Score de Constant-Murley

1. Résumé / Abstract

Le Score de Constant-Murley (souvent abrégé CMS ou Score de Constant) est l’un des instruments d’évaluation clinimétrique et psychométrique les plus largement adoptés à l’échelle internationale pour mesurer la fonctionnalité globale de l’épaule et l’impact des pathologies scapulaires. Conçu initialement par le chirurgien orthopédiste Christopher R. Constant et Alan H. G. Murley en 1987, cet outil hybride combine une évaluation subjective auto-rapportée par le patient (comportant 35 points) et un examen physique objectif standardisé mené par un clinicien ou un évaluateur qualifié (comportant 65 points), pour un total cumulé de 100 points. L’échelle est structurée autour de quatre sous-dimensions fondamentales : la douleur (15 points), le niveau d’activité de la vie quotidienne et le positionnement du membre (20 points), la mobilité articulaire active non assistée (40 points) et la force musculaire isométrique en abduction (25 points).

Sur le plan métrologique, un score élevé traduit une fonction optimale de l’articulation gléno-humérale et du complexe de la ceinture scapulaire, tandis qu’un score abaissé reflète une altération fonctionnelle ou une incapacité clinique majeure. Les études d’évaluation psychométrique démontrent une excellente reproductibilité test-retest (coefficients de corrélation intraclasse variant généralement entre 0,80 et 0,96 selon les cohortes) ainsi qu’une très forte validité convergente lorsqu’il est confronté à d’autres indices fonctionnels tels que le Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), le score de l’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) ou l’échelle Simple Shoulder Test (SST). La sensibilité au changement (réactivité) s’avère particulièrement robuste dans les contextes de suivi post-opératoire (arthroplastie d’épaule, réparation de la coiffe des rotateurs) et de rééducation en kinésithérapie. Face aux variations physiologiques liées à l’âge et au sexe biologique, des tables de normalisation et des scores ajustés ont été développés afin de garantir une interprétation clinique rigoureuse.

2. Mots-clés / Keywords

Score de Constant-Murley, épaule, évaluation fonctionnelle, clinimétrie, psychométrie, amplitude articulaire, force musculaire, coiffe des rotateurs, arthroplastie scapulaire, fidélité test-retest, validité de construit.

3. Auteurs / Authors

L’instrument a été conçu et publié conjointement par :

• Christopher R. Constant, MCh, FRCS : Chirurgien orthopédiste, Consultant Orthopaedic Surgeon au département de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’Addenbrooke’s Hospital, University of Cambridge Teaching Hospitals NHS Trust, Cambridge, Royaume-Uni.
• Alan H. G. Murley, MS, FRCS : Chirurgien orthopédiste consultant, ayant exercé au sein du Rowley Bristow Orthopaedic Hospital (Pyrford) et du St Peter’s Hospital (Chertsey, Surrey), Royaume-Uni.

Les modifications ultérieures visant la standardisation des procédures de passation ont été coordonnées par Christopher R. Constant en collaboration avec la Société Européenne pour la Chirurgie de l’Épaule et du Coude (SECEC/ESSSE).

4. Objectif / Purpose

Le Score de Constant-Murley a été élaboré pour pallier l’absence de consensus clinique et l’hétérogénéité méthodologique qui prévalaient dans la littérature orthopédique des années 1970 et 1980 quant à l’évaluation des résultats thérapeutiques des affections de l’épaule. Avant son introduction, les praticiens recouraient à des critères purement anatomiques, radiologiques ou à des impressions subjectives non standardisées, interdisant toute comparaison inter-études ou méta-analytique fiable. L’objectif cardinal du CMS est de fournir un système de notation numérique universel, indépendant du diagnostic étiologique initial (luxation récidivante, rupture tendineuse, capsulite rétractile, omarthrose, fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus), permettant d’apprécier la capacité fonctionnelle globale du complexe articulaire scapulo-thoracique et gléno-huméral.

Dans la pratique clinique quotidienne, le CMS remplit une triple mission : diagnostique (établir un bilan fonctionnel de base lors de la consultation initiale), pronostique (estimer la trajectoire de récupération fonctionnelle) et évaluative (mesurer l’efficacité objective d’une intervention conservatrice, kinésithérapique ou chirurgicale). En recherche biomédicale et en épidémiologie clinique, le score sert fréquemment de critère de jugement principal (primary outcome) dans les essais contrôlés randomisés évaluant des dispositifs médicaux implantables (prothèses anatomiques ou inversées) ou des techniques de suture mini-invasive.

Sur le plan conceptuel, le score s’appuie sur la prémisse selon laquelle une évaluation complète de l’appareil locomoteur ne peut s’en remettre exclusivement aux déclarations du patient ni uniquement à des mesures mécaniques déconnectées du vécu symptomatique. En fusionnant les perceptions du patient quant à sa douleur et ses limitations au quotidien avec des mesures goniométriques et dynamométriques standardisées, le CMS garantit une vision holistique de l’incapacité physique, articulant la structure organique, la fonction cinématique et la participation sociale.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit théorique sous-jacent au Score de Constant-Murley est la fonctionnalité de l’épaule (shoulder functional status), appréhendée comme un état multidimensionnel résultant de l’interaction dynamique entre les composantes neuro-musculo-squelettiques et les exigences comportementales du sujet dans son environnement. Ce macro-construit se subdivise en quatre dimensions opérationnelles rigoureusement délimitées :

1. La douleur (Pain — 15 points)

Cette dimension subjective évalue l’intensité de la douleur ressentie par le patient au cours de ses activités quotidiennes habituelles. Contrairement à une échelle visuelle analogique (EVA) isolée mesurant la douleur au repos strict, le CMS pondère la douleur dans son contexte écologique d’utilisation du membre. La cotation catégorielle attribue 15 points à l’absence totale de douleur, 10 points à une douleur légère (n’interférant pas avec les tâches courantes), 5 points à une douleur modérée (nécessitant des adaptations posturales ou des pauses) et 0 point à une douleur sévère invalidante. Cette composante reflète le vécu nociceptif et son retentissement affectivo-émotionnel immédiat.

2. Le niveau d’activité de la vie quotidienne (Activities of Daily Living, ADL — 20 points)

Cette composante mixte explore la restriction de participation et la limitation d’activité. Elle se déploie en quatre items :

• Travail régulier / tâches professionnelles (4 points) : Mesure l’aptitude à accomplir son travail professionnel ou ses tâches ménagères sans entrave (4 pts), avec une gêne modérée (2 pts) ou une incapacité sévère (0 pt).
• Loisirs et activités sportives (4 points) : Évalue la préservation du répertoire récréatif et sportif habituel du sujet (4, 2 ou 0 pts).
• Sommeil (2 points) : Quantifie la perturbation nocturne attribuable à l’épaule (2 pts si sommeil ininterrompu, 1 pt si réveils occasionnels, 0 pt si sommeil perturbé chaque nuit), ce paramètre étant reconnu comme un puissant prédicteur de la détresse psychologique liée à la douleur chronique.
• Positionnement de la main dans l’espace (10 points) : Évalue la capacité fonctionnelle à élever et orienter la main vers des repères anatomiques cardinaux (taille = 2 pts ; appendice xiphoïde/sternum = 4 pts ; nuque = 6 pts ; sommet du crâne = 8 pts ; élévation complète au-dessus de la tête avec extension du coude = 10 pts).

3. La mobilité articulaire active (Range of Motion, ROM — 40 points)

Cette dimension objective quantifie les amplitudes actives sans assistance du membre supérieur dans les quatre plans de référence, chaque mouvement étant crédité de 10 points :

• Flexion antérieure active (antépulsion) : Mesurée goniométriquement de 0° à 180° par tranches de 30° (0 pt pour 0-30°, jusqu’à 10 pts pour 151-180°).
• Abduction active : Mesurée dans le plan coronal de 0° à 180° selon les mêmes paliers de 30°.
• Rotation externe : Évaluée par l’atteinte de repères anatomiques progressifs avec placement de la main (main à la bouche = 2 pts ; main à la nuque = 4 pts ; main sur le sommet de la tête coude en avant = 6 pts ; coude rejeté en arrière = 8 pts ; élévation complète depuis le crâne = 10 pts).
• Rotation interne : Évaluée par la capacité à porter la face dorsale de la main le long du rachis (face externe de la cuisse = 0 pt ; fesse = 2 pts ; charnière lombo-sacrée = 4 pts ; taille/L3 = 6 pts ; vertèbre T12 = 8 pts ; région inter-scapulaire/T7 = 10 pts).

4. La force musculaire isométrique (Power / Strength — 25 points)

Cette sous-échelle évalue la force maximale volontaire développée en abduction dans le plan de la scapula (environ 30° à 40° en avant du plan frontal), à 90° d’élévation, l’avant-bras étant en pronation. La résistance opposée est quantifiée à l’aide d’un dynamomètre ou d’un peson mécanique/électronique étalonné. La règle de cotation originale alloue 1 point par livre anglaise (lb) de traction soutenue (soit environ 1 point pour chaque 0,5 kg), plafonnée à un maximum de 25 points. Si le patient ne parvient pas à maintenir l’abduction à 90° de façon autonome, le score de force est obligatoirement côté à 0.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement du Score de Constant-Murley s’inscrit au carrefour de la biomécanique orthopédique et de la clinimétrie, discipline formalisée par Alvan Feinstein à la fin du XXe siècle pour structurer la mesure des manifestations cliniques hétérogènes. Historiquement, l’évaluation orthopédique oscillait entre un réductionnisme biomécanique pur (mesurant uniquement les degrés de liberté angulaires et la force brute) et un subjectivisme clinique non reproductible.

Conceptuellement, le CMS s’articule de manière précoce avec la taxonomie de la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF) promue par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :

• Déficiences des structures et fonctions corporelles : La douleur (sensorielle), la limitation des amplitudes articulaires et le déficit de force contractile constituent des atteintes directes des fonctions neuro-musculo-squelettiques de la ceinture scapulaire.
• Limitations d’activités : La difficulté à orienter le membre supérieur, à effectuer la toilette (atteindre la nuque ou le bas du dos) ou à soulever des objets représente les altérations au niveau de la personne dans l’exécution d’actes élémentaires.
• Restrictions de participation : L’entrave aux activités de travail, de loisir et la dégradation de la qualité du sommeil illustrent les répercussions dans la sphère sociale et environnementale de l’individu.

Contrairement aux modèles psychométriques strictement basés sur la théorie classique des tests (TCT) développés en psychologie pure, le modèle de Constant et Murley adopte un cadre clinimétrique pragmatique : les items ne sont pas de simples reflets indicatifs interchangeables d’une variable latente unique (modèle à indicateurs réflectifs), mais constituent des composantes causales constitutives de la fonction globale (modèle à indicateurs formatifs). En conséquence, une perte de mobilité combinée à une recrudescence algique forme directement le syndrome d’impotence fonctionnelle, justifiant l’agrégation arithmétique linéaire des quatre domaines en un score composite unique sur 100.

7. Validité / Validity

La validité psychométrique et clinimétrique du Score de Constant-Murley a été documentée dans des centaines de publications internationales portant sur diverses pathologies scapulaires :

Validité de contenu et d’apparence

L’échelle bénéficie d’une validité d’apparence (face validity) unanimement reconnue par les chirurgiens orthopédistes et les rééducateurs, ses domaines recouvrant les exigences fonctionnelles réelles de l’épaule humaine. Lors de la conférence de consensus de la SECEC présidée par Constant en 2008, un protocole standardisé a été formalisé afin d’affiner la validité de contenu et de circonscrire les sources d’ambiguïté dans l’administration des items de mobilité et de force.

Validité convergente et concourante

De nombreuses études corrélationnelles ont établi des convergences hautement significatives entre le CMS et d’autres échelles validées :

• Des corrélations négatives fortes ont été observées avec le questionnaire DASH (r variant de -0,68 à -0,85), ce qui est cohérent puisque le DASH cote l’incapacité (un score élevé traduisant une gêne sévère) tandis que le CMS cote la fonction préservée.
• Des corrélations positives solides ont été démontrées avec le score ASES (r = 0,72 à 0,88) et le Simple Shoulder Test (r = 0,65 à 0,81).
• La sous-échelle de douleur du CMS présente une corrélation étroite avec l’Échelle Visuelle Analogique (EVA douleur, r = -0,75 à -0,84).

Validité discriminante

Le CMS différencie avec une grande netteté les épaules asymptomatiques saines des épaules pathologiques. Les travaux normatifs de Gerber et al. ainsi que de Katolik et al. ont démontré que les scores moyens de populations saines se situent au-delà de 85-95 points (selon les tranches d’âge), alors que les patients atteints de rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs ou d’omarthrose avancée présentent des moyennes comprises entre 30 et 55 points avant traitement (p < 0,001).

Sensibilité au changement (Réactivité)

Le score affiche une réactivité clinique exemplaire. La taille d’effet (effect size) et la réponse moyenne standardisée (standardized response mean, SRM) dépassent fréquemment 1,2 à 1,8 après chirurgie prothétique ou réparation tendineuse à 6 et 12 mois de recul. La différence minimale cliniquement importante (Minimal Clinically Important Difference, MCID) a été évaluée entre 8 et 11 points selon les méthodologies d’ancrage utilisées (Kukkonen et al., 2013).

8. Fidélité / Reliability

La fidélité métrologique du CMS dépend étroitement de la rigueur du respect des protocoles d’examen physique, notamment pour l’évaluation dynamométrique de la force et la goniométrie active :

Fidélité test-retest et intra-observateur

Dans des conditions de test standardisées (intervalle de temps court prévenant l’évolution clinique, généralement 24 à 72 heures), le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) intra-observateur pour le score total oscille entre 0,84 et 0,96, témoignant d’une excellente stabilité temporelle. Prises individuellement, les sous-échelles de douleur (CCI ≈ 0,80) et de mobilité active (CCI ≈ 0,88) affichent une consistance robuste.

Fidélité inter-observateurs

Les études historiques (notamment Conboy et al., 1996 ; Rocourt et al., 2008) ont souligné que l’absence de standardisation stricte de la mesure de la force pouvait induire une variabilité inter-évaluateurs significative. Cependant, dès lors que le protocole de consensus SECEC de 2008 est appliqué (usage d’un dynamomètre électronique fixé distalement au poignet, maintien strict de la position assise à 90° d’élévation scapulaire, 3 essais consécutifs moyennés), le CCI inter-observateurs s’élève à des valeurs comprises entre 0,80 et 0,91. L’erreur standard de mesure (SEM) globale est estimée entre 3,5 et 5,2 points.

Consistance interne

Bien que le CMS soit un instrument clinimétrique formatif plutôt qu’un test psychométrique réflectif pur, les analyses de consistance interne rapportent des coefficients Alpha de Cronbach compris entre 0,75 et 0,88 pour l’ensemble des domaines, confirmant une cohérence fonctionnelle satisfaisante sans redondance excessive entre les composantes.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

L’exploration de la dimensionalité du Score de Constant-Murley au moyen d’analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) a été conduite dans plusieurs cohortes orthopédiques afin de valider empiriquement sa structure interne :

Structure factorielle sous-jacente

Les analyses factorielles exploratoires menées sur de larges échantillons de patients opérés de l’épaule mettent régulièrement en évidence une structure bifactorielle ou trifactorielle expliquant plus de 65 % à 72 % de la variance totale du test :

• Facteur 1 : Performance motrice objective / Capacité biomécanique : Ce premier facteur regroupe les fortes saturations des items d’élévation antérieure (saturation > 0,80), d’abduction active (saturation > 0,82), de rotation externe (saturation > 0,68) et de force musculaire résistée (saturation > 0,62). Il rend compte de la composante physique observable et mesurable par le clinicien.
• Facteur 2 : Expérience subjective et participation fonctionnelle : Ce facteur agrège l’évaluation de la douleur (saturation > 0,72), l’impact sur le sommeil (saturation > 0,65), les répercussions sur le travail et les loisirs quotidiens (saturations > 0,70).
• Dans certaines modélisations à trois facteurs, l’aptitude au positionnement spatial de la main (hand positioning) et les rotations actives se détachent pour former un facteur spécifique de coordination spatio-articulaire.

Analyses factorielles confirmatoires (AFC)

Les études d’AFC testant l’adéquation d’un modèle hiérarchique de second ordre — où un facteur global de « fonctionnalité scapulaire » chapeaute les sous-dimensions (douleur, activités, mobilité, force) — rapportent des indices d’ajustement satisfaisants après prise en compte des résidus de covariation entre les plans de mobilité (RMSEA < 0,06 ; CFI > 0,94 ; TLI > 0,92). Ces résultats confirment la pertinence théorique de dériver à la fois des scores de sous-échelles diagnostiques et un score global cumulatif sur 100 points.

10. Instrument de mesure / Instrument

L’instrument de mesure et ses modalités de cotation se structurent comme suit :

• Type d’évaluation : Instrument mixte hybride combinant un hétéro-questionnaire (rempli conjointement par le patient et l’examinateur) et des épreuves physiques d’évaluation de la performance motrice (goniométrie active et dynamométrie isométrique).
• Format d’administration : Passation individuelle en cabinet médical, service hospitalier d’orthopédie ou plateau technique de kinésithérapie. Durée moyenne de passation : 8 à 12 minutes.
• Nombre d’items : 8 items cliniques opérationnels, ventilés en 4 sous-domaines spécifiques :
• Douleur (1 item) : 15 points maximum.
• Activités de la vie quotidienne (4 items : travail, loisirs, sommeil, positionnement de la main) : 20 points maximum.
• Mobilité active (2 items décomposés en 4 mouvements : flexion antérieure, abduction, rotation externe, rotation interne) : 40 points maximum.
• Force musculaire isométrique (1 item) : 25 points maximum.
• Échelle de réponse et règles de cotation :
  • Specific categorical points per item totaling 100 points maximum across 4 domains (Pain: 15 points; Activities of Daily Living: 20 points; Range of Motion: 40 points; Strength: 25 points).
  • Le score brut global s’étend de 0 (incapacité totale, douleur maximale, immobilité complète, force nulle) à 100 (fonction d’épaule parfaite, indolence complète, mobilité intégrale, force maximale).
  • Score ajusté / relatif : En raison de la décroissance physiologique normale de la force et de la mobilité avec le vieillissement, et des écarts entre hommes et femmes, il est fréquemment recommandé de rapporter le score brut du patient au score moyen d’une population saine du même groupe d’âge et de même sexe (Score de Constant ajusté exprimé en pourcentage).

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

Le Score de Constant-Murley a été initialement publié en 1987 dans la revue scientifique britannique Clinical Orthopaedics and Related Research. La version de référence standardisée internationale a été entérinée en 2008 sous l’égide de la SECEC.

Concernant les droits de propriété intellectuelle et les modalités financières d’utilisation :

• Domaine public et accès académique : L’outil a été mis à la disposition de la communauté médicale internationale sans redevance (royalty-free) par ses auteurs initiaux. Il peut être librement reproduit, traduit et utilisé à des fins de soins cliniques courants, d’évaluation diagnostique individuelle et de recherche académique non lucrative.
• Tarification : L’accès au score lui-même est gratuit (aucun coût d’acquisition ou de licence de passation papier). Des coûts indirects matériels sont toutefois requis pour son administration clinique rigoureuse (acquisition d’un dynamomètre ou d’un peson étalonné et d’un goniomètre orthopédique).
• Utilisations commerciales : L’intégration de la grille dans des logiciels propriétaires payants d’évaluation ou des essais cliniques parrainés par des laboratoires pharmaceutiques et fabricants d’implants requiert la consultation des règles de citation de la publication originale et, le cas échéant, le respect des droits de diffusion de la SECEC / Wolters Kluwer.

12. Références / References

• Constant, C. R., & Murley, A. H. (1987). A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, (214), 160–164. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3791738/
• Constant, C. R., Gerber, C., Emery, R. J., Søjbjerg, J. O., Gohlke, F., & Boileau, P. (2008). A review of the Constant score: Nutritional considerations and recommendations for standardisation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 17(2), 355–361. https://doi.org/10.1016/j.jse.2007.06.022
• Conboy, V. B., Morris, R. W., Kiss, J., & Carr, A. J. (1996). An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume, 78(5), 698–700. https://doi.org/10.1302/0301-620x.78b5.0780698
• Gerber, C. (1992). Integrated scoring systems for the functional assessment of the shoulder. In K. Matsen, F. Fu, & R. Hawkins (Eds.), The Shoulder: A Balance of Mobility and Stability (pp. 531–550). American Academy of Orthopaedic Surgeons.
• Katolik, L. I., Romeo, A. A., Cole, B. J., Verma, N. N., Hayden, J. K., & Bach, B. R. (2005). Normal values of the Constant-Murley shoulder assessment in healthy North American volunteers. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 14(4), 409–414. https://doi.org/10.1016/j.jse.2004.10.012
• Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Aärimaa, V. (2013). Investigating minimal clinically important difference for Constant score in patients undergoing rotator cuff surgery. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 22(12), 1650–1655. https://doi.org/10.1016/j.jse.2013.05.002
• Rocourt, M. H., Radlinger, L., Kalberer, F., Sanavi, S., Schmid, P. H., Leunig, M., & Hertel, R. (2008). Evaluation of intertester reliability of the Constant-Murley shoulder score. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 17(2), 364–369. https://doi.org/10.1016/j.jse.2007.06.024
• Yian, E. H., Ramappa, P. R., Arneberg, O., & Gerber, C. (2005). The Constant score in normal shoulders. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 14(2), 128–133. https://doi.org/10.1016/j.jse.2004.07.003

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)