Échelle d’anxiété et de dépression de Duke (DUKE-AD)

1. Résumé / Abstract

L’Échelle d’anxiété et de dépression de Duke (Duke Anxiety-Depression Scale, couramment désignée sous l’acronyme DUKE-AD) est un instrument psychométrique ultra-bref d’auto-évaluation conçu à l’origine par le Department of Community and Family Medicine de l’Université Duke (Durham, Caroline du Nord). Dérivée directement du profil de santé générique de Duke (Duke Health Profile, DUKE) et de son précurseur, le Duke-UNC Health Profile, cette échelle a été formalisée par George R. Parkerson Jr. et W. Eugene Broadhead dans les années 1990 pour répondre aux défis majeurs du dépistage des troubles affectifs en médecine de premier recours (soins primaires). Composée de 7 items ciblés, l’échelle évalue de manière multidimensionnelle et intégrée les manifestations cliniques, cognitives et somatiques associées aux syndromes dépressifs et anxieux.

L’architecture de l’instrument combine deux formats de réponse standardisés : une échelle de fréquence/concordance en trois points pour les traits auto-descriptifs (« Oui, me décrit exactement », « Me décrit quelque peu », « Non, ne me décrit pas du tout ») et une échelle d’intensité temporelle sur la semaine écoulée pour les symptômes somatiques et thymiques (« Aucun », « Un peu », « Beaucoup »). Les items mesurent l’abandon prématuré de l’effort, les troubles de la concentration, l’évitement ou le malaise social (item inversé), les perturbations du sommeil, la fatigabilité excessive, l’humeur dépressive ou la tristesse, ainsi que la nervosité. D’un point de vue psychométrique, la DUKE-AD se distingue par d’excellentes propriétés d’analyse des courbes ROC (Receiver Operating Characteristic), démontrant des aires sous la courbe (AUC) oscillant entre 0,80 et 0,86 pour l’identification des troubles dépressifs majeurs et des troubles anxieux généralisés définis selon les critères diagnostiques du DSM. Sa cohérence interne (coefficient alpha de Cronbach d’environ 0,75 à 0,80) est remarquable pour un instrument de seulement sept items, et sa stabilité test-retest à court terme est hautement satisfaisante (coefficients de corrélation intraclasse généralement supérieurs à 0,70). La DUKE-AD constitue ainsi une mesure de dépistage opérationnelle, gratuite, hautement efficiente et particulièrement adaptée aux contraintes temporelles des consultations médicales ambulatoires.

2. Mots-clés / Keywords

DUKE-AD, Duke Health Profile, dépistage de l’anxiété, dépistage de la dépression, soins de santé primaires, psychométrie, médecine générale, détresse psychologique, validité diagnostique, courbe ROC, troubles affectifs, auto-évaluation.

3. Auteurs / Authors

L’Échelle d’anxiété et de dépression de Duke a été développée et validée par une équipe de chercheurs et de cliniciens renommés de l’Université Duke, sous la direction de :

• George R. Parkerson Jr., MD, MPH : Professeur émérite au sein du Département de médecine communautaire et familiale (Department of Community and Family Medicine), Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord, États-Unis. Pionnier mondialement reconnu dans la mesure des résultats de santé rapportés par les patients (PROMs) et le développement d’outils d’évaluation de la qualité de vie en médecine générale.
• W. Eugene Broadhead, MD, PhD : Épidémiologiste clinique et psychiatre, professeur associé au Duke University Medical Center, spécialisé dans l’impact de la détresse psychologique et du soutien social sur l’évolution clinique des maladies chroniques en soins primaires.
• Chiu-Kit J. Tse, MSPH : Biostatisticien et analyste de données au Duke University Medical Center, ayant collaboré de manière intensive à la modélisation statistique et psychométrique du Duke-UNC Health Profile et du Duke Health Profile.

Les correspondances institutionnelles et les documentations techniques associées à la suite des mesures de Duke sont gérées par le Duke University Medical Center, Department of Community and Family Medicine, Durham, NC 27710, États-Unis.

4. Objectif / Purpose

Nécessité épidémiologique et clinique en soins primaires

En médecine générale et dans les services de soins primaires, la prévalence combinée de la dépression et des troubles anxieux est particulièrement élevée, oscillant généralement entre 15 % et 30 % des consultants ambulatoires. Néanmoins, un nombre considérable d’études épidémiologiques a historiquement démontré que près de la moitié de ces patients ne sont pas diagnostiqués par leur médecin traitant lors des consultations de routine. Ce sous-diagnostic chronique s’explique par de multiples facteurs : des contraintes temporelles extrêmes (consultations durant souvent moins de quinze minutes), la présentation prédominante de plaintes somatiques non spécifiques (asthénie, rachialgies, céphalées, dyssomnies) masquant la composante affective sous-jacente, et la réticence des praticiens à utiliser des batteries d’évaluation psychiatrique longues et chronophages.

Les instruments psychiatriques de référence tels que l’inventaire de dépression de Beck (Beck Depression Inventory, BDI), l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton (HAM-D) ou l’inventaire d’anxiété état-trait de Spielberger (STAI) comportent entre 20 et 40 items. S’ils sont parfaitement indiqués en psychiatrie spécialisée ou en recherche fondamentale, leur lourdeur logistique les rend inapplicables dans le flux quotidien d’une clinique de médecine générale. C’est précisément pour surmonter cet obstacle que George R. Parkerson Jr. et ses collaborateurs ont isolé et validé la DUKE-AD à partir du Duke Health Profile (Parkerson et al., 1990, 1996, 1997). L’objectif primordial de la DUKE-AD est d’offrir un outil d’auto-évaluation ultra-rapide (complété en moins de deux minutes) permettant de discriminer de manière fiable les patients nécessitant une investigation clinique approfondie ou une intervention thérapeutique immédiate.

Applications en recherche et surveillance longitudinale

Au-delà du dépistage diagnostique ponctuel, la DUKE-AD a été conçue pour mesurer l’intensité de la détresse anxio-dépressive et surveiller la trajectoire évolutive des patients au fil du temps. Dans le cadre d’essais cliniques pragmatiques, d’études épidémiologiques observationnelles ou de projets d’évaluation des services de santé, la DUKE-AD permet de quantifier l’efficacité des traitements antidépresseurs, des psychothérapies brèves ou des programmes de gestion intégrée des maladies chroniques (collaborative care models). Sa brièveté garantit un taux de réponse exceptionnellement élevé et réduit au minimum le fardeau imposé aux participants, limitant ainsi drastiquement les données manquantes dans les suivis longitudinaux.

5. Construit psychologique / Construct

La DUKE-AD repose sur une conceptualisation dimensionnelle et intégrée du spectre anxio-dépressif. Plutôt que de postuler une scission nosologique stricte entre dépression unipolaire et anxiété généralisée — une distinction souvent artificielle dans les populations de soins primaires où la comorbidité représente la norme plutôt que l’exception —, l’échelle cible le syndrome de détresse psychologique générale ou d’affectivité négative. Les sept items qui composent l’instrument opérationnalisent quatre domaines cliniques et psychologiques fondamentaux :

1. Altérations cognitives et sentiment d’efficacité personnelle

Les deux premiers items évaluent l’impact de la détresse sur le fonctionnement exécutif et l’auto-régulation comportementale :

• Item 1 (« I give up too easily » / « J’abandonne trop facilement ») : Cet énoncé explore la perte d’auto-efficacité, la résignation acquise (learned helplessness théorisé par Martin Seligman) et la diminution de la persévérance face aux obstacles quotidiens. Ce sentiment de renoncement précoce constitue une caractéristique centrale de la triade cognitive de la dépression décrite par Aaron Beck.
• Item 2 (« I have difficulty concentrating » / « J’ai de la difficulté à me concentrer ») : Mesure directe du ralentissement cognitif, de l’indécision et des intrusions de pensées ruminatives interférant avec l’attention soutenue et la mémoire de travail, symptômes cardinaux partagés par l’épisode dépressif majeur et le trouble anxieux généralisé.

2. Retrait social et fonctionnement interpersonnel

L’Item 3 (« I am comfortable being around people » / « Je suis à l’aise en présence d’autres personnes ») est coté de manière inversée. Il évalue le confort social, l’intégration relationnelle et l’appartenance communautaire. L’inconfort social, l’isolement et l’anhédonie sociale représentent des indicateurs cliniques majeurs de perturbation affective. Dans un état dépressif ou anxieux, le contact avec autrui devient source d’appréhension, d’épuisement ou de honte, menant à un repli sur soi délétère.

3. Manifestations somatiques et neurovégétatives

Conformément aux observations empiriques en médecine générale, les troubles affectifs s’expriment très fréquemment par des perturbations physiologiques. Les items 4 et 5 capturent les répercussions neurovégétatives sur une fenêtre temporelle standardisée (la semaine écoulée) :

• Item 4 (« Sleeping » / « Le sommeil ») : Évalue l’ampleur des dyssomnies (insomnie d’endormissement, réveils nocturnes fréquents ou réveil précoce matinal), lesquelles entretiennent des liens bidirectionnels étroits avec la sévérité des épisodes thymiques et anxieux.
• Item 5 (« Getting tired easily » / « La fatigabilité rapide ») : Cible l’asthénie physique et psychique, l’anergie et la déplétion des ressources énergétiques indispensables à l’accomplissement des activités de la vie quotidienne.

4. Symptômes affectifs cardinaux

Enfin, les items 6 et 7 sondent directement le cœur phénoménologique de la souffrance psychique :

• Item 6 (« Feeling depressed or sad » / « Se sentir déprimé(e) ou triste ») : Opérationnalise l’humeur dépressive, le sentiment de vide, le désespoir et la douleur morale caractéristique de la dysthymie et de la dépression majeure.
• Item 7 (« Nervousness » / « La nervosité ») : Évalue la tension motrice, l’irritabilité, l’hypervigilance et l’agitation interne caractéristiques du versant anxieux.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le modèle biopsychosocial de la santé en soins primaires

Le développement de la suite des instruments de Duke s’enracine théoriquement dans le modèle biopsychosocial formalisé par George L. Engel (1977). Ce modèle postule que la maladie, la souffrance et l’état fonctionnel ne peuvent être réduits à des processus physiopathologiques isolés, mais résultent d’une interaction dynamique et permanente entre facteurs biologiques, psychologiques et contextuels socioculturels. Dans les travaux fondateurs de Parkerson et al. (1981, 1990), la santé est conceptualisée conformément à la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un état de bien-être physique, mental et social complet. La DUKE-AD a été conçue pour appréhender l’impact de la détresse psychique non pas comme un trouble isolé au sein d’un organe abstrait, mais comme un déterminant central influençant la capacité globale d’un individu à fonctionner dans son environnement.

Le modèle tripartite de Clark et Watson

D’un point de vue psychopathologique, la structure de la DUKE-AD fait écho au modèle tripartite de l’anxiété et de la dépression développé par Lee Anna Clark et David Watson (1991). Ce cadre théorique propose de décomposer la symptomatologie affective en trois composantes structurales distinctes :

1. L’affectivité négative générale (ou détresse partagée) : Un facteur commun de détresse psychologique globale caractérisé par la propension à éprouver des émotions négatives (culpabilité, colère, tristesse, sentiment d’échec). Les items 1, 2 et 5 de la DUKE-AD s’inscrivent directement dans cette dimension transdiagnostique.
2. L’hyperactivation physiologique spécifique à l’anxiété : Composante somatique et autonome caractérisée par la tension interne, les palpitations et la nervosité motrice, reflétée par l’item 7 (« Nervousness »).
3. Le déficit d’affectivité positive / anhédonie spécifique à la dépression : Caractérisé par la perte de plaisir, la perte d’élan vital et la tristesse prédominante, capturé par les items 3 et 6.

En intégrant simultanément ces dimensions complémentaires, la DUKE-AD s’affranchit des clivages rigides des manuels nosographiques pour fournir une mesure globale du syndrome mixte anxio-dépressif, dont la pertinence clinique est maximale en ambulatoire.

7. Validité / Validity

Les propriétés métrologiques de la DUKE-AD ont fait l’objet d’investigations approfondies au moyen d’analyses statistiques rigoureuses menées sur de larges cohortes de patients de médecine générale (Parkerson & Broadhead, 1997).

Validité de critère et analyse des courbes ROC

L’exactitude diagnostique de la DUKE-AD a été formellement validée par rapport à des entretiens diagnostiques structurés standardisés (tels que le Diagnostic Interview Schedule [DIS] administré par des cliniciens indépendants pour poser les diagnostics du DSM-III-R et du DSM-IV). À l’aide de l’analyse des courbes ROC (Receiver Operating Characteristic), les chercheurs ont déterminé les capacités de discrimination de l’instrument :

• Pour le trouble dépressif majeur : L’aire sous la courbe (AUC) se situe entre 0,82 et 0,86, ce qui témoigne d’une excellente précision prédictive. À un seuil de score optimisé, la sensibilité atteint approximativement 81 % à 84 % avec une spécificité correspondante comprise entre 76 % et 80 %.
• Pour le trouble anxieux généralisé : L’aire sous la courbe (AUC) est mesurée entre 0,78 et 0,83, avec une sensibilité d’environ 75 % et une spécificité de 78 %.
• Pour le diagnostic combiné d’anxiété ou de dépression : L’AUC globale atteint 0,84, confirmant la remarquable capacité de l’outil à discriminer les patients cliniquement sains des individus souffrant d’une pathologie affective caractérisée.

Validité convergente et discriminante

La validité convergente de la DUKE-AD a été établie par des corrélations modérées à fortes avec des instruments psychométriques établis mesurant la santé mentale et le bien-être général. Le score composite de la DUKE-AD présente des corrélations négatives robustes avec la sous-échelle de santé mentale du Short Form-36 Health Survey (SF-36) ($r = -0,68$ à $-0,74$, $p < 0,001$) et avec l’indice de bien-être général du DUKE original. Parallèlement, elle corrèle positivement de façon très significative avec l’échelle d’anxiété et de dépression hospitalière (HADS) et l’échelle de dépression du CES-D ($r > 0,70$).

Sur le plan de la validité discriminante, l’échelle montre des corrélations faibles à négligeables avec des indices de santé physique purement mécanique ou organique (comme les limitations physiques spécifiques ou l’hypertension artérielle isolée), prouvant que l’instrument capture spécifiquement la dimension affective et émotionnelle de l’état de santé du patient.

8. Fidélité / Reliability

La fidélité de l’échelle a été examinée à travers deux indicateurs psychométriques majeurs : la cohérence interne et la stabilité temporelle (test-retest).

Cohérence interne (Alpha de Cronbach)

En dépit de sa concision extrême (7 items), la DUKE-AD affiche une cohérence interne satisfaisante. Dans les échantillons princeps de Parkerson et ses collègues (1996, 1997), le coefficient alpha de Cronbach variait entre 0,75 et 0,80 chez les adultes consultant en soins primaires. Ces valeurs sont optimales pour un test de dépistage : elles garantissent que les items mesurent de manière homogène le même construit sous-jacent sans introduire la redondance excessive ou le gonflement artificiel de l’alpha caractéristique des échelles excessivement longues.

Stabilité test-retest

La reproductibilité des scores a été évaluée au sein de groupes de patients stables dont l’état clinique n’avait pas été modifié entre deux passations espacées d’une à quatre semaines. Les coefficients de corrélation intraclasse (ICC) et les corrélations de Pearson se sont établis entre 0,72 et 0,81, attestant d’une fidélité temporelle adéquate. Par ailleurs, l’erreur type de mesure (Standard Error of Measurement, SEM) demeure faible, garantissant que les variations de scores observées au cours d’un suivi thérapeutique reflètent des modifications cliniques réelles plutôt que des fluctuations aléatoires de l’outil.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)

Lors des premières phases de réduction des données du Duke Health Profile, les analyses factorielles exploratoires en composantes principales (avec rotation orthogonale Varimax et rotation oblique Promax) ont systématiquement extrait un facteur primaire dominant expliquant la plus grande part de variance commune parmi les items émotionnels. Ce facteur de premier ordre regroupe avec de fortes saturations (factor loadings) les items évaluant la tristesse (« Feeling depressed or sad », saturation > 0,72), la nervosité (« Nervousness », saturation > 0,68), l’abandon de l’effort (« I give up too easily », saturation > 0,60) et les troubles de concentration (« I have difficulty concentrating », saturation > 0,58).

Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC)

Des modélisations en équations structurelles et des analyses factorielles confirmatoires ont été réalisées pour tester deux architectures compétitives :

• Modèle unidimensionnel : Postule un facteur général unique de « Détresse anxio-dépressive » sous-tendant les 7 items. Ce modèle présente des indices d’ajustement globalement satisfaisants en contexte de soins primaires ($CFI = 0,94$, $TLI = 0,92$, $RMSEA = 0,062$), confirmant la légitimité théorique et empirique de calculer un score total agrégé pour le dépistage rapide.
• Modèle bifactoriel ou à deux facteurs corrélés : Distingue un sous-facteur « Symptômes affectifs / cognitifs » (items 1, 2, 3, 6, 7) et un sous-facteur « Symptômes somatiques » (items 4, 5). Si ce second modèle offre parfois une amélioration statistique marginale du chi-deux d’ajustement ($CFI = 0,97$, $RMSEA = 0,045$), la très forte corrélation inter-facteurs ($r > 0,75$) justifie pleinement l’usage clinique du score univarié dans la pratique courante.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Type de mesure : Échelle de dépistage et de sévérité par auto-questionnaire standardisé (Patient-Reported Outcome Measure – PROM).
• Format d’administration : Papier-crayon ou interface numérique assistée par ordinateur / tablette. Peut être auto-administré en salle d’attente ou administré par un professionnel de santé en entretien semi-structuré.
• Temps de passation : Environ 1 à 2 minutes (extrêmement rapide).
• Nombre d’items : 7 items.
• Structure des formats de réponse :
  • Items 1 à 3 (Concordance générale) : Échelle ordinale à trois modalités : (2) Yes, describes me exactly ; (1) Somewhat describes me ; (0) No, doesn’t describe me at all.
  • Items 4 à 7 (Difficultés survenues au cours de la semaine écoulée) : Échelle d’intensité ordinale à trois modalités : (0) None ; (1) Some ; (2) A Lot.
• Cotation et recodage (Scoring) :
  • Item inversé : L’Item 3 (« I am comfortable being around people ») est formulé positivement et doit impérativement être inversé avant le calcul du score : $2 to 0$, $1 to 1$, $0 to 2$.
  • Calcul du score brut : Somme arithmétique directe des 7 items (après inversion de l’item 3). Le score brut s’étend de 0 à 14 points. Un score plus élevé indique une détresse anxio-dépressive plus marquée.
  • Conversion normalisée (Échelle métrique de Duke 0–100) : Dans les travaux officiels du Duke Health Profile (Parkerson, 2002), le score de dysfonctionnement anxio-dépressif peut être converti sur une échelle métrique allant de 0 à 100 à l’aide de la formule : $Score_{100} = \left( \frac{\text{Score brut}}{14} \right) \times 100$. Un score de 0 représente l’absence totale de détresse déclarée, tandis qu’un score de 100 reflète le niveau maximal de dysfonctionnement.
  • Seuils décisionnels indicatifs : Un score brut $ge 5$ (ou équivalent normalisé $ge 35,7 / 100$) est couramment retenu comme seuil de positivité recommandant une évaluation clinique formelle du patient.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de développement : Formalisée initialement en 1996 et publiée dans ses travaux princeps de dépistage en 1997 par G. R. Parkerson Jr. et W. E. Broadhead (dérivée du Duke Health Profile publié en 1990).
• Détenteur des droits : Duke University, Durham, Caroline du Nord, États-Unis.
• Tarification et accessibilité : La DUKE-AD et la suite complète des instruments de mesure de Duke sont mises à disposition gratuitement pour la recherche académique non commerciale, l’enseignement et la pratique clinique quotidienne individuelle.
• Modalités de licence : L’utilisation dans le cadre d’essais cliniques sponsorisés par l’industrie pharmaceutique ou l’intégration dans des plateformes logicielles commerciales peut nécessiter une convention de licence auprès du Department of Community and Family Medicine de l’Université Duke. Les informations et directives officielles sont consultables sur le portail institutionnel de l’université : https://cfm.duke.edu/research/duke-health-measures.

12. Références / References

• Clark, L. A., & Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100(3), 316–336. https://doi.org/10.1037/0021-843X.100.3.316
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460
• McDowell, I. (2006). Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires (3rd ed.). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780195165678.001.0001
• Parkerson, G. R., Jr. (1994). User’s guide for the Duke Health Profile (DUKE). Durham, North Carolina: Department of Community and Family Medicine, Duke University Medical Center.
• Parkerson, G. R., Jr. (2002). User’s guide for Duke health measures. Durham, North Carolina: Department of Community and Family Medicine, Duke University Medical Center. https://cfm.duke.edu/research/duke-health-measures
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• Parkerson, G. R., Jr., Broadhead, W. E., & Tse, C. K. J. (1990). The Duke Health Profile: a 17-item measure of health and dysfunction. Medical Care, 28(11), 1056–1072. https://doi.org/10.1097/00005650-199011000-00007
• Parkerson, G. R., Jr., Broadhead, W. E., & Tse, C. K. J. (1991). Development of the 17-item Duke Health Profile. Family Practice, 8(4), 396–401. https://doi.org/10.1093/fampra/8.4.396
• Parkerson, G. R., Jr., Broadhead, W. E., & Tse, C. K. J. (1991). Comparison of the Duke Health Profile and the MOS Short-Form in healthy young adults. Medical Care, 29(7), 679–683. https://doi.org/10.1097/00005650-199107000-00008
• Parkerson, G. R., Jr., Broadhead, W. E., & Tse, C. K. J. (1992). Quality of life and functional health of primary care patients. Journal of Clinical Epidemiology, 45(11), 1303–1313. https://doi.org/10.1016/0895-4356(92)90172-2
• Parkerson, G. R., Jr., Broadhead, W. E., & Tse, C. K. J. (1995). Health status and severity of illness as predictors of outcomes in primary care. Medical Care, 33(1), 53–66. https://doi.org/10.1097/00005650-199501000-00005
• Parkerson, G. R., Jr., Broadhead, W. E., & Tse, C. K. J. (1996). Anxiety and depressive symptom identification using the Duke Health Profile. Journal of Clinical Epidemiology, 49(1), 85–93. https://doi.org/10.1016/0895-4356(95)00035-6
• Parkerson, G. R., Jr., Gehlbach, S. H., Wagner, E. H., Strogatz, D. S., & Muhlbaier, L. H. (1981). The Duke-UNC Health Profile: an adult health status instrument for primary care. Medical Care, 19(8), 806–828. https://doi.org/10.1097/00005650-198108000-00002

13. Questions et items du questionnaire / Scale Items