1. Résumé / Abstract
L’Échelle d’atteinte des objectifs (communément désignée dans la littérature internationale sous l’appellation Goal Attainment Scaling ou GAS) est une méthodologie d’évaluation clinique et psychométrique individualisée conçue à l’origine par les psychologues Thomas J. Kiresuk et Robert E. Sherman en 1968. Développée initialement pour quantifier l’efficacité des interventions en santé mentale communautaire, cette approche s’est imposée comme une référence incontournable au sein de la médecine physique et de réadaptation, de la gériatrie, de la pédiatrie neurodéveloppementale, de l’ergothérapie et de la neuropsychologie. Contrairement aux échelles psychométriques nomothétiques traditionnelles, qui imposent un ensemble rigide et uniforme d’items standardisés à l’ensemble des participants, le GAS adopte une approche idiographique rigoureusement standardisée au plan métrologique. Elle permet de convertir des objectifs thérapeutiques hautement personnalisés en un score numérique standardisé et paramétrique, facilitant ainsi les comparaisons interindividuelles et l’analyse statistique agrégée au sein de cohortes cliniques.
Le principe fondamental repose sur la négociation et la formulation conjointe, entre le clinicien (ou le chercheur) et le patient (ou ses proches), de trois à cinq objectifs précis, réalistes et significatifs, alignés sur les besoins écologiques de la personne. Pour chaque objectif défini, une échelle ordinale discrète à 5 niveaux est opérationnalisée de façon prospective : le niveau zéro (0) correspond au résultat attendu le plus probable compte tenu du pronostic clinique et des ressources disponibles ; les niveaux -1 et -2 traduisent respectivement un résultat inférieur aux attentes ou le maintien du niveau de base (statu quo / détérioration) ; et les niveaux +1 et +2 correspondent à des succès supérieurs ou très nettement supérieurs aux prévisions initiales. Une formule algorithmique mathématique intégrant la pondération de chaque objectif et l’intercorrélation présumée entre les items permet de calculer un score composite standardisé (le score T de Kiresuk), traditionnellement centré sur une moyenne de 50 avec un écart-type de 10. Les propriétés psychométriques documentées révèlent une validité de contenu exceptionnelle, une sensibilité au changement (réactivité) souvent supérieure à celle des inventaires fonctionnels classiques, ainsi qu’une fidélité inter-évaluateurs solide dès lors que les évaluateurs bénéficient d’une formation rigoureuse à la rédaction d’objectifs conformes aux critères de précision opérationnelle.
2. Mots-clés / Keywords
Échelle d’atteinte des objectifs, Goal Attainment Scaling, évaluation idiographique, réadaptation fonctionnelle, mesure des résultats cliniques, sensibilité au changement, score T de Kiresuk, psychométrie, fixation d’objectifs, médecine physique et réadaptation, ergothérapie, soins centrés sur la personne.
3. Auteurs / Authors
L’Échelle d’atteinte des objectifs a été conçue et formalisée par :
- Thomas J. Kiresuk, Ph.D. : Psychologue clinicien, directeur de la recherche au Hennepin County Mental Health Center (Minneapolis, Minnesota, États-Unis) et professeur émérite au département de psychiatrie de la faculté de médecine de l’Université du Minnesota. Pionnier de l’évaluation des services de santé et des méthodologies de transfert des connaissances.
- Robert E. Sherman, Ph.D. : Biostatisticien en chef au Hennepin County Mental Health Center et statisticien universitaire spécialisé dans la modélisation statistique appliquée aux sciences sociales et biomédicales.
Parmi les figures majeures ayant contribué à la modernisation et à la dissémination internationale de la méthode, on compte notamment le Professeur Lynne Turner-Stokes (King’s College London, Royaume-Uni), responsable du développement du protocole GAS-Light en neuroréadaptation, ainsi que les équipes de recherche néerlandaises ayant formalisé l’intégration du GAS dans les lignes directrices de la Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF), particulièrement dans la prise en charge de la maladie de Parkinson.
4. Objectif / Purpose
L’objectif fondamental de l’Échelle d’atteinte des objectifs réside dans la résolution d’un paradoxe classique de l’évaluation psychologique et médicale : concilier l’impératif de personnalisation des soins cliniques avec la rigueur méthodologique imposée par la recherche translationnelle et les essais contrôlés randomisés. Dans de multiples contextes cliniques, particulièrement face à des pathologies complexes, chroniques, hétérogènes ou dégénératives (telles que les traumatismes crâniens, les accidents vasculaires cérébraux, la paralysie cérébrale pédiatrique, les démences neurodégénératives ou les troubles psychiatriques réfractaires), les outils de mesure standardisés présentent des limites structurelles majeures. Ces instruments nomothétiques souffrent fréquemment de puissants effets plancher ou plafond, d’un manque d’alignement avec les priorités immédiates et écologiques du patient, et d’une insensibilité marquée aux micro-changements cliniquement significatifs.
Sur le plan clinique, l’échelle vise à :
- Faciliter la pratique collaborative et l’alliance thérapeutique : En impliquant activement l’usager et sa famille dans le processus de fixation des priorités, le GAS opérationnalise les principes cardinaux de la décision médicale partagée et des soins centrés sur la personne.
- Opérationnaliser les trajectoires de réadaptation : L’outil oblige les équipes soignantes multidisciplinaires à décomposer des ambitions vagues (par exemple : « améliorer la mobilité ») en paliers comportementaux concrets, observables et mutuellement exclusifs (par exemple : « être capable de marcher 50 mètres de manière autonome avec une canne simple sans faire de pause »).
- Guider le raisonnement clinique et l’allocation des ressources : La confrontation prospective entre le résultat attendu et le résultat effectif post-intervention permet d’ajuster dynamiquement l’intensité, la durée ou les modalités des thérapies proposées.
Sur le plan de la recherche scientifique, le GAS offre une solution d’une grande élégance mathématique en agrégeant des progrès mesurés sur des variables qualitatives ou quantitatives totalement disparates (diminution d’une spasticité musculaire, autonomie dans la préparation des repas, reprise d’un loisir, gestion des crises d’angoisse) au sein d’une métrique continue unique. Cette standardisation autorise la comparaison de l’efficacité globale d’interventions thérapeutiques novatrices face à des groupes témoins, tout en préservant l’intégrité individualisée du parcours de chaque participant.
5. Construit psychologique / Construct
Le construit mesuré par le Goal Attainment Scaling est le degré d’atteinte d’objectifs thérapeutiques individualisés et prospectifs. Contrairement aux inventaires de personnalité ou aux échelles mesurant un trait latent unidimensionnel (comme l’anxiété ou l’intelligence), le GAS n’évalue pas un attribut psychologique figé, mais le succès adaptatif d’un individu engagé dans un processus de changement ciblé, conditionné par l’interaction entre ses capacités propres, son environnement et l’efficacité des soins reçus.
Le construit s’articule autour de l’opérationnalisation rigoureuse de cinq niveaux d’atteinte sur une échelle ordinale discrète :
- Niveau -2 : Niveau de base ou détérioration notable. Ce palier représente soit l’état initial constaté lors de l’évaluation pré-thérapeutique (statu quo), soit, dans les affections progressives ou instables, une dégradation fonctionnelle par rapport au point de départ. Il correspond au scénario où aucun progrès substantiel n’a pu être initié.
- Niveau -1 : Progrès partiel / Résultat inférieur aux attentes. Le participant a progressé par rapport à sa situation initiale, mais n’a pas atteint le seuil opérationnel prédéfini comme la cible optimale réaliste. Ce niveau témoigne d’une trajectoire positive qui reste cependant en-deçà des prévisions cliniques.
- Niveau 0 : Résultat attendu le plus probable. Pivot de la méthode, ce niveau représente le niveau de réussite anticipé par l’équipe et le patient si l’intervention se déroule conformément aux prévisions théoriques. Il ne correspond pas à la guérison idéale ou théorique, mais à une prédiction réaliste, formulée au regard de la sévérité du tableau clinique, du plateau de récupération attendu et de la motivation individuelle.
- Niveau +1 : Résultat supérieur aux attentes. Le patient a dépassé le seuil prévu et a atteint un palier de performance ou d’autonomie plus exigeant que ce que le pronostic initial laissait raisonnablement entrevoir.
- Niveau +2 : Résultat très nettement supérieur aux attentes. Succès exceptionnel qui transcende les prévisions les plus optimistes de l’équipe interdisciplinaire.
Pour assurer la validité de ce construit, les objectifs sont catégorisés et stratifiés selon les domaines fonctionnels de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’OMS : fonctions organiques et structures anatomiques, activités (capacités d’exécution personnelle), et participation (intégration dans la vie familiale, professionnelle et citoyenne). La pondération ($w_i$) associée à chaque dimension permet d’accorder une importance relative supérieure aux buts jugés cruciaux par le patient, évitant ainsi le biais de centration exclusive sur des paramètres biomédicaux secondaires.
6. Cadre théorique / Theoretical Framework
L’ancrage théorique du Goal Attainment Scaling s’articule à l’intersection de plusieurs courants fondamentaux de la psychologie cognitive, de la psychologie humaniste et des sciences comportementales :
La théorie de la fixation des objectifs (Goal-Setting Theory)
Développée de façon prééminente par Edwin A. Locke et Gary P. Latham, cette théorie stipule que la performance humaine et l’autorégulation sont maximales lorsque les individus poursuivent des objectifs spécifiques, stimulants, bien définis et assortis d’un retour d’information continu, plutôt que des intentions vagues ou des buts passifs (« faites de votre mieux »). Dans le GAS, la décomposition explicite des paliers comportementaux active directement les mécanismes cognitifs de motivation décrits par Locke et Latham : la focalisation de l’attention sur les stratégies pertinentes, la mobilisation de l’effort, la persistance face aux obstacles et l’activation des ressources métacognitives.
L’approche humaniste et les soins centrés sur la personne
Sur le plan relationnel, le GAS hérite de la théorie de Carl Rogers. Il postule que l’individu est l’acteur central de sa réhabilitation et possède une compréhension intime de ses besoins contextuels. La négociation des paliers de l’échelle transforme la posture du clinicien : d’expert omniscient imposant des normes extérieures, il devient un facilitateur engagé dans une relation de partenariat thérapeutique. Cette dynamique renforce le sentiment d’autodétermination (Deci & Ryan) et le sentiment d’auto-efficacité personnelle théorisé par Albert Bandura.
L’évaluation idiographique en psychométrie
Dès les années 1930, Gordon Allport plaidait pour la reconnaissance de la démarche idiographique, affirmant que la compréhension approfondie de la structure individuelle ne pouvait être réduite à des moyennes de groupe nomothétiques. Kiresuk et Sherman ont apporté la formalisation mathématique qui manquait à la psychométrie idiographique : transformer des mesures individuelles singulières en distributions standardisées exploitables par les modèles statistiques paramétriques classiques.
7. Validité / Validity
La validation psychométrique du GAS a suscité d’abondants travaux méthodologiques au cours des cinq dernières décennies, attestant de son efficacité et précisant ses conditions d’application.
Validité de contenu
La validité de contenu du GAS est universellement reconnue comme l’une des plus robustes parmi les instruments d’évaluation de la réadaptation. Puisque les items sont rédigés sur mesure pour refléter les défis de vie uniques d’un patient donné, ils évitent l’écueil des items hors de propos fréquemment rencontrés dans les échelles génériques. Les études de consensus montrent que lorsque les règles SMART (Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporellement défini) sont respectées, la concordance entre les priorités exprimées par les familles et le contenu des grilles de cotation atteint des taux d’adéquation supérieurs à 90 %.
Validité convergente et discriminante
La validité convergente du score standardisé de Kiresuk a été abondamment documentée en la corrélant avec des inventaires cliniques nomothétiques validés. En neuroréadaptation chez l’adulte, les méta-analyses et études longitudinales (notamment celles conduites par Turner-Stokes en 2009 et 2010) rapportent des corrélations modérées à fortes ($r = 0{,}45$ à $r = 0{,}68$) entre le score GAS global et l’évolution mesurée par la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF / FIM) ou l’Indice de Barthel. Le caractère modéré de certaines corrélations ne reflète pas une faiblesse psychométrique, mais illustre au contraire la validité discriminante de l’instrument : le GAS capture des gains qualitatifs précis et des dimensions de participation sociale qui échappent totalement aux grilles physiques globales.
Sensibilité au changement (Réactivité)
La force psychométrique majeure du GAS réside dans sa réactivité supérieure. L’évaluation de la taille d’effet (Effect Size de Cohen) et du ratio de réponse standardisé (Standardized Response Mean, SRM) révèle fréquemment que le GAS surpasse les échelles conventionnelles. Dans les cohortes pédiatriques de paralysie cérébrale (Steenbeek et al., 2007), le SRM du GAS atteint régulièrement des valeurs comprises entre 1,2 et 2,0, alors que les mesures motrices standardisées plafonnent souvent à des SRM compris entre 0,4 et 0,7. Cette sensibilité préserve la significativité statistique même au sein de petits échantillons cliniques.
8. Fidélité / Reliability
En raison de sa nature idiographique, l’évaluation de la fidélité du GAS requiert des paradigmes expérimentaux adaptés, distincts de l’administration répétée d’un questionnaire figé.
Fidélité inter-évaluateurs
La fidélité inter-juges ne porte pas uniquement sur l’attribution de la note (-2 à +2) après intervention, mais également sur l’homogénéité de la construction prospective des paliers. Lorsque les évaluateurs reçoivent une formation certifiante aux critères méthodologiques, les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) pour les scores composites finaux se situent entre 0,75 et 0,92, ce qui témoigne d’une excellente reproductibilité. Le coefficient Kappa de Cohen pondéré pour l’attribution des niveaux sur des objectifs individuels oscille généralement entre 0,65 et 0,85.
Cohérence interne et fidélité test-retest
Le calcul de la cohérence interne par le coefficient alpha de Cronbach fait l’objet de réserves théoriques dans le cadre du GAS : les différents objectifs poursuivis par un patient peuvent délibérément cibler des sphères fonctionnelles orthogonales ou non corrélées (par exemple, la mémoire de travail et l’équilibre dynamique), rendant une cohérence interne élevée conceptuellement superflue. Néanmoins, l’estimation de la corrélation moyenne entre objectifs ($
ho$) au sein des matrices de Kiresuk tourne en moyenne autour de$
ho = 0{,}30$. La fidélité test-retest, explorée en soumettant des dossiers cliniques filmés à des évaluateurs indépendants à plusieurs semaines d’intervalle, met en évidence des coefficients de stabilité temporelle supérieurs à 0,80.
9. Analyse factorielle / Factor Analysis
L’application de l’analyse factorielle exploratoire (AFE) ou confirmatoire (AFC) au Goal Attainment Scaling constitue un défi psychométrique particulier. Dans une échelle nomothétique, l’analyse factorielle sert à vérifier la structure dimensionnelle d’un ensemble stable d’énoncés. Dans le cadre du GAS, les items diffèrent d’un individu à un autre, ce qui interdit l’analyse matricielle conventionnelle d’items individuels sur une population entière.
Cependant, les chercheurs modélisent la dimensionnalité du GAS par le biais d’approches structurales avancées :
- Taxinomie des domaines de la CIF : Lorsque les objectifs rédigés sont catégorisés au préalable dans des macro-domaines fonctionnels (par exemple : Motricité globale, Soins personnels, Communication, Cognition, Relations interpersonnelles), des analyses en composantes principales ou des modélisations par équations structurelles (SEM) peuvent être menées au niveau agrégé. Ces analyses confirment généralement que l’atteinte des objectifs s’organise selon des facteurs corrélés mais distincts, séparant la dimension des activités concrètes de celle de l’intégration socio-émotionnelle.
- Vérification du modèle mathématique de sommation : L’algorithme original de Kiresuk et Sherman postule une structure factorielle de premier ordre où chaque objectif contribue à un facteur d’accomplissement global pondéré. Des études de modélisation mathématique (notamment menées par Schlosser en 2004) ont éprouvé l’adéquation de la formule du score $T$. Ces travaux montrent que l’omission de l’intercorrélation ($
ho = 0{,}30$) biaise peu le résultat final lorsque le nombre d’objectifs par patient est homogène, validant ainsi la robustesse unidimensionnelle du score composite final d’accomplissement.
10. Instrument de mesure / Instrument
Le Goal Attainment Scaling se présente sous la forme d’un système structuré de suivi et d’évaluation composé d’une grille matricielle et d’un algorithme de calcul standardisé.
- Type d’instrument : Méthodologie psychométrique idiographique d’évaluation des résultats cliniques et thérapeutiques (Patient-Reported Outcome Measure / Clinician-Reported Outcome).
- Mode d’administration : Hétéro-évaluation collaborative menée lors d’un entretien clinique semi-structuré entre les professionnels de santé, le patient et, le cas échéant, les aidants familiaux.
- Nombre d’items / objectifs : Généralement fixé entre 3 et 5 objectifs par cycle thérapeutique afin d’optimiser la faisabilité clinique tout en garantissant la stabilité mathématique du score combiné.
- Format des réponses : Échelle ordinale discrète à 5 points opérationnalisée prospectivement pour chaque objectif :
- -2 = Niveau de base / absence de progrès ou dégradation
- -1 = Progrès partiel, inférieur au niveau attendu
- 0 = Atteinte exacte du résultat attendu
- +1 = Dépassement modéré des attentes
- +2 = Dépassement majeur des attentes
- Pondération des objectifs : Chaque objectif se voit attribuer un coefficient d’importance ou de priorité (souvent coté de 1 = importance standard à 3 = importance cruciale), convenu avec le patient.
- Formule de cotation (Score T de Kiresuk) : Le score composite d’atteinte est calculé à l’aide de l’équation suivante :
$$T = 50 + \frac{10 \sum (w_i x_i)}{\sqrt{(1 – \rho) \sum w_i^2 + \rho (\sum w_i)^2}}$$
où $w_i$ représente le poids attribué à l’objectif $i$, $x_i$ est la note obtenue sur l’échelle ordinale (-2 à +2), et $rho$ représente le coefficient moyen d’intercorrélation entre les objectifs (conventionnellement fixé à 0,30). Un score $T$ égal à 50 indique une atteinte rigoureusement conforme aux prévisions d’ensemble. Un score supérieur à 50 signale un accomplissement global excédant les attentes initiales. - Temps de passation : Entre 30 et 60 minutes pour l’élaboration et la négociation initiale des objectifs lors de l’admission ; 15 à 30 minutes pour la réévaluation terminale post-intervention.
11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
- Année de publication initiale : 1968 par Thomas J. Kiresuk et Robert E. Sherman.
- Statut des droits d’auteur et propriété intellectuelle : La méthodologie fondamentale du Goal Attainment Scaling et son algorithme mathématique sous-jacent appartiennent au domaine public académique. La publication séminale de 1968 n’a pas fait l’objet d’un dépôt de marque commercial limitatif.
- Tarifs d’utilisation : L’utilisation conceptuelle de la méthode, l’application de la formule de cotation et la création de grilles de cotation internes sont entièrement libres et gratuites pour la pratique clinique, la recherche académique et l’enseignement.
- Manuels et formations : Bien que la méthodologie générale soit libre, certains guides d’application clinique standardisés, logiciels de calcul propriétaires et manuels de formation spécifiques (par exemple les manuels de formation certifiants développés pour des protocoles d’essais cliniques ou le protocole GAS-Light) font l’objet de dépôts de copyright institutionnels et peuvent nécessiter une acquisition commerciale ou des frais de formation continue auprès des organismes détenteurs.
12. Références / References
- Kiresuk, T. J., & Sherman, R. E. (1968). Goal attainment scaling: A general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Mental Health Journal, 4(6), 443–453. https://doi.org/10.1007/BF01530764
- Kiresuk, T. J., Smith, A., & Cardillo, J. E. (Eds.). (1994). Goal attainment scaling: Applications, theory, and measurement. Lawrence Erlbaum Associates.
- Locke, E. A., & Latham, G. P. (2002). Building a practically useful theory of goal setting and task motivation: A 35-year odyssey. American Psychologist, 57(9), 705–717. https://doi.org/10.1037/0003-066X.57.9.705
- Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF). (2016). KNGF clinical practice guideline for physical therapy in patients with Parkinson’s disease. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
- Schlosser, R. W. (2004). Goal attainment scaling as a clinical measurement technique in communication disorders: A critical review. Journal of Communication Disorders, 37(3), 217–239. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2003.09.003
- Steenbeek, D., Ketelaar, M., Galama, K., & Gorter, J. W. (2007). Goal Attainment Scaling in paediatric rehabilitation: A critical review of the literature. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(7), 550–556. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2007.00550.x
- Turner-Stokes, L. (2009). Goal attainment scaling (GAS) in rehabilitation: A practical guide. Clinical Rehabilitation, 23(4), 362–370. https://doi.org/10.1177/0269215508101742
- Turner-Stokes, L., Williams, H., & Johnson, J. (2010). Goal attainment scaling: Does it provide added value as a person-centred measure for evaluation of outcome in neurorehabilitation? Clinical Rehabilitation, 24(7), 628–635. https://doi.org/10.1177/0269215510361953