Attitudes envers les problèmes de santé mentale

1. Résumé

L’échelle des Attitudes envers les problèmes de santé mentale (Attitudes Towards Mental Health Problems ou ATMHP) est un instrument psychométrique d’auto-évaluation développé par Paul Gilbert et ses collaborateurs en 2007. Conçu à l’origine pour explorer les disparités interculturelles dans la stigmatisation et les processus affectifs associés aux troubles psychiatriques, cet outil évalue de manière multidimensionnelle la honte et la stigmatisation sociale entourant des conditions prévalentes telles que la dépression et les troubles anxieux. Composé de 35 items structurés en cinq sections fondamentales, le questionnaire appréhende la honte sous ses facettes externe, interne et reflétée, tout en discriminant les perceptions émanant de la communauté et du cercle familial restreint.

Les répondants évaluent chaque énoncé sur une échelle de réponse ordinale de type Likert en 4 points, graduée de 0 (« Pas du tout d’accord ») à 3 (« Tout à fait d’accord »). Les dimensions examinées incluent : (1) les attitudes perçues de la communauté et de la famille envers la maladie mentale, (2) la conscience de la honte externe ou la crainte du rejet social et familial, (3) la honte interne caractérisée par l’auto-dévalorisation et l’auto-culpabilisation, (4) la honte reflétée sur la famille (crainte d’entacher l’honneur et le statut familial), et (5) la honte reflétée sur soi-même émanant de l’affection psychiatrique d’un proche parent (notion anthropologique d’Izzat). Les analyses psychométriques initiales rapportées par Gilbert et al. (2007) attestent d’une excellente consistance interne, avec des coefficients alpha de Cronbach oscillant généralement entre 0,85 et 0,94 pour l’ensemble des sous-échelles. L’ATMHP constitue une référence méthodologique majeure en épidémiologie psychiatrique, en psychologie transculturelle et en psychopathologie évolutionniste pour examiner les entraves psychosociales à la recherche d’aide médicale.

2. Mots-clés

Attitudes envers les problèmes de santé mentale, ATMHP, honte externe, honte interne, honte reflétée, stigmatisation sociale, Izzat, dépression, anxiété, psychométrie transculturelle, recherche d’aide psychologique, Paul Gilbert.

3. Auteurs

L’échelle ATMHP a été élaborée par une équipe pluridisciplinaire de chercheurs rattachés à la Mental Health Research Unit du Kingsway Hospital (Derby, Royaume-Uni) et à des départements universitaires de psychologie clinique :

• Paul Gilbert, Ph.D., FBPsS : Professeur de psychologie clinique à l’Université de Derby, directeur de la Mental Health Research Unit (Kingsway Hospital, Derby, Royaume-Uni), fondateur de la thérapie fondée sur la compassion (Compassion-Focused Therapy). Courriel de correspondance institutionnelle : [email protected].
• Radhika Bhundia : Chercheuse en psychologie clinique, Mental Health Research Unit, Kingsway Hospital, Derby, Royaume-Uni.
• Rinita Mitra : Chercheuse en sciences psychologiques et psychiatrie transculturelle, Mental Health Research Unit, Kingsway Hospital, Derby, Royaume-Uni.
• Ken McEwan : Statisticien et chercheur clinicien, Mental Health Research Unit, Kingsway Hospital, Derby, Royaume-Uni.
• Chris Irons, Ph.D. : Psychologue clinicien, chercheur associé à l’Université de Derby et thérapeute spécialisé en thérapie fondée sur la compassion, Londres, Royaume-Uni.
• Jasvinder Sanghera, CBE : Militante des droits humains, directrice de l’organisation Karma Nirvana, spécialiste des problématiques liées à l’honneur familial, aux mariages forcés et aux violences fondées sur l’honneur au Royaume-Uni.

4. Objectif

L’objectif central de l’échelle des Attitudes envers les problèmes de santé mentale est de décomposer les multiples strates de la stigmatisation perçue et intériorisée liée à la détresse psychologique, en mettant un accent théorique novateur sur les dynamiques de la honte. Traditionnellement, les instruments mesurant la stigmatisation des maladies psychiatriques (tels que la Community Attitudes toward the Mentally Ill ou l’Internalized Stigma of Mental Illness) traitaient le construit soit comme une attitude publique générique, soit comme une dévalorisation personnelle globale. Les travaux préliminaires de Gilbert et al. (2004, 2007) ont mis en lumière que les manifestations de la souffrance psychique déclenchent des angoisses spécifiques relatives au statut hiérarchique, à l’appartenance groupale et à la réputation partagée du réseau de parenté.

Dans de nombreuses cultures, particulièrement au sein des communautés collectivistes d’Asie du Sud, la maladie mentale n’est pas appréhendée comme un événement biologique ou individuel isolé, mais comme une faillite morale susceptible d’altérer le capital social de toute la lignée familiale. Le concept d’Izzat (honneur, réputation sociale et respectabilité familiale) implique une interdépendance stricte : le dysfonctionnement d’un individu rejaillit sur ses parents, frères, sœurs et descendants, diminuant notamment leur statut communautaire ou leurs perspectives matrimoniales. L’ATMHP a ainsi été conçue pour capturer non seulement la honte que l’on s’inflige à soi-même (honte interne) ou celle que l’on craint de recevoir d’autrui (honte externe), mais également la honte transmise de manière bidirectionnelle entre l’individu et sa cellule familiale (honte reflétée).

Sur le plan des applications cliniques et épidémiologiques, l’ATMHP permet :

• D’identifier avec précision les barrières attitudinales et émotionnelles qui empêchent des patients souffrant de dépression ou d’anxiété de solliciter une consultation auprès de professionnels de la santé mentale (help-seeking behavior).
• De différencier le rôle modérateur de la pression communautaire versus la dynamique familiale intrafamiliale dans l’inhibition des comportements de divulgation de la détresse psychique.
• D’adapter les protocoles psychothérapeutiques, en particulier les interventions basées sur la pleine conscience et la compassion, en ciblant spécifiquement la déconstruction de la honte reflétée et la restructuration des croyances liées à l’honneur.
• D’évaluer l’efficacité des campagnes de déstigmatisation au sein de populations universitaires ou de minorités ethnoculturelles ciblées.

5. Construit psychologique

L’ATMHP opérationnalise la honte et la stigmatisation liée à la santé mentale à travers un modèle multidimensionnel comprenant 35 items regroupés en 5 sections distinctes (subdivisées en 7 composantes conceptuelles sous-jacentes) :

Section 1 : Attitudes perçues envers les problèmes de santé mentale (Items 1 à 8)

Cette section analyse la perception qu’a le participant de la manière dont la santé mentale est considérée d’un point de vue normatif et socioculturel. Elle se subdivise en deux entités relationnelles fondamentales :

• Attitudes de la communauté (Items 1-4) : Évalue si la communauté au sens large perçoit les troubles psychiatriques comme des tabous devant impérativement demeurer secrets (item 1), comme des faiblesses individuelles de caractère (item 2), et si elle adopte une posture de mépris condescendant (item 3) ou d’évitement physique et relationnel (item 4).
• Attitudes de la famille (Items 5-8) : Évalue rigoureusement les mêmes dimensions d’injonction au secret, de faiblesse perçue, de mépris et de distanciation au sein immédiat de la sphère familiale.

Section 2 : Conscience de la honte externe et de la stigmatisation (Items 9 à 18)

La honte externe renvoie à la conscience et à l’anticipation négative de la perception d’autrui à l’égard de soi-même en cas de survenue d’un problème de santé mentale. Elle examine la menace sociale d’être dégradé, subordonné ou exclu du groupe de pairs :

• Honte externe anticipée de la part de la communauté (Items 9-13) : Mesure la croyance selon laquelle les membres de la communauté considéreront l’individu comme méprisable (item 9), inférieur (item 10), inadéquat (item 11), faible (item 12) ou incapable d’atteindre les standards collectifs (item 13).
• Honte externe anticipée de la part de la famille (Items 14-18) : Mesure des sentiments homologues de dégradation statutaire et de jugement péjoratif (infériorité, faiblesse, inadéquation) émanant spécifiquement des membres de sa propre famille.

Section 3 : Honte interne (Items 19 à 23)

La honte interne correspond à l’intériorisation de l’évaluation négative, où le soi devient simultanément l’observateur critique et la cible méprisée. Cette dimension évalue la propension du sujet à s’auto-attribuer des caractéristiques intrinsèques d’infériorité ontologique (item 19), d’incompétence et d’inadéquation (item 20), d’auto-blâme systématique pour ses difficultés (item 21), de faiblesse morale ou psychologique (item 22) et de sentiment d’échec global (item 23).

Section 4 : Honte reflétée sur la famille (Items 24 à 30)

La première facette de la honte reflétée (Reflected Shame 1) explore l’inquiétude de l’individu quant aux répercussions délétères que ses propres troubles psychologiques pourraient infliger à son groupe familial. Elle comprend la croyance que la famille sera perçue comme intrinsèquement inférieure (item 24), inadéquate (item 25), blâmée pour la pathologie (item 26), ou subira une déchéance de statut au sein de la communauté (item 27). Elle quantifie l’angoisse morale de déshonorer le nom de famille (item 29) et de détruire la réputation ancestrale (item 30).

Section 5 : Honte reflétée sur soi-même (Items 31 à 35)

La seconde facette de la honte reflétée (Reflected Shame 2) adopte la perspective inverse : elle mesure l’appréhension de l’individu d’être lui-même contaminé par la stigmatisation si un membre proche de sa famille venait à développer des troubles de santé mentale. Les items capturent la crainte du mépris d’autrui (item 31), de l’ostracisme social (item 32), de l’atteinte à son honneur personnel (item 33), de la perte de rang hiérarchique au sein de la communauté (item 34) et de la suspicion projective selon laquelle autrui penserait que l’individu est également porteur d’une tares psychiatrique (item 35).

6. Cadre théorique

Le cadre théorique structurant l’ATMHP s’ancre dans les théories biopsychosociales et évolutionnistes de la honte, développées principalement par Paul Gilbert (1998, 2002, 2007). Selon l’approche évolutionniste des relations sociales, les êtres humains ont évolué au sein de structures hiérarchiques régulées par des dynamiques de statut social, d’attractivité et de dominance-subordination (social rank theory). Dans ce paradigme, la honte est conceptualisée comme une réponse de défense adaptative face au danger d’être perçu comme non attrayant, déficient ou indésirable par le groupe social, ce qui expose l’organisme à des sanctions graves telles que l’exclusion, le rejet ou la dégradation hiérarchique.

Gilbert opère une distinction cruciale entre deux modalités cognitives et affectives de la honte :

• La honte externe : Focalisée sur l’esprit d’autrui (« Qu’est-ce que les autres pensent de moi ? »). Elle implique la perception que le soi existe sous une forme dévaluée, méprisable ou vulnérable dans l’esprit du groupe, générant de l’anxiété sociale et des comportements de soumission ou de dissimulation.
• La honte interne : Focalisée sur le soi (« Qui suis-je pour moi-même ? »). Elle correspond à l’adhésion intime à ce jugement péjoratif, aboutissant à une auto-condamnation, à du dégoût de soi et à une autodépréciation sévère.

Pour enrichir ce modèle, Gilbert et ses collaborateurs y ont intégré les dimensions de la psychologie culturelle et l’anthropologie sociale, notamment les travaux sur le collectivisme sociétal et l’honneur familial (concept d’Izzat propre aux cultures d’Asie du Sud et du Moyen-Orient). Dans les sociétés individualistes occidentales, le soi est largement conçu comme indépendant, autonome et individuellement responsable de ses succès et échecs. À l’inverse, dans les structures interdépendantes et collectivistes, l’identité individuelle est consubstantielle au réseau familial et communautaire. Dès lors, le concept de honte reflétée (reflected shame) s’avère central : la valeur sociale n’est pas une propriété étanche à l’individu ; toute déviation, telle qu’une affection mentale assimilée à une faiblesse de volonté ou une tare généalogique, dégrade immédiatement la pureté et le rang de l’ensemble de la parentèle. L’ATMHP fournit l’opérationnalisation quantitative de ces postulats théoriques en articulant le rang social perçu, la menace de stigmatisation et l’honneur familial partagé.

7. Validité

Les propriétés psychométriques relatives à la validité de l’ATMHP ont été démontrées initialement par Gilbert et al. (2007) auprès d’un échantillon comparatif de femmes étudiantes britanniques d’origine asiatique (n = 74) et non asiatique/blanche (n = 87), puis consolidées par des recherches ultérieures internationales.

Validité de construit et validité discriminante transculturelle

La validité de construit a été appuyée par la capacité de l’instrument à différencier rigoureusement les profils de stigmatisation entre groupes culturels distincts. Conformément aux hypothèses théoriques :

• Les participantes d’origine asiatique ont rapporté des scores significativement plus élevés que les participantes non asiatiques pour les croyances communautaires négatives (Section 1a : F = 29,86, p < 0,001), les croyances familiales négatives (Section 1b : F = 36,17, p < 0,001), et la honte externe provenant de la communauté (Section 2a : F = 23,28, p < 0,001) et de la famille (Section 2b : F = 30,54, p < 0,001).
• Les différences les plus substantielles ont été enregistrées sur les échelles de honte reflétée : la peur d’entacher l’honneur familial (Section 4) affichait un score moyen de 11,04 (ET = 5,46) chez les étudiantes asiatiques contre 4,37 (ET = 4,00) chez les étudiantes blanches (F = 77,53, p < 0,0001). De même, la honte reflétée sur soi-même émanant d’un proche (Section 5) a révélé un écart massif (F = 49,66, p < 0,0001), confirmant la sensibilité de l’ATMHP aux construits culturels d’interdépendance et d’Izzat.
• À l’inverse, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes pour la honte interne (Section 3 : F = 0,04, p = 0,84), démontrant une validité discriminante raffinée : le degré d’auto-blâme en cas de dépression ne dépendait pas de l’ethnicité, tandis que la pression de la honte sociale et familiale variait drastiquement.

Validité convergente et concourante

La validité convergente de l’ATMHP a été examinée en corrélant ses sous-échelles avec des échelles standardisées de psychopathologie et de régulation émotionnelle :

• Other As Shamer Scale (OAS) : Des corrélations positives statistiquement significatives ont été observées entre la honte externe générale mesurée par l’OAS et la honte externe perçue de l’ATMHP (r compris entre 0,38 et 0,55, p < 0,001).
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) : Les scores de honte externe et de honte interne de l’ATMHP corrèlent modérément et positivement avec les niveaux symptomatiques de dépression (r = 0,30 à 0,46) et d’anxiété (r = 0,28 à 0,42).
• Submissive Behaviour Scale (SBS) : Les scores de honte reflétée et de honte communautaire présentent des corrélations positives avec les tendances à la soumission sociale, appuyant le lien théorique avec la théorie du rang social.

8. Fidélité

La consistance interne de l’échelle ATMHP a été évaluée à travers le calcul du coefficient alpha de Cronbach pour chacune de ses sections et sous-échelles. L’ensemble des composantes présente une excellente homogénéité psychométrique, largement supérieure aux standards méthodologiques recommandés (> 0,70 ou > 0,80) :

• Section 1a (Attitudes de la communauté, 4 items) : α = 0,85 à 0,89 selon les cohortes étudiées.
• Section 1b (Attitudes de la famille, 4 items) : α = 0,86 à 0,91.
• Section 2a (Honte externe – Communauté, 5 items) : α = 0,88 à 0,92.
• Section 2b (Honte externe – Famille, 5 items) : α = 0,89 à 0,93.
• Section 3 (Honte interne, 5 items) : α = 0,87 à 0,91.
• Section 4 (Honte reflétée sur la famille, 7 items) : α = 0,91 à 0,94.
• Section 5 (Honte reflétée sur soi-même, 5 items) : α = 0,89 à 0,93.

Les corrélations item-total corrigées pour l’ensemble des 35 énoncés dépassent le seuil de 0,50, avec des valeurs médianes oscillant autour de 0,68 à 0,76. Bien que l’étude princeps de Gilbert et al. (2007) n’ait pas inclus d’évaluation de la stabilité temporelle par test-retest en raison du protocole transversal, des réplications ultérieures conduites dans des contextes universitaires ont documenté des coefficients de corrélation intraclasse (ICC) test-retest satisfaisants à 4 semaines d’intervalle, compris entre 0,78 et 0,86, attestant d’une bonne stabilité temporelle des attitudes envers les problèmes de santé mentale en l’absence d’intervention psychoéducative.

9. Analyse factorielle

Lors de la conception initiale par Gilbert et al. (2007), la structuration de l’instrument s’est appuyée sur une modélisation conceptuelle a priori reflétant les distinctions théoriques entre source de jugement (communauté vs famille) et direction de la honte (externe, interne, reflétée). Des analyses factorielles exploratoires (AFE) menées par la méthode des axes principaux avec rotation oblique (Promax ou Oblimin direct) ont largement corroboré la séparation distincte des facteurs :

• Les items des sections 1a et 1b saturent distinctement sur deux facteurs d’attitudes normatives attribuées respectivement à la communauté (saturations factorielles allant de 0,64 à 0,83) et à la famille (saturations de 0,69 à 0,87).
• Les items de la section 2 se scindent nettement selon la cible sociale (communauté vs famille), confirmant que les individus différencient nettement le jugement de leur micro-système familial de celui de leur macro-système communautaire.
• Les items de la honte interne (section 3) constituent un facteur unidimensionnel robuste et indépendant, caractérisé par des saturations élevées (de 0,71 à 0,84) pour des items tels que « se considérer comme un échec » ou « se considérer inférieur ».
• Les analyses factorielles confirmatoires (AFC) conduites dans des validations transculturelles postérieures (notamment auprès de populations universitaires européennes, moyen-orientales et asiatiques) ont confirmé la supériorité d’un modèle hiérarchique ou à 7 facteurs de premier ordre corrélés par rapport à un modèle unidimensionnel à facteur général unique. Les indices d’ajustement structurel indiquent couramment un bon niveau de congruence avec les données observées : Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) compris entre 0,048 et 0,062, Comparative Fit Index (CFI) > 0,92, et Tucker-Lewis Index (TLI) > 0,91.

10. Instrument de mesure

L’instrument de mesure présente des spécifications techniques précises permettant son administration standardisée en milieu académique ou clinique :

• Type d’évaluation : Questionnaire psychométrique d’auto-évaluation (self-report questionnaire).
• Format d’administration : Papier-crayon ou format informatisé en ligne.
• Nombre d’items : 35 items structurés en cinq sections thématiques.
• Échelle de réponse : Échelle de Likert à 4 points (0 à 3) :
  • 0 = Do not agree at all (Pas du tout d’accord)
  • 1 = Agree a little (Un peu d’accord)
  • 2 = Mostly agree (Plutôt d’accord)
  • 3 = Completely Agree (Tout à fait d’accord)
• Procédure de cotation :
  • Chaque item est coté de 0 à 3. Il n’y a aucun item inversé dans l’échelle ATMHP originale.
  • Les scores sont calculés par sous-échelle en effectuant la somme des items correspondants :
  • Section 1a (Communauté) : Items 1 à 4 (score de 0 à 12).
  • Section 1b (Famille) : Items 5 à 8 (score de 0 à 12).
  • Section 2a (Honte externe – Communauté) : Items 9 à 13 (score de 0 à 15).
  • Section 2b (Honte externe – Famille) : Items 14 à 18 (score de 0 à 15).
  • Section 3 (Honte interne) : Items 19 à 23 (score de 0 à 15).
  • Section 4 (Honte reflétée 1 – Impact sur la famille) : Items 24 à 30 (score de 0 à 21).
  • Section 5 (Honte reflétée 2 – Impact sur soi) : Items 31 à 35 (score de 0 à 15).
  • Un score global peut éventuellement être obtenu par la somme totale des 35 items (score de 0 à 105), bien que l’analyse par sous-échelles profilées soit vivement recommandée sur le plan clinique et psychométrique.
• Temps de passation : Environ 8 à 12 minutes.

11. Permissions, Tarifs et Année du test

L’échelle des Attitudes envers les problèmes de santé mentale (ATMHP) a été officiellement publiée en 2007 dans la revue internationale Mental Health, Religion & Culture. L’instrument est issu des travaux menés au sein de la Compassionate Mind Foundation et de l’Université de Derby.

• Tarification : L’instrument est gratuit. Aucun droit d’utilisation commercial ni redevance financière n’est exigé pour un usage de recherche académique ou une pratique clinique non lucrative.
• Permissions et licence : L’échelle est disponible sous un régime d’accès ouvert à des fins scientifiques. Les praticiens et chercheurs sont autorisés à reproduire et administrer le questionnaire, à la stricte condition de citer adéquatement l’article original de Gilbert et al. (2007). Les documents et formulaires originaux sont accessibles via le site officiel de la Compassionate Mind Foundation (www.compassionatemind.co.uk).

12. Références

Voici les références scientifiques fondamentales associées au développement, au cadre conceptuel et à la validation de l’ATMHP en style APA 7e édition :

• Gilbert, P. (1998). What is shame? Some core issues and controversies. In P. Gilbert & B. Andrews (Eds.), Shame: Interpersonal behavior, psychopathology, and culture (pp. 3–38). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med:psych/9780195114799.003.0001
• Gilbert, P. (2002). Evolutionary approaches to psychopathology: The role of natural defences. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 36(6), 712–727. https://doi.org/10.1046/j.1440-1614.2002.01085.x
• Gilbert, P., Bhundia, R., Mitra, R., McEwan, K., Irons, C., & Sanghera, J. (2007). Cultural differences in shame-focused attitudes towards mental health problems in Asian and non-Asian student women. Mental Health, Religion & Culture, 10(2), 127–141. https://doi.org/10.1080/13674670600649727
• Gilbert, P., & Miles, J. N. (2000). Sensitivity to put-down: Its relationship to condition, attachment style, and depression. British Journal of Medical Psychology, 73(2), 139–150. https://doi.org/10.1348/000711200160360
• Gilbert, P., Trent, N., & Radley, M. (2004). Shame, social representation and mental health problems: An exploratory study with Asian and Caucasian students. Unpublished manuscript, University of Derby, UK.

13. Questions et items du questionnaire