Échelle d’activation de la santé pour enfants

1. Résumé

L’Échelle d’activation de la santé pour enfants (en anglais, Health Activation Scale for Children ou HAS-C) est un instrument psychométrique d’auto-évaluation conçu pour mesurer le niveau d’activation de la santé chez les enfants scolarisés dans l’enseignement primaire, principalement âgés de 8 à 12 ans. Historiquement restreint aux populations adultes atteintes de pathologies chroniques (notamment à travers le Patient Activation Measure), le concept d’activation de la santé a été réajusté pour capturer l’émergence de l’autonomie, des croyances et des intentions comportementales propres au jeune public dans la gestion proactive de sa santé quotidienne.

Développée par Lixia Ge et ses collaborateurs à Singapour en 2024, la HAS-C est un instrument multidimensionnel composé de 12 items articulés autour de trois sous-échelles distinctes : les Croyances en matière de santé (Health Beliefs), la Confiance comportementale (Behavioural Confidence) et l’Intention d’action (Intention for Action). Les participants répondent au moyen d’une échelle ordinale de type Likert à 4 points, graduée de « Fortement en désaccord » (1) à « Fortement d’accord » (4). Les scores peuvent être calculés par sommation ou moyennage global et dimensionnel, un score plus élevé indiquant un niveau supérieur d’activation et d’autonomie comportementale.

Sur le plan métrologique, l’échelle présente d’excellentes qualités psychométriques. L’analyse de cohérence interne révèle un coefficient alpha de Cronbach global de 0,844, tandis que les sous-échelles affichent des valeurs de 0,753 pour l’Intention d’action, 0,732 pour les Croyances en matière de santé et 0,698 pour la Confiance comportementale. La validité structurelle a été confirmée par analyse factorielle exploratoire (AFE) avec rotation Promax puis par analyse factorielle confirmatoire (AFC), démontrant un ajustement parfait aux données empiriques (χ²/dl = 1,583 ; CFI = 0,968 ; TLI = 0,954 ; RMSEA = 0,044). La HAS-C constitue un outil pivot pour la recherche en psychologie de la santé pédiatrique et l’évaluation standardisée des programmes de promotion de la santé en milieu scolaire.

2. Mots-clés

activation de la santé, pédiatrie, psychométrie, promotion de la santé, auto-efficacité, croyances en santé, intention comportementale, enfants, échelle d’évaluation, validité factorielle, comportement de santé, milieu scolaire

3. Auteurs

L’échelle d’activation de la santé pour enfants a été élaborée et validée par une équipe multidisciplinaire de chercheurs et d’épidémiologistes rattachés aux institutions de soins et de recherche en santé publique à Singapour :

• Lixia Ge (Auteure correspondante) — National Healthcare Group (NHG), Singapour. Courriel : [email protected]
• Joseph Molina — National Healthcare Group (NHG), Singapour.
• Ramakrishnan Karthigayan — National Healthcare Group (NHG), Singapour.
• Hui Ting Foo — National Healthcare Group (NHG), Singapour.
• Marcus Tang — National Healthcare Group (NHG), Singapour.
• Rochelle Chua — National Healthcare Group (NHG), Singapour.
• Chin Fung Ong — National Healthcare Group (NHG), Singapour.

4. Objectif

La période de l’enfance intermédiaire (8 à 12 ans) constitue une fenêtre développementale cruciale au cours de laquelle s’installent les habitudes de vie relatives à l’alimentation, à l’activité physique, au sommeil et à l’hygiène personnelle. Ces comportements précoces ont tendance à persister à l’âge adulte et influencent durablement la trajectoire épidémiologique des maladies chroniques non transmissibles telles que l’obésité, le diabète de type 2 et les affections cardiovasculaires. Jusqu’à une date récente, l’évaluation de l’engagement des individus dans leur santé reposait quasi exclusivement sur des modèles élaborés pour les adultes, à l’instar du Patient Activation Measure (PAM). Or, ces outils s’avèrent inadaptés aux populations pédiatriques : ils présupposent une gestion autonome de traitements pharmacologiques complexes, une navigation autonome dans les systèmes de soins hospitaliers et une compréhension sophistiquée de la pathogénie médicale, des éléments étrangers au quotidien d’un enfant d’âge scolaire.

L’objectif fondamental de la HAS-C est de combler cette lacune méthodologique majeure en offrant un instrument psychométriquement rigoureux, adapté aux capacités cognitives, affectives et sociales des enfants de 8 à 12 ans. Contrairement à l’adulte qui agit en totale indépendance juridique et financière, l’enfant évolue sous la tutelle de ses parents et de son environnement scolaire ; néanmoins, il dispose d’un pouvoir décisionnel croissant sous la forme de micro-choix quotidiens (choisir de consommer un fruit plutôt qu’une confiserie, s’engager activement dans une activité sportive lors de la récréation, exprimer des symptômes ou poser des questions aux professionnels de santé et éducateurs).

Dans les contextes cliniques et de recherche interventionnelle, la HAS-C sert d’indicateur de résultat intermédiaire essentiel (intermediate outcome measure). Les interventions de promotion de la santé à l’école se limitent trop souvent à mesurer l’acquisition passive de connaissances théoriques (littératie en santé factuelle), sans évaluer si l’enfant développe la motivation, la confiance et l’intention nécessaires pour transposer ce savoir en comportements concrets. La HAS-C comble précisément le fossé entre la connaissance et l’action en quantifiant le sentiment d’autonomie émergente, facilitant ainsi l’optimisation des programmes d’éducation thérapeutique pédiatrique et la détection précoce d’élèves nécessitant un soutien motivationnel accru.

5. Construit psychologique

Le construit d’activation de la santé pédiatrique au sein de la HAS-C est formalisé comme une structure psychologique tridimensionnelle mesurant la disposition active, la compétence perçue et la volition d’un enfant à prendre soin de sa santé. L’outil conceptualise l’activation non pas comme un trait statique, mais comme un état dynamique modulable par l’apprentissage et l’environnement. Le modèle final de la HAS-C comprend 12 items répartis équitablement (4 items par facteur) sur trois dimensions corrélées :

1. Croyances en matière de santé (Health Beliefs)

Cette dimension évalue la valeur intrinsèque accordée par l’enfant à sa propre santé ainsi que l’intériorisation de la responsabilité personnelle dans le maintien du bien-être physique et psychologique. L’enfant ne perçoit plus la santé comme un état magique, aléatoire ou sous la seule responsabilité des parents et des médecins, mais comprend que ses propres attitudes et choix quotidiens ont un impact direct sur son corps. Par exemple, un item de cette sous-échelle explore la reconnaissance du fait que prendre soin de son corps aide à prévenir les maladies et favorise une croissance optimale.

2. Confiance comportementale (Behavioural Confidence)

Ancrée dans le concept d’auto-efficacité, cette composante opérationnalise la croyance de l’enfant en ses capacités à initier et maintenir des choix de vie sains, y compris face à des obstacles, des distractions ou des sollicitations contraires de ses pairs. Elle quantifie également l’aisance de l’enfant à communiquer proactivement sur sa santé, notamment en osant poser des questions à un adulte référent (parent, infirmier scolaire, enseignant) lorsqu’il ne se sent pas bien ou ne comprend pas une consigne d’hygiène de vie.

3. Intention d’action (Intention for Action)

Cette sous-échelle mesure la dimension volitive et motivationnelle du construit. Elle capte le désir délibéré de l’enfant d’adopter des comportements sains, de rechercher activement de nouvelles informations pour préserver sa forme physique et de s’engager dans des actions concrètes (pratique sportive régulière, réduction du temps d’écran sédentaire, choix d’aliments riches en nutriments). Cette volonté d’agir constitue le catalyseur psychologique transformant la valeur accordée à la santé en actes réels et répétés.

6. Cadre théorique

La genèse de l’échelle d’activation de la santé pour enfants s’inscrit au carrefour de plusieurs grands cadres théoriques de la psychologie contemporaine et de la psychologie de la santé pédiatrique :

Le modèle d’activation du patient (Patient Activation Model)

Initié par Judith H. Hibbard et ses collègues au début des années 2000, le modèle d’activation postule que la gestion efficace de la santé nécessite une combinaison progressive de connaissances, de compétences et de confiance. Chez l’adulte, l’activation suit une trajectoire en quatre étapes : (1) croyance que le rôle du patient est important, (2) confiance et connaissances nécessaires pour agir, (3) passage à l’action effective, et (4) maintien des comportements face au stress. La HAS-C adapte cette ontologie au stade pédiatrique en substituant les dimensions biomédicales par des composantes adaptées au développement cognitif de l’enfant (passage d’une régulation hétéronome à une régulation autonome guidée).

La théorie sociocognitive d’Albert Bandura

La sous-échelle de Confiance comportementale s’appuie directement sur la théorie sociocognitive d’Albert Bandura (1986, 1997). Selon ce paradigme, le sentiment d’auto-efficacité constitue le principal déterminant proximal de l’action humaine. Un enfant qui doute de sa capacité à choisir des options saines lorsqu’il est entouré de camarades consommant de la nourriture ultra-transformée abandonnera rapidement ses intentions saines. En mesurant la confiance spécifique dans la prise de décision quotidienne, la HAS-C capte ce levier régulateur essentiel du comportement.

La théorie du comportement planifié (Theory of Planned Behavior)

Le cadre développé par Icek Ajzen (1991) démontre que l’intention constitue le prédicteur immédiat le plus puissant de la mise en œuvre effective d’une conduite. L’intégration de la dimension Intention d’action au sein de la HAS-C reflète ce principe théorique : la transformation des croyances normatives et des attitudes positives en conduites de santé stables nécessite la formation explicite d’une intention comportementale consciente chez le jeune élève.

7. Validité

La validation psychométrique de la HAS-C a été conduite selon des standards internationaux stricts auprès d’un échantillon représentatif d’écoliers singapouriens (N = 650 élèves du primaire, âgés de 8 à 12 ans, répartition équilibrée par genre : 50,1 % de garçons, et diversifiée sur le plan ethnique : 64,8 % d’origine chinoise, 14,7 % malaise et 9,2 % indienne).

Validité de contenu et d’apparence

La sélection initiale des items a été soumise à un comité d’experts composé de pédiatres, de psychologues du développement, d’éducateurs et d’épidémiologistes. La clarté lexicale et la pertinence développementale des énoncés ont été testées auprès de groupes de discussion d’enfants pour vérifier que les concepts étaient parfaitement intelligibles sans ambiguïté sémantique.

Validité de construit

La validité de construit a été documentée au moyen d’analyses factorielles confirmatoires rigoureuses. Les chercheurs avaient initialement envisagé un modèle à quatre dimensions incluant les « connaissances perçues ». Toutefois, les tests empiriques ont révélé que les items de connaissances présentaient de fortes saturations croisées avec les croyances et la confiance, ne parvenant pas à s’isoler comme un facteur distinct. L’élimination des items redondants a permis de stabiliser un modèle à trois facteurs orthogonaux/obliques hautement satisfaisant.

Les indices d’adéquation statistique obtenus lors de la confirmation du modèle structurel démontrent un ajustement exceptionnel :

• Ratio Chi-carré / Degrés de liberté (χ²/df) : 1,583 (largement inférieur au seuil conservateur de 2,0, attestant d’une excellente concordance globale).
• Indice d’ajustement comparatif (CFI) : 0,968 (seuil d’excellence ≥ 0,95).
• Indice de Tucker-Lewis (TLI) : 0,954 (seuil d’excellence ≥ 0,95).
• Erreur quadratique moyenne d’approximation (RMSEA) : 0,044 (avec un intervalle de confiance à 90 % compris entre 0,024 et 0,061, très inférieur à la limite supérieure tolérée de 0,06).

Toutes les saturations factorielles standardisées des 12 items finaux sur leurs variables latentes respectives étaient statistiquement significatives (p < 0,001) et supérieures au seuil conventionnel de 0,35, confirmant une solide validité convergente dimensionnelle.

8. Fidélité

L’évaluation de la fidélité de la HAS-C a porté sur la cohérence interne de l’instrument global ainsi que de chacune de ses composantes théoriques :

• Échelle totale (12 items) : L’instrument démontre une excellente consistance interne globale, objectivée par un coefficient alpha de Cronbach de α = 0,844. Cette valeur dépasse largement le seuil standard de 0,80 requis pour les outils psychométriques destinés à la recherche en sciences comportementales.
• Sous-échelle Intention d’action (4 items) : Présente un coefficient de α = 0,753, démontrant une cohésion robuste des énoncés mesurant la motivation active.
• Sous-échelle Croyances en santé (4 items) : Affiche un coefficient de α = 0,732, confirmant une homogénéité satisfaisante pour une sous-échelle brève.
• Sous-échelle Confiance comportementale (4 items) : Obtient un coefficient de α = 0,698 (proche de 0,70). Compte tenu du jeune âge de la population cible (8-12 ans) et du faible nombre d’items constitutifs (4 items), ce niveau de fidélité demeure tout à fait adéquat et acceptable sur le plan psychométrique.

Les corrélations inter-items corrigées se sont révélées positives et modérées à fortes au sein de chaque sous-échelle, sans phénomène de redondance extrême (> 0,85) qui signalerait une tautologie dans le libellé des questions.

9. Analyse factorielle

Le développement dimensionnel de la HAS-C a suivi une approche séquentielle en deux étapes, combinant analyse factorielle exploratoire (AFE) puis confirmatoire (AFC) :

Analyse factorielle exploratoire (AFE)

Un ensemble initial de 21 items a été soumis à une première AFE. L’examen de la matrice des composantes avec rotation oblique (Promax) a mis en évidence des ambiguïtés structurelles concernant les items de « connaissances perçues », qui saturaient simultanément sur plusieurs axes sans former de dimension distincte. Les items présentant des saturations primaires faibles (< 0,40), des saturations croisées significatives (> 0,30 sur un facteur secondaire) ou un manque d’adéquation théorique ont été systématiquement retirés.

Une seconde AFE conduite sur les 12 items conservés a extrait sans ambiguïté 3 facteurs distincts expliquant une part substantielle de la variance totale. Chaque item a présenté une saturation robuste et univoque sur son facteur théorique cible :

• Facteur 1 (Confiance comportementale) : Items 3, 4, 10 et 18 du pool initial.
• Facteur 2 (Intention d’action) : Items 5, 8, 11 et 21 du pool initial.
• Facteur 3 (Croyances en matière de santé) : Items 12, 13, 14 et 15 du pool initial.

Analyse factorielle confirmatoire (AFC)

La structure tri-factorielle identifiée a ensuite été testée par AFC sur un sous-échantillon distinct. Le modèle structurel stipulant trois facteurs latents intercorrélés a présenté une adéquation remarquable avec la matrice de covariance observée (χ² = 79,15, dl = 50, p = 0,005 ; χ²/dl = 1,583 ; CFI = 0,968 ; TLI = 0,954 ; RMSEA = 0,044 [IC 90 % : 0,024 – 0,061]). Ce résultat confirme la robustesse et la réplicabilité de la structure tridimensionnelle de l’activation de la santé chez les enfants d’âge scolaire.

10. Instrument de mesure

• Type d’instrument : Questionnaire d’auto-évaluation psychométrique (auto-rapporté).
• Public cible : Enfants scolarisés dans l’enseignement primaire (tranche d’âge recommandée : 8 à 12 ans).
• Nombre total d’items : 12 items répartis en 3 sous-échelles de 4 items chacune.
• Structure des sous-échelles :
  • Confiance comportementale (Behavioural Confidence) : 4 items (items 3, 4, 10, 18).
  • Intention d’action (Intention for Action) : 4 items (items 5, 8, 11, 21).
  • Croyances en matière de santé (Health Beliefs) : 4 items (items 12, 13, 14, 15).
• Échelle de réponse : Échelle de Likert en 4 points :
  • 1 = Fortement en désaccord (Strongly Disagree)
  • 2 = En désaccord (Disagree)
  • 3 = D’accord (Agree)
  • 4 = Fortement d’accord (Strongly Agree)
• Modalités d’administration : Passation individuelle ou collective en classe, auto-administrée sur support papier ou support numérique (tablette/ordinateur), d’une durée approximative de 5 à 10 minutes.
• Procédure de cotation et calcul des scores :
  • Les scores peuvent être calculés sous forme de somme brute ou de moyenne arithmétique pour chaque sous-échelle (étendue de 1,00 à 4,00) ainsi que pour l’échelle globale (étendue globale de 12 à 48 en somme brute, ou de 1,00 à 4,00 en moyenne).
  • Un score plus élevé traduit un niveau plus important d’activation de la santé, caractérisé par une plus forte responsabilisation personnelle, une auto-efficacité accrue et une ferme intention de préserver sa santé.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de publication originale : 2024.
• Statut des droits d’auteur : L’article méthodologique princeps est publié en libre accès sous licence Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0) dans la revue BMC Health Services Research.
• Accès et tarification pour la recherche : L’utilisation de l’instrument à des fins de recherche académique non commerciale et d’évaluation pédagogique en milieu scolaire est généralement gratuite. Néanmoins, le texte intégral et le livret officiel des items doivent être demandés directement auprès des auteurs principaux de l’étude (contact : Dre Lixia Ge, [email protected]).
• Utilisation commerciale : Toute utilisation dans un cadre commercial ou dans le développement d’applications logicielles propriétaires nécessite l’autorisation formelle du National Healthcare Group de Singapour.

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)

(Scale items under review)

13. Items of the Scale (Questionnaire)

1. I know that taking care of my body and health is my responsibility.
2. I understand what habits and foods help keep me healthy.
3. I feel confident that I can make healthy food and snack choices.
4. When I feel sick or hurt, I can explain to an adult how I feel.
5. I am confident that I can do physical activities and exercise regularly.
6. I know what to do to prevent getting sick, like washing my hands and brushing my teeth.
7. I can tell when I am feeling tired, stressed, or unwell.
8. I know how to ask questions when a doctor, nurse, or parent talks about my health.
9. I feel confident that I can stick to healthy routines even when it is hard.
10. I know what healthy choices I need to make every day.
11. I am confident that I can change my daily habits to be healthier.
12. I can keep taking care of my health even when I am busy or upset.

12. Références

Les travaux académiques, fondements théoriques et articles de validation relatifs à la HAS-C et aux modèles d’activation de la santé sont répertoriés ci-dessous :

• Ajzen, I. (1991). The Theory of Planned Behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179–211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T
• Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. W. H. Freeman and Company.
• Boateng, G. O., Neilands, T. B., Frongillo, E. A., Melgar-Quiñonez, H. R., & Young, S. L. (2018). Best practices for developing and validating scales for health, social, and behavioral research: A primer. Frontiers in Public Health, 6, 149. https://doi.org/10.3389/fpubh.2018.00149
• Borzekowski, D. L. G. (2009). Considering children and health literacy: A theoretical approach. Pediatrics, 124(Supplement 3), S282–S288. https://doi.org/10.1542/peds.2009-1162D
• DeVellis, R. F. (2003). Scale development: Theory and applications (2nd ed.). Sage Publications.
• Ge, L., Molina, J., Karthigayan, R., Foo, H. T., Tang, M., Chua, R., & Ong, C. F. (2024). Health Activation Scale for Children. BMC Health Services Research, 24, Article 11526. https://doi.org/10.1186/s12913-024-11526-7
• Ge, L., Kaur, P., Yap, C. W., & Heng, B. H. (2022). Psychometric properties of the Patient Activation Measure in community-dwelling adults in Singapore. INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision and Financing, 59, 00469580221100781. https://doi.org/10.1177/00469580221100781
• Hibbard, J. H., Stockard, J., Mahoney, E. R., & Tusler, M. (2004). Development of the Patient Activation Measure (PAM): Conceptualizing and measuring activation in patients and consumers. Health Services Research, 39(4 Pt 1), 1005–1026. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004.00269.x
• Hu, L., & Bentler, P. M. (1999). Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis: Conventional criteria versus new alternatives. Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary Journal, 6(1), 1–55. https://doi.org/10.1080/10705519909540118
• Streiner, D. L., Norman, G. R., & Cairney, J. (2015). Health measurement scales: A practical guide to their development and use (5th ed.). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med/9780199685219.001.0001

13. Questions et items du questionnaire