1. Résumé
Le questionnaire des Attitudes à l’égard du suicide (Attitudes Towards Suicide, ou ATTS) constitue l’un des instruments psychométriques les plus documentés et déployés à l’échelle internationale pour explorer la structure multidimensionnelle des croyances, représentations cognitives, réactions émotionnelles et jugements éthiques envers les conduites suicidaires. Conçu initialement par Ellinor Salander Renberg et Leif Jacobsson au sein de l’Université d’Umeå en Suède pour évaluer les tendances longitudinales en population générale (enquêtes nationales de 1986 et 1996), l’ATTS a été raffiné pour répondre aux impératifs épidémiologiques et cliniques de la suicidologie contemporaine.
L’instrument se compose de trois modules distincts mais articulés de manière séquentielle : une première section renseignant l’exposition proximale et distale aux conduites suicidaires dans l’entourage immédiat (idéations, tentatives, décès par suicide) ; une seconde section centrale évaluant les attitudes proprement dites au moyen d’un corpus de 37 assertions déclaratives ; et une troisième section collectant des indicateurs sociodémographiques et les antécédents personnels de comportements autodestructeurs, intégrant notamment des formulations inspirées des travaux de Paykel. Les énoncés d’attitude sont cotés au moyen d’une échelle de Likert en 5 points, allant de « Fortement en désaccord » (1) à « Fortement d’accord » (5), complétée par une modalité d’indécision.
Sur le plan métrologique, l’ATTS démontre une robustesse factorielle remarquable à travers divers contextes socioculturels. Les analyses factorielles exploratoires et confirmatoires révèlent généralement une structure en 10 à 12 facteurs cohérents, englobant des dimensions telles que la permissivité face au suicide, l’inévitabilité ou le caractère fataliste de l’acte, la tabouisation et l’incommunicabilité, la croyance en la possibilité de prévention, l’acceptabilité dans des contextes de maladie incurable, ainsi que l’attribution étiologique (solitude, maladie mentale, vengeance ou impulsivité). La cohérence interne des sous-échelles présente des coefficients alpha de Cronbach oscillant entre 0,62 et 0,86 selon les populations cibles, garantissant ainsi une granularité analytique particulièrement adaptée à l’évaluation des programmes de santé publique et des interventions de déstigmatisation.
2. Mots-clés
Attitudes à l’égard du suicide, ATTS, suicidologie, psychométrie, évaluation clinique, santé publique, épidémiologie psychiatrique, stigmatisation, prévention du suicide, croyances populaires.
3. Auteurs
L’échelle Attitudes Towards Suicide (ATTS) a été conçue et standardisée par des chercheurs du Département de psychiatrie et du Département de santé publique et de médecine clinique de l’Université d’Umeå, en Suède :
- Ellinor Salander Renberg, Ph.D. : Professeure émérite en psychologie clinique et suicidologie, Unité de psychiatrie, Département de sciences cliniques, Université d’Umeå, Suède. Spécialiste de la recherche épidémiologique et des attitudes sociétales envers le suicide.
- Leif Jacobsson, M.D., Ph.D. : Professeur émérite de psychiatrie générale et transculturelle, Département de sciences cliniques, Division de psychiatrie, Université d’Umeå, Suède. Pionnier des études de santé mentale communautaire et d’éthique médicale.
- Collaborateurs internationaux notables : Des versions adaptées et abrégées ont été validées en partenariat avec des chercheurs du réseau européen et asiatique, dont M. Yousuf Bhuiyan, Maria Kopp et Diego De Leo sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
4. Objectif
Le développement de l’ATTS répond à un besoin fondamental en suicidologie : cartographier avec rigueur comment les sociétés, les groupes professionnels et les individus conceptualisent l’acte de mettre fin à ses jours. Historiquement, le suicide a été abordé principalement sous l’angle psychiatrique individuel, réduisant l’analyse aux facteurs de risque psychopathologiques. Or, l’environnement normatif, les tabous socioculturels et les attitudes de l’entourage exercent une influence déterminante sur le comportement de recherche d’aide (help-seeking behaviour) des personnes en crise, ainsi que sur l’efficacité des réseaux sentinelles de secours.
L’ATTS poursuit des objectifs majeurs déclinés sur plusieurs plans complémentaires :
- Surveillance épidémiologique et suivi longitudinal : L’outil a été initialement calibré pour comparer les attitudes de cohortes suédoises représentatives entre 1986 et 1996, permettant d’objectiver comment les transformations sociétales, les politiques sanitaires et la sécularisation modifient la tolérance morale ou la stigmatisation du suicide à l’échelle d’une nation entière.
- Évaluation des interventions préventives et des formations de sentinelles : L’ATTS sert de critère d’efficacité standardisé pour quantifier les changements d’attitude avant et après des formations destinées aux professionnels de santé, aux éducateurs, aux forces de l’ordre ou aux bénévoles d’écoute téléphonique. Il mesure avec précision le recul des mythes suicidaires (ex. : « demander à quelqu’un s’il pense au suicide induit l’idée ») et le sentiment de compétence pour intervenir.
- Recherche clinique et psychopathologique : L’instrument explore les liens intimes entre l’exposition personnelle au suicide (perte d’un proche, antécédents de tentatives) et l’adhésion à des schémas cognitifs permissifs ou punitifs. Il a été démontré que des attitudes permissives ou banalisatrices sont associées à un risque accru de passage à l’acte chez les personnes traversant des épisodes dépressifs sévères.
- Analyses transculturelles comparatives : Utilisé dans plus de vingt pays, l’ATTS éclaire les divergences d’acceptabilité éthique (euthanasie, suicide assisté en cas de pathologie incurable) en fonction des appartenances religieuses, des régimes de protection sociale et des héritages philosophiques.
5. Construit psychologique
L’ATTS appréhende les attitudes envers le suicide non pas comme une posture unilatérale d’approbation ou de réprobation, mais comme un réseau complexe de représentations cognitives, de croyances profanes, de dispositions affectives et de normes déontologiques. L’analyse structurale fait émerger plusieurs sous-construits clés :
5.1. Permissivité morale et droit à mourir
Cette dimension évalue si le répondant considère le suicide comme un droit inaliénable de l’individu ou comme une transgression absolue. Elle intègre le principe d’autonomie corporelle (ex. item 37 : « People do have the right to take their own lives ») face aux interdits moraux catégoriques (ex. item 5 : « Suicide can never be justified »). Des scores élevés traduisent une vision individualiste libérale de l’existence.
5.2. Suicide face à la maladie incurable et fin de vie
Ce construit spécifique isole l’acceptation de la mort volontaire dans un cadre médicalisé d’extrême souffrance somatique (items 8, 23, 32, 35, 39). Il distingue nettement l’adhésion au suicide chez un individu jeune en détresse psychique de la compassion envers un individu en phase terminale, reflétant les débats sociétaux autour de l’aide médicale à mourir.
5.3. Inévitabilité, fatalisme et prévisibilité
Ce pôle oppose la croyance en la possibilité d’endiguer la crise suicidaire à une vision déterministe et impuissante de l’acte. D’un côté, l’idée selon laquelle une décision prise est irréversible (item 9 : « Once a person has made up his/her mind… no one can stop him/her ») et imprévisible (item 25) ; de l’autre, la conviction que la prévention est universellement accessible (items 4 et 40).
5.4. Tabou, stigmatisation et communication
Cette sous-échelle mesure la tendance à dissimuler le phénomène ou à le juger innommable. Elle capte l’inhibition sociale (item 16 : « Suicide is a subject that one should rather not talk about ») et le mythe tenace de la contagion iatrogène par la simple évocation verbale (item 14 : « There is a risk of evoking suicidal thoughts in a person’s mind if you ask about it »).
5.5. Attribution étiologique et compréhension psychologique
Ce domaine explore les théories implicites que le sujet formule pour expliquer le geste suicidaire : attribution à la maladie mentale (item 11), à la rupture sociale et au sentiment d’isolement (items 17 et 28), aux dynamiques vengeresses ou manipulatrices (item 10), ou à un geste de désespoir conçu comme un appel au secours (item 29 : « A suicide attempt is essentially a cry for help »).
5.6. Devoir d’intervention et préparation à l’action
Cette dimension comportementale potentielle quantifie l’impératif moral ressenti par l’individu d’intervenir pour protéger une vie humaine (item 12) et sa disposition active à entrer en relation empathique avec une personne en détresse suicidaire aiguë (item 33 : « I am prepared to help a person in a suicidal crisis by making contact »).
6. Cadre théorique
L’ancrage conceptuel de l’ATTS s’articule autour de la convergence de trois grands cadres théoriques issus de la psychologie sociale, de la suicidologie sociologique et des sciences cognitives :
6.1. La théorie de l’action raisonnée et du comportement planifié
Développée par Icek Ajzen et Martin Fishbein, la Theory of Planned Behavior (TPB) postule que les attitudes envers un comportement donné, combinées aux normes subjectives perçues et au sentiment d’auto-efficacité, déterminent l’intention comportementale puis le comportement réel. Dans le cadre de l’ATTS, mesurer les attitudes de la population générale permet de comprendre non seulement la propension des individus à recourir eux-mêmes au suicide lorsqu’ils sont confrontés à une souffrance intolérable, mais également leur propension à engager une démarche d’aide sentinelle auprès d’un tiers menacé.
6.2. L’approche sociologique de Durkheim et les normes collectives
L’héritage d’Émile Durkheim rappelle que le suicide n’est pas uniquement un épiphénomène biologique ou psychiatrique, mais un fait social total reflétant les degrés d’intégration et de régulation sociale. L’ATTS opérationnalise cette vision en évaluant dans quelle mesure une communauté perçoit le suicide comme une affaire strictement privée (item 27 : « If someone wants to commit suicide, it is his or her business… »), symptomatique d’une anomie collective, ou au contraire comme une tragédie partagée engageant la solidarité du corps social tout entier.
6.3. Le modèle des représentations sociales et de la cognition sociale
Inspiré des travaux de Serge Moscovici sur les représentations sociales, l’ATTS explore le « sens commun » ou la psychologie naïve par laquelle la société s’approprie le phénomène suicidaire. Les mythes populaires (tels que « ceux qui en parlent ne le font jamais », item 36) sont conceptualisés comme des mécanismes de défense collectifs visant à réduire l’angoisse existentielle générée par la vulnérabilité humaine face à l’autodestruction. La déconstruction de ces biais cognitifs constitue le socle des démarches contemporaines d’éducation pour la santé.
7. Validité
La validité psychométrique de l’ATTS a fait l’objet de nombreuses investigations empiriques rigoureuses menées sur des échantillons communautaires et cliniques totalisant plusieurs dizaines de milliers de répondants :
7.1. Validité de contenu
La construction initiale des énoncés de l’ATTS a bénéficié d’une recension exhaustive de la littérature suicidologique des années 1970 et 1980, complétée par des panels d’experts cliniciens (psychiatres, psychologues, épidémiologistes) et des entretiens qualitatifs auprès de personnes ayant survécu à une tentative de suicide et de proches endeuillés. Cette démarche a garanti une représentativité écologique optimale des dilemmes éthiques et des représentations populaires.
7.2. Validité de construit et validité convergente
La validité de construit est étayée par des corrélations cohérentes entre les sous-échelles de l’ATTS et d’autres échelles de référence. Les dimensions de permissivité et de justification du suicide corrèlent positivement avec les échelles de libéralisme sociopolitique et négativement avec les indices de religiosité conventionnelle mesurés par l’échelle de Duke (DUREL). De plus, les répondants ayant eux-mêmes rapporté des idéations suicidaires passées sur l’échelle de Paykel présentent des scores significativement plus élevés sur les dimensions d’empathie face au geste, de sentiment d’inévitabilité et de reconnaissance de la souffrance solitaire.
7.3. Validité discriminante et différentielle
L’ATTS démontre une capacité discriminante robuste entre différentes sous-populations :
- Effet de l’âge : Les cohortes plus âgées obtiennent de manière constante des scores de permissivité plus faibles et des scores de condamnation morale plus élevés que les cohortes plus jeunes.
- Différences selon le genre : Les femmes obtiennent régulièrement des scores plus élevés sur les échelles d’empathie, de reconnaissance de l’appel au secours et de disposition active à offrir du soutien relationnel (item 33), tandis que les hommes adhèrent davantage aux représentations fatalistes ou à l’incommunicabilité de l’acte.
- Impact de la formation professionnelle : Les soignants en psychiatrie se distinguent nettement de la population générale par une réfutation quasi unanime des mythes suicidaires (rejet massif des items 14 et 36) et par une forte adhésion au potentiel préventif de l’intervention précoce (items 4 et 40).
8. Fidélité
Les propriétés de fidélité de l’instrument ont été testées de manière répétée dans les études nordiques originelles ainsi que dans des réplications internationales :
8.1. Cohérence interne
Dans l’étude princeps de standardisation de Salander Renberg et Jacobsson (2003) portant sur un échantillon représentatif de 1 200 citoyens suédois, la cohérence interne globale des facteurs s’est révélée très satisfaisante compte tenu de la diversité thématique de l’outil :
- Le facteur « Suicide lié aux maladies incurables » présente un alpha de Cronbach élevé, oscillant entre 0,81 et 0,86.
- Les facteurs évaluant le « Droit au suicide / Permissivité » atteignent des alphas compris entre 0,74 et 0,79.
- Le facteur mesurant le « Caractère évitable / Prévention » affiche un coefficient alpha moyen de 0,68 à 0,73.
- Les facteurs plus restreints comportant 2 ou 3 items (ex. tabou, impulsivité) présentent des coefficients alpha plus modestes mais acceptables (0,60 à 0,67), ce qui est conventionnel pour des sous-construits ciblés.
8.2. Stabilité temporelle (Test-Retest)
Des protocoles d’évaluation test-retest administrés à un intervalle de 3 à 4 semaines auprès d’étudiants et de personnels hospitaliers ont documenté des coefficients de corrélation intraclasse (ICC) compris entre 0,71 et 0,85 pour l’ensemble des scores factoriels. Ces valeurs attestent que les attitudes envers le suicide, bien que susceptibles d’évoluer à la suite d’interventions pédagogiques délibérées, constituent des traits dispositionnels stables au repos.
9. Analyse factorielle
L’exploration de la dimensionalité de l’ATTS a été conduite par Salander Renberg et Jacobsson au moyen d’analyses factorielles exploratoires (AFE) avec rotation varimax et oblimin, confirmées ultérieurement par des modélisations en équations structurelles (AFC) :
9.1. Structure exploratoire initiale
L’analyse en composantes principales des 37 items d’attitudes a initialement dégagé 10 facteurs expliquant plus de 55 % de la variance totale :
- Facteur 1 : Acceptation dans les maladies incurables (items 8, 23, 32, 35, 39) avec de très fortes saturations factorielles (0,65 à 0,83).
- Facteur 2 : Le suicide est un droit / Permissivité (items 5 inversé, 19, 27, 37) avec des saturations oscillant entre 0,55 et 0,74.
- Facteur 3 : Inévitabilité et fatalisme (items 9, 24, 25) avec des saturations de 0,52 à 0,69.
- Facteur 4 : Caractère prévisible et préventif (items 4, 12, 40) saturant positivement sur l’intervention humaine.
- Facteur 5 : Tabou et silence social (items 14, 16, 26) reflétant la réticence à verbaliser le suicide.
- Facteur 6 : Appel à l’aide et détresse relationnelle (items 20, 29, 38).
- Facteur 7 : Étiologie par la solitude (items 17, 28).
- Facteur 8 : Incompréhension et rejet (items 6, 30).
- Facteur 9 : Caractère manipulatoire ou punitif (items 10, 20).
- Facteur 10 : Étiologie psychiatrique (item 11).
9.2. Validation confirmatoire et invariance de mesure
Les modélisations confirmatoires contemporaines attestent de l’adéquation d’un modèle multidimensionnel corrélé de second ordre. Les indices d’ajustement couramment rapportés (RMSEA < 0,055 ; CFI > 0,92 ; SRMR < 0,06) confirment que l’ATTS capture des réalités attitudinales distinctes qui ne peuvent être agrégées sous un score total composite unique sans perte substantielle d’information clinique.
10. Instrument de mesure
L’ATTS se présente sous la forme d’un auto-questionnaire standardisé papier-crayon ou administrable par voie numérique sécurisée :
- Type d’évaluation : Auto-questionnaire psychométrique multidimensionnel évaluant les attitudes, l’exposition et les antécédents suicidaires.
- Format global : 3 sections complémentaires réparties sur 44 items numérotés :
- Section A (Items 1 à 3) : Contact avec le problème du suicide dans le cercle relationnel (père/mère, fratrie, enfant, partenaire, proches, amis, collègues). Mesuré par des fréquences (« Jamais », « Parfois », « Souvent », « Non applicable ») ou des choix binaires (« Oui », « Non »).
- Section B (Items 4 à 40) : Corpus principal de 37 assertions déclaratives mesurant les croyances et attitudes face au suicide.
- Section C (Items 41 à 44) : Variables sociodémographiques (genre, âge, niveau d’éducation) et antécédents de tentative de suicide personnelle au cours de l’année écoulée et au cours de la vie entière.
- Échelle de réponse de la Section B : Échelle de Likert en 5 points :
- 1 = Strongly disagree (Fortement en désaccord)
- 2 = Disagree (En désaccord)
- 3 = Undecided (Indécis / Neutre)
- 4 = Agree (D’accord)
- 5 = Strongly agree (Fortement d’accord)
- Cotation et calcul des scores : Aucun score global unidimensionnel ne doit être calculé. L’interprétation s’effectue par le calcul de moyennes factorielles distinctes pour chaque dimension identifiée. Certains items requièrent une inversion préalable de score (ex. item 5 pour la permissivité).
- Durée de passation : Environ 12 à 18 minutes pour l’ensemble du protocole.
11. Permissions, Tarifs et Année du test
L’ATTS a été initialement élaboré en 1986 et formalisé dans ses versions psychométriques princeps en 1996 et 2003 sous l’égide de l’Université d’Umeå (Suède) :
- Année de publication princeps : 1986 (version pilote) ; 2003 (validation psychométrique formelle de référence par Renberg & Jacobsson).
- Statut des droits d’auteur : Instrument du domaine public académique (open-access academic instrument). Il n’est soumis à aucune redevance commerciale, aucun brevet privé ni frais d’utilisation pour les contextes de recherche scientifique non commerciale et d’évaluation en santé publique.
- Modalités d’utilisation : Les chercheurs et cliniciens sont autorisés à reproduire et adapter l’instrument sous réserve de citer expressément les travaux de référence de Renberg et Jacobsson (2003) et d’obtenir, le cas échéant, les autorisations éthiques requises pour toute recherche portant sur les conduites suicidaires.
12. Références
Les publications fondatrices et études psychométriques de référence relatives à l’ATTS comprennent :
- Bhuiyan, M. Y. (2006). Attitudes towards suicide and suicidal behavior: A study in a Swedish general population (Master’s thesis, Umeå University). Umeå International School of Public Health. http://www.phmed.umu.se/digitalAssets/30/30046_2006-10-ma-yousuf-bhuiyan.pdf
- Paykel, E. S., Myers, J. K., Lindenthal, J. J., & Tanner, J. (1974). Suicidal feelings in the general population: A prevalence study. The British Journal of Psychiatry, 124(582), 460–469. https://doi.org/10.1192/bjp.124.5.460
- Renberg, E. S., & Jacobsson, L. (2003). Development of a questionnaire on attitudes towards suicide (ATTS) and its application in a Swedish population. Suicide and Life-Threatening Behavior, 33(1), 52–64. https://doi.org/10.1521/suli.33.1.52.22784
- Salander Renberg, E., Hjelmeland, H., & Koposov, R. (2008). Building models for suicidal communication: A comparative study between young people in Norway, Russia, and Sweden. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 29(4), 175–181. https://doi.org/10.1027/0227-5910.29.4.175