Écran d’évaluation de l’attachement dans l’enfance et des traumatismes relationnels (CARTS)

1. Résumé

L’Écran d’évaluation de l’attachement dans l’enfance et des traumatismes relationnels (Childhood Attachment and Relational Trauma Screen, ou CARTS) est un instrument psychométrique auto-rapporté novateur conçu pour évaluer de manière multidimensionnelle les expériences d’attachement sécurisant, de chaleur affective et les diverses formes d’abus et de négligence interpersonnels subis au cours de l’enfance et de l’adolescence. Développé initialement par le Dr Paul A. Frewen et la Dre Ruth A. Lanius à l’Université Western (Canada), en synergie avec les travaux fondateurs sur le traumatisme complexe du développement (Bessel van der Kolk, Alexandra Cook et al.), le CARTS se distingue des échelles traditionnelles de traumatologie par son architecture relationnelle spécifique.

Contrairement aux outils rétrospectifs globaux qui mesurent la maltraitance de façon décontextualisée, le CARTS invite le répondant à évaluer 24 items standardisés appliqués distinctement à de multiples figures relationnelles : la mère biologique, le père biologique, la fratrie, d’autres figures d’attachement secondaires ou partenaires intimes, ainsi qu’envers soi-même (évaluation du soi relationnel). L’instrument se structure autour de quatre sous-échelles factorielles principales :

• Attachement sécurisant et affects positifs (Items 1 à 8) : sécurité perçue, soutien, réconfort, fierté parentale et amour inconditionnel.
• Abus émotionnel, verbal et négligence (Items 9 à 16) : dévalorisation, cris, rejet, sentiment d’être un fardeau et carences affectives.
• Abus physique (Items 17 à 20) : coups, punitions corporelles violentes, blessures et attaques physiques.
• Abus sexuel (Items 21 à 24) : contacts sexuels inappropriés, coercition, exposition à des matériels à caractère sexuel et agressions sexuelles.

Chaque item est coté sur une échelle de Likert en 5 points allant de 1 (Fortement en désaccord) à 5 (Fortement d’accord). Les études psychométriques démontrent une consistance interne exceptionnelle (coefficients alpha de Cronbach généralement situés entre 0,88 et 0,96 selon les sous-échelles et les cibles relationnelles), une excellente fidélité test-retest, ainsi qu’une validité convergente robuste avec le Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) et l’Experiences in Close Relationships (ECR). Le CARTS constitue un outil de choix pour la recherche clinique, la pédopsychiatrie, l’évaluation de la protection de l’enfance et l’investigation des troubles de stress post-traumatique complexe (TSPT-C).

2. Mots-clés

Attachement dans l’enfance, traumatisme relationnel, maltraitance infantile, abus émotionnel, négligence parentale, abus physique, abus sexuel, schémas relationnels, modèles internes opérants, stress post-traumatique complexe, psychométrie, psychiatrie transculturelle, relations intrafamiliales.

3. Auteurs

Le développement méthodologique, l’informatisation et la validation psychométrique du Childhood Attachment and Relational Trauma Screen (CARTS) ont été principalement conduits par :

• Paul A. Frewen, Ph.D., C.Psych. : Professeur agrégé au Département de psychiatrie et au Département de psychologie de la Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada. Spécialiste de renommée internationale en neurobiologie du traumatisme, en réalité virtuelle clinique et en évaluation des schémas de soi et d’autrui. (Courriel institutionnel : [email protected]).
• Ruth A. Lanius, M.D., Ph.D. : Professeure titulaire de psychiatrie, titulaire de la chaire de recherche Harris-Woodman sur les traumatismes psychologiques à la Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University. Directrice de l’Unité de recherche sur le TSPT au London Health Sciences Centre.
• Collaborateurs cliniques et conceptuels : Les fondements théoriques de l’instrument s’enracinent également dans le consortium du National Child Traumatic Stress Network (NCTSN), incluant les travaux d’Alexandra Cook, Margaret Blaustein, Joseph Spinazzola et Bessel A. van der Kolk (2003, 2005) sur les traumatismes complexes du développement de l’enfant et de l’adolescent.

4. Objectif

L’objectif fondamental du CARTS est de combler une lacune épistémologique et clinique majeure dans l’évaluation psychologique des antécédents de victimisation infantile. Les questionnaires traditionnels d’adversité dans l’enfance (tels que le CTQ de Bernstein ou le questionnaire ACE) ont tendance à quantifier les événements traumatiques de manière globale et unidimensionnelle, sans contextualiser qui a perpétré les abus ni qui a constitué une source de protection et de réconfort affectif au sein de l’écologie familiale.

Applications cliniques

En pratique clinique, le CARTS offre une cartographie socio-émotionnelle individualisée indispensable pour :

• Différencier les schémas relationnels par donneur de soins : Identifier si la maltraitance provient de la mère, du père, d’un membre de la fratrie ou d’un tuteur externe, tout en mesurant simultanément si l’un de ces acteurs a joué un rôle compensatoire de protection ou d’attachement sécurisant.
• Évaluer le soi relationnel : Mesurer comment les interactions précoces ont été intériorisées par l’individu dans sa propre perception de soi (par exemple, sentiments d’auto-dévalorisation, d’auto-négligence ou de honte toxique).
• Planifier la psychothérapie du traumatisme : Orienter les interventions psychothérapeutiques (telles que l’EMDR, la thérapie des schémas de Young ou la psychothérapie sensorimotrice) en ciblant les représentations d’attachement insécures et les blessures d’abandon spécifiques.
• Aide à la décision en protection de l’enfance : Fournir aux travailleurs sociaux et aux équipes médico-judiciaires une évaluation structurée de l’impact des ruptures relationnelles et de la violence domestique sur le développement socio-émotionnel du mineur.

Applications en recherche

Dans le domaine de la recherche empirique, le CARTS permet de modéliser des analyses statistiques complexes en réseau et des analyses en classes latentes. Il permet aux chercheurs en neurosciences affectives et en psychopathologie développementale d’étudier comment des profils relationnels hétérogènes influencent la régulation émotionnelle, la connectivité cérébrale du réseau du mode par défaut (DMN), la dissociation péritraumatique et l’apparition de comorbidités psychiatriques sévères (dépression majeure, troubles de la personnalité limite, troubles de l’usage de substances).

5. Construit psychologique

Le CARTS évalue le construit fondamental des schémas relationnels précoces, défini comme l’ensemble des représentations cognitives, affectives et comportementales intériorisées par l’enfant au contact de ses figures d’attachement primaires. L’instrument appréhende ce macro-construit à travers quatre dimensions factorielles distinctes évaluées de manière croisée pour chaque figure relationnelle significative :

1. Attachement sécurisant et affects positifs (Items 1 à 8)

Cette dimension mesure la disponibilité émotionnelle, la sensibilité parentale et la chaleur relationnelle prodiguée par l’adulte. Elle évalue le sentiment de sécurité ontologique de l’enfant (« I felt safe and secure with this person »), la validation de sa valeur intrinsèque et le sentiment d’être aimé (« This person made me feel special and loved »), le soutien face à la détresse (« I could count on this person when I was upset or distressed ») et la fierté partagée face aux accomplissements de l’enfant. L’absence de ces dimensions positives caractérise la carence affective silencieuse.

2. Abus émotionnel, verbal et négligence (Items 9 à 16)

Cette composante explore les violences psychologiques et les omissions relationnelles chroniques. Elle quantifie les conduites parentales hostiles telles que les insultes, le dénigrement systématique (« This person called me names, insulted me, or put me down »), les explosions de colère verbale (« yelled, screamed, or swore at me angrily »), la projection de culpabilité et la parentification destructrice (« blamed me for their own problems »). Elle englobe également la négligence émotionnelle explicite (« neglected my emotional needs », « acted as though I was not there ») et les menaces d’abandon ou d’agression.

3. Abus physique (Items 17 à 20)

La sous-échelle d’abus physique évalue les atteintes directes à l’intégrité corporelle de l’enfant. Les items mesurent l’intensité graduelle de la violence physique, allant des actes de punition corporelle laissant des ecchymoses et des traces visibles (« punished me physically in a way that left marks or bruises ») aux attaques physiques sévères, bousculades violentes et projections d’objets (« beat me up or physically attacked me severely »).

4. Abus sexuel (Items 21 à 24)

Cette dimension explore l’exploitation sexuelle et les violations des frontières corporelles et psychiques de l’enfant. Les items mesurent les contacts physiques inappropriés non désirés (« touched me in a sexual way »), la coercition sexuelle (« forced or coerced me to touch them »), l’exposition imposée à des matériels pornographiques ou à des actes sexuels (« made me look at sexual materials »), ainsi que les tentatives ou pénétrations sexuelles forcées (« attempted or forced sexual intercourse »).

6. Cadre théorique

Le CARTS s’appuie sur une synthèse conceptuelle élégante combinant la théorie de l’attachement de John Bowlby et Mary Ainsworth, la théorie des schémas relationnels de Mark Baldwin, et les conceptualisations modernes du traumatisme complexe du développement (Developmental Trauma Disorder) défendues par Bessel van der Kolk et le NCTSN.

1. Les modèles internes opérants (MIO) de Bowlby

Selon John Bowlby, l’enfant construit dès ses premiers mois des représentations cognitives dynamiques de ses relations avec ses figures d’attachement, appelées modèles internes opérants (MIO). Ces MIO comprennent un « modèle d’autrui » (la figure d’attachement est-elle disponible, prévisible, bienveillante ?) et un « modèle de soi » (suis-je digne d’être aimé et secouru ?). Lorsque la figure de protection devient simultanément la source de la terreur et de la menace (cas de la maltraitance intrafamiliale), l’enfant fait face à un paradoxe biologique insoluble : l’instinct de fuir le danger s’oppose à l’instinct de chercher refuge auprès du donneur de soins, conduisant à un attachement désorganisé.

2. La théorie des schémas relationnels de Baldwin

Mark Baldwin (1992) a modélisé comment les interactions répétées avec autrui forment des structures cognitives dénommées « schémas relationnels ». Un schéma relationnel inclut une image de soi, une image d’autrui, et un script interpersonnel prédictif (« Si je me montre vulnérable, alors cette personne va me rejeter ou me punir »). Le CARTS operationalise directement cette approche en demandant aux participants d’évaluer non seulement les actions de leurs parents, mais également leur propre schéma de soi intériorisé en miroir de ces interactions.

3. Le traumatisme développemental et le TSPT complexe

Les travaux de Cook et al. (2003, 2005) ont établi que les traumatismes relationnels chroniques vécus dans l’enfance altèrent sept domaines fondamentaux du développement : l’attachement, la biologie/somatisation, la régulation des affects, le contrôle comportemental, les processus cognitifs, l’auto-concept et la dissociation. En permettant une mesure fine de chaque agent relationnel, le CARTS capture la nature pernicieuse du traumatisme complexe, où la coexistence de maltraitance et de bribes de chaleur affective engendre des conflits relationnels profonds persistant à l’âge adulte.

7. Validité

Les qualités psychométriques du CARTS ont fait l’objet de multiples validations empiriques auprès d’échantillons universitaires, de populations cliniques psychiatriques (adultes avec TSPT, dépression, troubles dissociatifs) et d’échantillons communautaires internationaux.

Validité de construit et validité convergente

La validité convergente du CARTS a été rigoureusement établie en corrélant ses sous-échelles avec des instruments de référence reconnus :

• Corrélation avec le Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) : Les sous-échelles d’abus physique, émotionnel et sexuel du CARTS présentent de très fortes corrélations positives avec les sous-échelles correspondantes du CTQ de Bernstein ($r = 0,72$ à $r = 0,85$, $p < 0,001$).
• Corrélation avec l’échelle d’attachement adulte (ECR / ECR-R) : Les scores d’attachement sécurisant envers la mère et le père sur le CARTS sont inversement corrélés avec l’anxiété et l’évitement de l’attachement mesurés par l’Experiences in Close Relationships ($r = -0,45$ à $r = -0,62$, $p < 0,001$).
• Corrélation avec la symptomatologie traumatique et dissociative : Les scores totaux d’abus relationnel sur le CARTS sont prédictifs des scores élevés à la Dissociative Experiences Scale (DES) ($r = 0,48$, $p < 0,001$) et au PTSD Checklist (PCL-5) ($r = 0,54$, $p < 0,001$).

Validité discriminante et prédictive

Les études démontrent que le CARTS discrimine efficacement les individus ayant des antécédents de stress relationnel modéré de ceux souffrant de traumatismes chroniques sévères au sein de la cellule familiale. De plus, la modélisation statistique démontre la validité incrémentielle du CARTS : la spécification du parent agresseur (mère vs père) apporte une variance explicative supplémentaire significative ($R^2_{\Delta} = 0,08$ à $0,14$, $p < 0,01$) dans la prédiction de la dérégulation émotionnelle adulte, au-delà des mesures globales de maltraitance infantile.

8. Fidélité

La fidélité du CARTS a été évaluée à travers l’estimation de la consistance interne et la stabilité temporelle par test-retest dans diverses études indépendantes.

Consistance interne

Les indices de consistance interne calculés via le coefficient alpha de Cronbach et le coefficient oméga de McDonald ($\omega$) révèlent une homogénéité remarquable des items au sein de chaque dimension :

• Attachement sécurisant / Affects positifs (Items 1 à 8) : $lpha = 0,92$ à $0,96$ pour la mère biologique ; $lpha = 0,93$ à $0,96$ pour le père biologique.
• Abus émotionnel et négligence (Items 9 à 16) : $lpha = 0,89$ à $0,94$ pour les figures parentales ; $lpha = 0,86$ pour l’évaluation de soi.
• Abus physique (Items 17 à 20) : $lpha = 0,88$ à $0,93$ selon les échantillons.
• Abus sexuel (Items 21 à 24) : $lpha = 0,87$ à $0,95$.

Fidélité test-retest

La stabilité temporelle de l’instrument a été évaluée sur des intervalles de 2 à 4 semaines auprès d’échantillons non cliniques et cliniques. Les coefficients de corrélation intra-classe (CCI) et de corrélation de Pearson oscillent entre $r = 0,82$ et $r = 0,92$, confirmant que les souvenirs et les schémas relationnels mesurés par le CARTS présentent une grande stabilité métrologique dans le temps.

9. Analyse factorielle

La structure dimensionnelle du CARTS a été validée par des analyses factorielles exploratoires (AFE) par rotation Promax et des analyses factorielles confirmatoires (AFC) menées sur des échantillons de plusieurs milliers de participants (Frewen et al., 2013, 2015).

Résultats de l’analyse factorielle confirmatoire (AFC)

Le modèle théorique à 4 facteurs de premier ordre (Attachement sécurisant, Abus émotionnel/Négligence, Abus physique, Abus sexuel) appliqué à chaque figure relationnelle présente d’excellents indices d’ajustement aux données empiriques :

• $\chi^2 / ext{dl} < 2,85$
• CFI (Comparative Fit Index) > 0,95
• TLI (Tucker-Lewis Index) > 0,94
• RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) = 0,042 [IC à 90 % : 0,038 – 0,047]
• SRMR (Standardized Root Mean Square Residual) = 0,039

Toutes les saturations factorielles des items sur leurs facteurs respectifs sont statistiquement significatives ($p < 0,001$) et substantielles, avec des charges factorielles standardisées ($lambda$) généralement comprises entre 0,68 et 0,91. L’invariance de mesure a été confirmée à travers les genres (hommes vs femmes) et entre populations cliniques et non cliniques (invariance configurationnelle, métrique et scalaire).

10. Instrument de mesure

• Type d’instrument : Auto-questionnaire psychométrique standardisé (version papier-crayon ou informatisée / Web).
• Population cible : Adolescents (dès 12-14 ans avec niveau de lecture adapté) et adultes évaluant rétrospectivement leur enfance jusqu’à l’âge de 18 ans.
• Nombre total d’items de base : 24 items standardisés.
• Structure relationnelle multi-cibles : Chaque bloc d’items est complété successivement pour différentes cibles relationnelles :
• Soi-même (Self)
• Mère biologique (Biological Mother)
• Père biologique (Biological Father)
• Frère(s) / Sœur(s) (Siblings)
• Autres donneurs de soins / Beau-père / Belle-mère (Other Caregivers)
• Partenaires amoureux / Conjoints (Romantic Partners – version adulte)
• Format et échelle de réponse : Échelle de Likert en 5 points :
  1 = Strongly Disagree (Fortement en désaccord)
  2 = Moderately Disagree (Modérément en désaccord)
  3 = Neither Agree nor Disagree (Ni en désaccord ni d’accord)
  4 = Moderately Agree (Modérément d’accord)
  5 = Strongly Agree (Fortement d’accord)
• Calcul des scores :
• Score d’attachement sécurisant (Moyenne ou somme des items 1 à 8 pour chaque cible).
• Score d’abus émotionnel et négligence (Moyenne ou somme des items 9 à 16).
• Score d’abus physique (Moyenne ou somme des items 17 à 20).
• Score d’abus sexuel (Moyenne ou somme des items 21 à 24).
• Score global d’adversité relationnelle ou indice différentiel mère/père.
• Durée moyenne de passation : 10 à 20 minutes selon le nombre de cibles relationnelles renseignées.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

• Année de développement initial : 2011-2013 (basé sur le cadre conceptuel du traumatisme complexe de Cook, van der Kolk et al., 2003).
• Statut des droits d’auteur et permissions : Le CARTS est un instrument académique protégé par le droit d’auteur (Copyright © Dr Paul A. Frewen & Dr Ruth A. Lanius).
• Conditions d’utilisation : L’échelle est mise à la disposition gratuite des chercheurs, cliniciens et universitaires pour une utilisation non commerciale dans le cadre de la recherche scientifique et de la pratique médicale ou psychologique.
• Tarifs : Gratuit pour la recherche académique et l’exercice clinique individuel. Toute intégration dans des plateformes commerciales ou des logiciels propriétaires nécessite une autorisation écrite préalable des auteurs.
• Contact pour autorisations : S’adresser directement au laboratoire du Dr Paul Frewen à la Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada.

12. Références

• Baldwin, M. W. (1992). Relational schemas and the processing of social information. Psychological Bulletin, 112(3), 461–484. https://doi.org/10.1037/0033-2909.112.3.461
• Bernstein, D. P., Stein, J. A., Newcomb, M. D., Walker, E., Pogge, D., Ahluvalia, T., Stokes, J., Handelsman, L., Medrano, M., & Zule, W. (2003). Development and validation of a brief screening version of the Childhood Trauma Questionnaire. Child Abuse & Neglect, 27(2), 169–190. https://doi.org/10.1016/S0145-2134(02)00541-0
• Cook, A., Blaustein, M., Spinazzola, J., & van der Kolk, B. (2003). Complex trauma in children and adolescents. National Child Traumatic Stress Network. https://www.nctsn.org/resources/complex-trauma-children-and-adolescents
• Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, E., & van der Kolk, B. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 390–398. https://doi.org/10.3928/00485713-20050501-05
• Frewen, P., Evans, B., Goodman, J., & Lanius, R. (2013). Negative and positive childhood relational trauma and adult attachment: Measure development and validation of the Childhood Attachment and Relational Trauma Screen (CARTS). European Journal of Psychotraumatology, 4(1), 20686. https://doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.20686
• Frewen, P. A., Hargraves, H., DePierro, J., D’Andrea, W., & Lanius, R. A. (2015). Childhood Attachment and Relational Trauma Screen (CARTS): Associations with PTSD and Dissociation. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 7(6), 568–576. https://doi.org/10.1037/tra0000049
• van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35(5), 401–408. https://doi.org/10.3928/00485713-20050501-06

13. Questions et items du questionnaire