et la vie familiale, la WSAS capture très exactement les domaines où les renforçateurs positifs doivent être rétablis pour induire une rémission clinique durable.

Validité

L’évaluation des propriétés de validité de la WSAS a fait l’objet de nombreuses investigations empiriques menées auprès de cohortes cliniques diversifiées à l’échelle internationale.

Validité de construit et validité convergente

Dans l’étude princeps de standardisation menée par Mundt et al. (2002) auprès de patients souffrant de phobie sociale (n = 191) et de dépression majeure (n = 104), la WSAS a démontré une validité convergente remarquable avec les instruments étalons de sévérité symptomatique et d’incapacité globale :

• Corrélations statistiquement significatives et élevées avec la Sheehan Disability Scale (SDS), avec des coefficients oscillant entre r = 0,76 et r = 0,85.
• Corrélations modérées à fortes avec les scores de dépression mesurés par la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS, r = 0,58 à 0,68) et le Beck Depression Inventory (BDI, r = 0,62 à 0,74).
• Corrélations inverses substantielles avec les sous-échelles de fonctionnement social et physique du questionnaire de santé générique SF-36 (Short Form Health Survey, r = -0,55 à -0,69).

Dans les cohortes de patients atteints de TOC étudiées par Mataix-Cols et ses collaborateurs (2005), la WSAS a montré une corrélation robuste avec l’échelle Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) (r = 0,55), confirmant que l’intensification des rituels obsessionnels engendre proportionnellement une altération fonctionnelle mesurable.

Validité discriminante

La WSAS différencie de manière très significative les populations cliniques des populations saines témoins. Dans l’échantillon normatif non clinique de Mundt et al. (2002), la moyenne globale de la WSAS était de 4,5 (écart-type = 4,2), alors que les scores moyens prétraitement chez les patients dépressifs atteignaient 25,1 (écart-type = 7,6) et chez les patients phobiques sociaux 22,4 (écart-type = 8,1). Le test de comparaison de moyennes montre une séparation statistiquement massive (p < 0,001), avec une taille d’effet de Cohen d supérieure à 2,0.

Validité prédictive et sensibilité au changement (Responsiveness)

La WSAS présente une sensibilité clinique remarquable aux effets des thérapeutiques pharmacologiques et psychothérapeutiques. Dans les cohortes de patients traités par TCC au sein du système de soins NHS IAPT (Clark et al., 2009), les tailles d’effet pré-post traitement mesurées par la WSAS étaient comprises entre 0,85 et 1,20 chez les patients répondeurs. De plus, une réduction substantielle du score de la WSAS au cours des premières semaines de psychothérapie prédit de manière statistiquement significative la rémission clinique complète et la prévention des rechutes à 12 mois de recul.

Fidélité

Les indices de fidélité de la WSAS ont été documentés de façon exhaustive à travers de multiples contextes méthodologiques.

Consistance interne

La consistance interne de l’instrument s’avère excellente et constante selon la quasi-totalité des études publiées :

• Cohortes de dépression majeure : Mundt et al. (2002) ont rapporté un coefficient alpha de Cronbach de 0,94 dans un échantillon clinique dépressif américain, et Cella et al. (2011) ont trouvé un alpha de 0,89 dans une large cohorte britannique.
• Troubles obsessionnels-compulsifs : Mataix-Cols et al. (2005) ont documenté un alpha de Cronbach de 0,82 dans un échantillon de 218 patients atteints de TOC.
• Phobie sociale : L’alpha de Cronbach atteignait 0,88 dans l’étude de Mundt et al. (2002).
• Syndrome de fatigue chronique : Cella et Chalder (2010) ont rapporté un alpha de 0,79 dans une cohorte de 239 patients souffrant d’encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique.

Le calcul du coefficient oméga de McDonald (ω), réalisé dans des études psychométriques contemporaines plus strictes, confirme ces observations avec des valeurs systématiquement supérieures à 0,85, garantissant l’absence de redondance excessive entre les items tout en certifiant une grande homogénéité de la mesure.

Fidélité test-retest

La fidélité temporelle a été vérifiée chez des patients cliniquement stables :

• Mundt et al. (2002) ont évalué la stabilité test-retest à un intervalle de 1 à 2 semaines chez des patients dont l’état clinique ne variait pas, obtenant un coefficient de corrélation intraclasse (ICC) de 0,73 (p < 0,001).
• Dans des conditions standardisées d’auto-passation électronique et papier, Marks (1986) et d’autres équipes européennes ont observé des coefficients de stabilité allant jusqu’à 0,89 sur un intervalle de 7 jours.

L’erreur standard de mesure (SEM) de l’instrument est évaluée entre 2,1 et 3,4 points sur l’échelle globale de 40 points. Par conséquent, l’indice de changement fiable (Reliable Change Index – RCI) de Jacobson et Truax est généralement établi autour de 5 à 6 points : une variation d’au moins 6 points entre deux passations peut être considérée avec 95 % de certitude statistique comme reflétant un véritable changement clinique et non une simple fluctuation d’erreur de mesure.

Analyse factorielle

La structure dimensionnelle de la WSAS a été scrutée à la fois par des analyses factorielles exploratoires (AFE) et des analyses factorielles confirmatoires (AFC).

Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)

Dès l’étude princeps de Mundt et al. (2002), l’extraction en composantes principales et l’analyse factorielle exploratoire ont très nettement mis en évidence l’existence d’un seul facteur dominant sous-jacent. Le premier facteur possédait une valeur propre (eigenvalue) nettement supérieure au seuil de Kaiser (variant entre 3,25 et 3,95 selon les cohortes analysées), expliquant à lui seul entre 65 % et 79 % de la variance totale des scores. Les saturations factorielles de chacun des cinq items sur ce facteur unique s’avéraient particulièrement puissantes :

• Item 1 (Travail) : saturations factorielles comprises entre 0,72 et 0,84.
• Item 2 (Gestion du domicile) : saturations comprises entre 0,77 et 0,86.
• Item 3 (Loisirs sociaux) : saturations comprises entre 0,82 et 0,91.
• Item 4 (Loisirs privés) : saturations comprises entre 0,68 et 0,81.
• Item 5 (Relations interpersonnelles) : saturations comprises entre 0,75 et 0,88.

Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC)

Dans une étude psychométrique de grande ampleur portant sur 1 426 patients souffrant de troubles dépressifs et anxieux, Cella et al. (2011) ont testé formellement l’ajustement du modèle unifactoriel au moyen de l’AFC. Les indices d’ajustement statistiques ont confirmé l’adéquation parfaite de la structure unidimensionnelle :

• Indice de comparabilité de Bentler (CFI, Comparative Fit Index) > 0,98.
• Indice de Tucker-Lewis (TLI) > 0,97.
• Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA, Root Mean Square Error of Approximation) = 0,042 (intervalle de confiance à 90 % : [0,028 – 0,058]), attestant d’une erreur d’ajustement minime.
• Résidu quadratique moyen standardisé (SRMR) = 0,021.

Les modélisations en théorie de réponse aux items (IRT / Item Response Theory), notamment au moyen du modèle de réponse graduée de Samejima (Graded Response Model), ont démontré que les items couvrent uniformément le continuum d’incapacité allant de θ = -1,5 (déficit fonctionnel très léger) jusqu’à θ = +2,5 (handicap fonctionnel sévère), démontrant une excellente précision d’information sur la majorité de la distribution clinique.

Instrument de mesure

• Nom officiel : Work and Social Adjustment Scale (W&SAS / WSAS).
• Type d’évaluation : Auto-questionnaire psychométrique standardisé (Patient-Reported Outcome Measure – PROM).
• Domaines évalués : Cinq sphères fonctionnelles : travail/études, gestion domestique, loisirs sociaux, loisirs individuels, relations familiales/interpersonnelles.
• Nombre total d’items : 5 items.
• Format de réponse : Échelle de Likert à 9 points, graduée numériquement de 0 à 8. Les ancrages descriptifs sont : 0 = « pas du tout » (not at all), 2 = « légèrement » (slightly), 4 = « nettement » (definitely), 6 = « considérablement » (markedly), et 8 = « très sévèrement » (very severely). Pour l’item 1 (travail), une case à cocher optionnelle permet de signaler la non-applicabilité due à la retraite ou au choix de ne pas travailler pour des raisons indépendantes de la pathologie.
• Temps de passation : Moins de 2 à 3 minutes.
• Modalités de passation : Format papier-crayon traditionnel, formulaire informatisé, application mobile ou passation en ligne sur tablette.
• Calcul du score total : Somme arithmétique simple des 5 items (ou des 4 items complétés en cas d’exclusion du travail, avec imputation moyenne pondérée ou proratisation sur 40 points). Le score final s’échelonne de 0 à 40 points.
• Seuils d’interprétation clinique usuels (Mundt et al., 2002 ; IAPT Toolkit) :
  • Score inférieur à 10 : Altération fonctionnelle subclinique ou non significative. Fonctionnement psychosocial préservé ou en rémission.
  • Score de 10 à 20 : Altération fonctionnelle significative mais modérée. Présence d’un retentissement clinique tangible requérant une prise en charge ciblée.
  • Score supérieur à 20 (21 à 40) : Altération fonctionnelle sévère à modérément sévère. Handicap psychosocial majeur, incapacité fréquente au travail, repli social marqué.

Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de publication princeps : Version initiale conceptuelle par Isaac Marks en 1986 ; validation psychométrique standardisée complète par James C. Mundt, Isaac Marks, M. Katherine Shear et John H. Greist en 2002.
• Statut des droits d’auteur et licence : La WSAS a été publiée dans le domaine public académique à travers le British Journal of Psychiatry. Elle est distribuée sous licence libre pour un usage clinique non commercial et pour la recherche académique sans frais d’utilisation.
• Tarification : Accès gratuit et libre de redevance (royalty-free) pour les praticiens libéraux, les hôpitaux publics, les institutions universitaires et les services de santé nationaux (ex. NHS). Toute intégration commerciale dans des logiciels payants propriétaires ou des plateformes commerciales d’essais pharmaceutiques peut nécessiter une autorisation formelle auprès des titulaires des droits ou de la revue éditrice (The Royal College of Psychiatrists / Cambridge University Press).

Références

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• Cella, M., Sharpe, M., & Chalder, T. (2011). Measuring disability in patients with chronic fatigue syndrome: Psychometric properties of the Work and Social Adjustment Scale. Journal of Psychosomatic Research, 71(4), 221–226. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2011.03.012
• Clark, D. M., Layard, R., Smithies, R., Richards, D. A., Suckling, R., & Wright, B. (2009). Improving access to psychological therapy: Initial evaluation of two UK demonstration sites. Behaviour Research and Therapy, 47(11), 910–920. https://doi.org/10.1016/j.brat.2009.07.010
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460
• Marks, I. M. (1986). Behavioural Psychotherapy: Maudsley Pocket Book of Clinical Management. Wright/Butterworth-Heinemann.
• Mataix-Cols, D., Cowley, A. J., Hankins, M., Schneider, A., Bachofen, M., Kenwright, M., Gega, L., Cameron, R., & Marks, I. M. (2005). Reliability and validity of the Work and Social Adjustment Scale in phobic disorders and obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 46(6), 464–470. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2005.03.003
• Mundt, J. C., Marks, I. M., Shear, M. K., & Greist, J. H. (2002). The Work and Social Adjustment Scale: A simple measure of impairment in functioning. The British Journal of Psychiatry, 180(5), 461–464. https://doi.org/10.1192/bjp.180.5.461
• Sheehan, D. V., Harnett-Sheehan, K., & Raj, B. A. (1996). The measurement of disability. International Clinical Psychopharmacology, 11(Suppl 3), 89–95. https://doi.org/10.1097/00004850-199606000-00015

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)