Alcool et tabac pour adultes (BRFSS)

1. Résumé / Abstract

Le module Alcool et tabac pour adultes issu du Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), développé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), constitue l’un des instruments de surveillance épidémiologique et comportementale les plus largement administrés au monde. Conçu pour évaluer la prévalence, l’intensité et les profils d’usage des substances psychoactives légales au sein de la population générale adulte, cet instrument standardisé comprend deux sous-échelles distinctes : une section dédiée au tabagisme (items T1 à T5) et une section consacrée aux habitudes de consommation d’alcool (items A1 à A4). Le volet tabac examine l’exposition cumulée au cours de la vie (seuil critique de 100 cigarettes), la fréquence actuelle du tabagisme combustible, les tentatives de sevrage récentes, le délai écoulé depuis l’arrêt régulier, ainsi que la consommation de tabac sans fumée (tabac à chiquer, prise, « snus »). Le volet alcool quantifie la fréquence de consommation au cours des 30 derniers jours, le volume moyen consommé par jour d’alcoolisation, les épisodes de forte alcoolisation ponctuelle ou alcoolisation paroxystique intermittente (communément désignée sous le terme de binge drinking), et le pic de consommation maximale.

Sur le plan psychométrique, le module repose sur un modèle d’aiguillage conditionnel (« skip patterns ») et combine des variables catégorielles, ordinales et quantitatives de type ratio. Les revues méthodologiques majeures, notamment celles coordonnées par Nelson et ses collaborateurs (2001), rapportent une excellente fidélité test-retest pour les indicateurs fondamentaux du tabagisme (coefficients kappa de Cohen et coefficients de corrélation intraclasse généralement supérieurs à 0,80, atteignant souvent 0,85 à 0,92 pour le statut tabagique actuel). Les indicateurs de consommation d’alcool présentent une concordance substantielle à modérée (coefficients kappa variant entre 0,65 et 0,80 selon les indicateurs et les intervalles de réévaluation). La validité de construit et la validité convergente ont été abondamment démontrées par des corrélations robustes avec les ventes de tabac et d’alcool au niveau des États, les biomarqueurs sériques ou urinaires (tels que la cotinine), ainsi qu’avec les données issues d’autres grandes enquêtes nationales de santé publique, comme la National Health Interview Survey (NHIS). Cet instrument sert de référence méthodologique internationale pour l’évaluation des risques sanitaires chroniques et aigus.

2. Mots-clés / Keywords

Surveillance épidémiologique, BRFSS, Centers for Disease Control and Prevention, tabagisme, consommation d’alcool, binge drinking, psychométrie, fidélité test-retest, validité convergente, comportements de santé, tabac sans fumée, santé publique.

3. Auteurs / Authors

L’instrument a été élaboré, standardisé et continuellement raffiné par le personnel scientifique de la Division of Population Health et du National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion au sein des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), agence fédérale du département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis (U.S. Department of Health and Human Services), située à Atlanta, Géorgie. Les travaux méthodologiques déterminants sur la fiabilité et la validité des mesures de l’enquête ont été dirigés notamment par :

• David E. Nelson, MD, MPH : Ancien chercheur épidémiologiste aux CDC, spécialiste de la surveillance du tabagisme et de la mesure des facteurs de risque chroniques.
• Deborah Holtzman, PhD, MSW : Chercheuse et méthodologiste au sein du programme BRFSS aux CDC.
• Joe Bolen, PhD : Statisticien et méthodologiste d’enquête aux CDC.
• C. A. Stanwyck, PhD et K. A. Mack, PhD, MPH : Épidémiologistes de santé publique ayant codirigé les analyses longitudinales de concordance et d’assurance qualité du système de surveillance.

Pour toute correspondance institutionnelle relative aux spécifications techniques et aux fichiers méthodologiques, le bureau de coordination du BRFSS peut être contacté via le portail officiel des CDC (1600 Clifton Road, Atlanta, GA 30329, États-Unis ; courriel institutionnel : [email protected]).

4. Objectif / Purpose

L’objectif fondamental du module Alcool et tabac pour adultes (BRFSS) est de fournir un système de métrologie comportementale standardisé, économique et reproductible permettant de quantifier avec précision les habitudes de consommation de substances licites associées à une morbidité et une mortalité évitables majeures. Sur le plan de la santé publique mondiale et de la psychologie de la santé, le tabagisme et l’abus d’alcool représentent deux des principaux déterminants comportementaux de maladies non transmissibles, incluant les pathologies cardiovasculaires, les cancers de localisations multiples, la bronchopneumopathie chronique obstructive, la cirrhose hépatique et les traumatismes intentionnels ou accidentels.

Dans le domaine clinique et épidémiologique, l’échelle poursuit plusieurs buts opérationnels :

• Catégorisation épidémiologique précise des usagers : Elle permet d’opérationnaliser les définitions standardisées de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et des CDC, distinguant les « fumeurs quotidiens », « fumeurs occasionnels », « anciens fumeurs » et « personnes n’ayant jamais fumé ». Pour l’alcool, elle permet de calculer la consommation globale, l’abstinence sur 30 jours et l’alcoolisation ponctuelle importante.
• Identification des trajectoires de changement de comportement : En intégrant la question de l’arrêt temporaire d’au moins 24 heures au cours des 12 derniers mois dans une intention de sevrage (item T3) et le temps écoulé depuis l’abandon du tabac régulier (item T4), l’instrument opérationnalise les stades de changement du modèle transthéorique de Prochaska et DiClemente, permettant d’évaluer la transition entre les stades de préparation, d’action et de maintien.
• Différenciation des modes d’alcoolisation chronique vs aiguë : L’outil ne se limite pas à estimer le volume moyen hebdomadaire ou mensuel d’éthanol absorbé ; il mesure spécifiquement le pic d’alcoolisation et la fréquence des épisodes de binge drinking (défini par l’absorption d’au moins 5 verres pour les hommes ou 4 verres pour les femmes en une seule occasion, item A3). Cette distinction est capitale, car le profil paroxystique prédit des conséquences neurocognitives, comportementales et traumatiques distinctes de celles induites par une imprégnation alcoolique chronique régulière.
• Évaluation des politiques publiques et interventions préventives : En tant que composante centrale des systèmes de surveillance menés par entretien téléphonique assisté par ordinateur (CATI), cet outil sert de baromètre pour mesurer l’impact des augmentations de taxes d’accise, des campagnes de dénormalisation du tabac, des restrictions publicitaires et des programmes communautaires de réduction des méfaits.

5. Construit psychologique / Construct

Le module BRFSS opérationnalise deux macro-construits comportementaux à travers des dimensions distinctes qui capturent la temporalité, l’intensité et la dépendance comportementale :

1. Le comportement tabagique (items T1 à T5)

Ce construit repose sur l’évaluation de l’initiation, de l’exposition cumulée, de la régularité et de la cessation tabagique :

• Exposition cumulative minimale (Item T1) : Le critère d’avoir fumé au moins 100 cigarettes au cours de sa vie (l’équivalent de 5 paquets) est le seuil standard de l’épidémiologie nord-américaine permettant de distinguer l’expérimentation transitoire sans dépendance d’une véritable adoption du comportement tabagique. Les individus n’atteignant pas ce seuil sont directement orientés vers la question sur le tabac sans fumée, évitant ainsi les biais de mesure chez les non-fumeurs.
• Fréquence et intensité actuelle (Item T2) : Cette dimension quantifie la persistance du comportement via une échelle trichotomique (« tous les jours », « certains jours », « jamais »), isolant le tabagisme quotidien dépendant du tabagisme intermittent (« social smoking » ou tabagisme occasionnel), une modalité en forte expansion épidémiologique.
• Intentionnalité de cessation et tentatives d’arrêt (Item T3) : L’arrêt délibéré pendant 24 heures ou plus au cours de la dernière année traduit un niveau élevé d’intention de changement et reflète des efforts concrets pour surmonter la dépendance à la nicotine.
• Stabilité de l’abstinence (Item T4) : En stratifiant l’arrêt depuis moins d’un mois jusqu’à 10 ans et plus, ce construit capture les phases critiques de vulnérabilité à la rechute (maximales durant les 3 à 6 premiers mois) et la consolidation à long terme de l’état de non-fumeur.
• Consommation de tabac sans fumée (Item T5) : Évalue l’usage quotidien ou intermittent de formes non combustibles (tabac à chiquer, prise, snus), permettant de détecter d’éventuels phénomènes de substitution nicotinique ou d’addiction poly-tabagique.

2. Les profils de consommation d’alcool (items A1 à A4)

Ce volet conceptualise la consommation d’alcool selon deux axes fondamentaux : le volume d’exposition habituel et les épisodes de toxicité aiguë :

• Fréquence temporelle de consommation (Item A1) : Mesure le nombre de jours au cours des 30 derniers jours où au moins une unité standard d’alcool a été bue, distinguant les abstinents récents des consommateurs quotidiens ou quasi quotidiens.
• Quantité moyenne par épisode d’alcoolisation (Item A2) : Définit la ration usuelle lors des journées d’alcoolisation, normalisée par l’explicitation du concept d’unité d’alcool standard (12 onces de bière, 5 onces de vin, 1,5 once de spiritueux). Ce paramètre permet le calcul de la consommation hebdomadaire cumulée d’éthanol.
• Alcoolisation paroxystique intermittente / Binge Drinking (Item A3) : Dimension centrale qui opérationnalise le seuil critique sexospécifique (5 verres ou plus pour un homme, 4 verres ou plus pour une femme en une même occasion). Ce construit reflète une concentration sanguine d’alcool atteignant ou dépassant typiquement 0,08 g/dL, seuil associé à une altération majeure des fonctions exécutives, à la prise de risque et à la toxicité cellulaire aiguë.
• Intensité maximale de consommation ponctuelle (Item A4) : Indique le plafond d’ingestion atteint sur une occasion unique au cours du mois, offrant un indice précieux de la sévérité des épisodes d’ivresse et de la tolérance pharmacologique de l’individu.

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

L’architecture conceptuelle du questionnaire BRFSS s’enracine à l’intersection de la psychologie de la santé, de l’épidémiologie comportementale et de la psychométrie appliquée. Bien que l’instrument ait été forgé pour la surveillance en population générale, sa structure reflète des modèles théoriques cardinaux :

Le modèle transthéorique du changement (TTM)

Développé par James O. Prochaska et Carlo DiClemente, le modèle transthéorique postule que la modification des conduites addictives ne s’effectue pas selon un processus binaire mais à travers une série de stades séquentiels : précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien et terminaison. Dans le module tabac du BRFSS, les questions T2, T3 et T4 opérationnalisent directement ces étapes :

• Les fumeurs actuels n’ayant fait aucune tentative d’arrêt dans l’année (T3 = « Non ») relèvent majoritairement du stade de précontemplation ou de contemplation passive.
• Ceux ayant réussi à suspendre leur consommation pendant au moins 24 heures dans une optique de sevrage (T3 = « Oui ») se situent dans une phase dynamique de préparation ou d’action naissante.
• L’item T4 catégorise temporellement la phase d’action (arrêts de moins de 6 mois, où le risque de rechute lié au manque physique et aux stimuli environnementaux est maximal) et la phase de maintien (arrêts de plus de 6 mois et s’étendant au-delà de 5 à 10 ans, marquant une extinction progressive des conditionnements et une restauration de l’auto-efficacité).

La théorie sociale cognitive et l’autorégulation

Inspirée des travaux d’Albert Bandura, la théorie sociale cognitive souligne l’interaction réciproque entre les facteurs environnementaux, les cognitions individuelles et les schémas comportementaux. La consommation d’alcool et le tabagisme sont conceptualisés comme des comportements appris et renforcés, soumis à des pressions normatives et à des capacités variables d’autorégulation. L’évaluation standardisée d’une fenêtre temporelle rétrospective courte (30 jours) s’appuie sur la psychologie cognitive de la remémoration : limiter la mémoire autobiographique à un mois réduit les biais d’attrition mnésique et favorise un rappel précis des événements de consommation sans exiger une généralisation abstraite difficile pour le répondant.

Le modèle pharmacologique et épidémiologique de la tolérance

L’introduction d’un seuil différencié selon le sexe biologique pour le binge drinking (4 verres pour les femmes, 5 pour les hommes) découle des données de pharmacocinétique de l’éthanol. En raison de différences moyennes dans la masse corporelle, la composition hydrique totale de l’organisme et l’activité gastrique de l’alcool déshydrogénase (ADH), les femmes atteignent une alcoolémie équivalente à celle des hommes avec une dose absolue inférieure d’alcool. Le BRFSS traduit cette réalité physiologique dans sa métrique opérationnelle afin de garantir l’équivalence de mesure du risque toxique.

7. Validité / Validity

Les propriétés de validité du module alcool et tabac du BRFSS ont fait l’objet d’un examen approfondi dans le cadre de revues méthodologiques majeures, en particulier la monographie de synthèse publiée par Nelson et ses collègues (2001) dans Social and Preventive Medicine, ainsi que de multiples études de validation croisée.

Validité de construit et validité convergente

La validité convergente a été démontrée par la confrontation des données auto-rapportées du BRFSS avec des enquêtes nationales utilisant des entretiens en face-à-face, telles que la National Health Interview Survey (NHIS) et la National Survey on Drug Use and Health (NSDUH). Les taux de prévalence du tabagisme actuel chez l’adulte estimés par le BRFSS sont remarquablement congruents avec ceux de la NHIS, les écarts absolus ne dépassant généralement pas 1 à 2 points de pourcentage au niveau national.

Sur le plan des biomarqueurs, les études comparant l’auto-déclaration de statut tabagique aux concentrations sériques ou salivaires de cotinine (le principal métabolite de la nicotine) ont établi une sensibilité supérieure à 90 % et une spécificité excédant 95 % pour la détection des fumeurs actuels en population générale. Les fausses déclarations d’abstinence demeurent très faibles au sein de la population générale, bien qu’elles puissent augmenter légèrement dans des sous-groupes cliniques spécifiques ou chez les femmes enceintes soumises à une forte désirabilité sociale.

Validité de critère et agrégation au niveau macro-économique

La validité des indicateurs de consommation d’alcool a été examinée en corrélant les estimations du BRFSS avec les statistiques fiscales des États portant sur les ventes d’alcool par habitant. Les corrélations entre les données déclaratives agrégées et les données réelles de vente de bière et de spiritueux se situent de façon constante entre r = 0,70 et r = 0,85 selon les années et les juridictions. Bien que le volume total d’alcool consommé soit sous-déclaré dans les enquêtes d’auto-évaluation par rapport aux volumes de vente globaux (phénomène universel documenté dans toutes les enquêtes épidémiologiques où le rappel couvre environ 40 à 60 % des ventes globales), l’ordre de classement des États et la catégorisation des individus à risque demeurent extrêmement valides.

Validité prédictive

Les indicateurs du BRFSS démontrent une validité prédictive prospective robuste à l’égard de critères de santé objectifs. Les répondants classés comme fumeurs actuels ou adeptes réguliers du binge drinking présentent des risques relatifs significativement accrus d’hospitalisation, de morbidité coronarienne précoce, de participation à des collisions routières mortelles et de mortalité toutes causes confondues lors du suivi longitudinal des cohortes appariées au National Death Index (NDI).

8. Fidélité / Reliability

La fidélité de l’instrument a été évaluée au travers de multiples protocoles d’administration répétée (test-retest), avec des intervalles de temps s’étalant de quelques jours à plusieurs mois. Nelson et al. (2001) ont compilé les résultats de nombreuses études d’évaluation de la qualité des données du BRFSS :

Fidélité du module tabac

• Consommation au cours de la vie (seuil de 100 cigarettes, T1) : Les études test-retest rapportent des coefficients kappa de Cohen (κ) compris entre 0,78 et 0,90, et des pourcentages de concordance brute atteignant 90 à 95 %, indiquant une reproductibilité quasi parfaite de la mémoire autobiographique relative à ce comportement jalon.
• Statut tabagique actuel (T2) : La fidélité pour la distinction entre fumeurs quotidiens, occasionnels et non-fumeurs est exceptionnellement élevée, avec des coefficients kappa variant de 0,82 à 0,94. Le classement dichotomique (fumeur actuel vs non-fumeur) approche fréquemment un kappa de 0,90 à 0,95, ce qui en fait l’un des indicateurs comportementaux les plus stables de la littérature épidémiologique.
• Tentatives d’arrêt (T3) et durée d’abstinence (T4) : La fidélité pour le rappel des tentatives d’arrêt au cours des 12 derniers mois est modérée à substantielle (κ = 0,55 à 0,72), reflétant la nature plus fluctuante des épisodes de tentative d’arrêt de brève durée (24 heures) qui peuvent être oubliés ou réinterprétés au cours du temps. La durée d’abstinence chez les anciens fumeurs présente une corrélation intraclasse élevée (ICC > 0,85).

Fidélité du module alcool

• Fréquence de consommation sur 30 jours (A1) : Les corrélations test-retest pour le nombre de jours d’alcoolisation se situent régulièrement entre r = 0,75 et r = 0,85.
• Nombre moyen de verres consommés (A2) : Le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) pour la quantité quotidienne moyenne varie entre 0,70 et 0,82, ce qui témoigne d’une excellente stabilité des déclarations sur des intervalles de 1 à 3 semaines.
• Épisodes d’alcoolisation paroxystique / Binge Drinking (A3) : L’évaluation dichotomique de l’occurrence du binge drinking au cours des 30 derniers jours présente un indice kappa oscillant généralement entre 0,60 et 0,75. Les divergences observées proviennent souvent de la variabilité réelle des comportements festifs survenant entre deux périodes d’administration distinctes plutôt que d’un défaut intrinsèque de l’outil.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

Le module BRFSS sur le tabac et l’alcool n’a pas été conçu initialement comme une échelle psychométrique réflexive unidimensionnelle (où l’ensemble des items seraient l’expression d’un unique trait latent continu comme l’anxiété ou l’extraversion), mais plutôt comme un système d’indices formatifs et de variables comportementales catégorielles. Néanmoins, les analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) menées sur les comportements d’usage de substances psychoactives au sein des bases de données de population confirment sans ambiguïté une structure bidimensionnelle nette, correspondant à deux facteurs latents corrélés mais distincts :

Structure à deux facteurs corrélés

1. Facteur 1 : Comportement et dépendance au tabac. Ce facteur regroupe l’exposition cumulative au tabac (T1), la fréquence d’usage actuelle (T2) et l’usage de tabac non fumé (T5). Dans les modèles d’équations structurelles (SEM), les saturations factorielles de ces items sur le facteur latent tabagique sont très élevées : la saturation de T2 dépasse généralement λ = 0,85, et celle de T1 se situe entre λ = 0,70 et 0,80.
2. Facteur 2 : Consommation et prise de risque alcoolique. Ce facteur capture l’amplitude et la fréquence des apports éthyliques, regroupant la fréquence de consommation (A1), le volume moyen par occasion (A2), les épisodes de forte alcoolisation (A3) et le pic maximal (A4). Les saturations standardisées sont particulièrement fortes pour le nombre d’épisodes de binge drinking (λ = 0,82 à 0,89) et la dose maximale consommée (λ = 0,80 à 0,86), confirmant que ces deux variables constituent le noyau dur de la gravité de l’alcoolisation contemporaine.

La corrélation latente inter-facteurs entre la dimension tabac et la dimension alcool se situe typiquement dans une fourchette modérée positive (r inter-facteurs = 0,25 à 0,40), traduisant le phénomène bien établi de co-consommation et de vulnérabilité commune aux substances psychoactives chez les adultes, sans pour autant que les deux comportements ne se confondent en une entité statistique unique. Les indices d’adéquation des modèles confirmatoires bi-factoriels (CFI > 0,95, TLI > 0,94, RMSEA < 0,05) soutiennent la pertinence de traiter ces deux sous-échelles comme des domaines d’évaluation autonomes mais complémentaires au sein de l’architecture d’enquête.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Type d’évaluation : Questionnaire de surveillance épidémiologique et comportementale structuré, administré par entretien téléphonique assisté par ordinateur (CATI) ou auto-administré (formats en ligne/papier).
• Nombre d’items : 9 items principaux au total (5 items dédiés au tabac : T1 à T5 ; 4 items dédiés à l’alcool : A1 à A4). L’administration dépend d’un système logique de branchement conditionnel (« skip logic »).
• Format et échelles de réponse :
  • Item T1 (100 cigarettes à vie) : Binaire dichotomique avec options d’échappement (1 = Oui, 2 = Non, 7 = Ne sait pas/Pas sûr, 9 = Refus). Si la réponse n’est pas « Oui », saut immédiat à T5.
  • Item T2 (Fréquence actuelle) : Catégorielle ordinale à 3 niveaux (1 = Tous les jours, 2 = Certains jours, 3 = Jamais). Si « Jamais », saut à T4. Si « Ne sait pas » ou « Refus », saut à T5.
  • Item T3 (Tentative d’arrêt sur 12 mois) : Binaire dichotomique (1 = Oui, 2 = Non) avec codes d’échappement, suivi d’un saut vers T5.
  • Item T4 (Délai depuis l’arrêt régulier) : Échelle ordinale à 7 classes temporelles allant de 1 (< 1 mois) à 7 (≥ 10 ans), plus codes d’échappement (77, 99).
  • Item T5 (Tabac sans fumée) : Catégorielle ordinale à 3 modalités (1 = Tous les jours, 2 = Certains jours, 3 = Jamais) avec codes d’échappement (7, 9).
  • Item A1 (Fréquence de consommation d’alcool) : Variable semi-continue rapportée en jours par semaine ou jours au cours des 30 derniers jours, avec code spécifique 88 (Aucune consommation d’alcool dans les 30 derniers jours → fin du module alcool) et codes 77, 99.
  • Item A2 (Consommation moyenne par jour d’alcoolisation) : Variable quantitative discrète (nombre moyen de verres standards) avec codes 77, 99.
  • Item A3 (Alcoolisation paroxystique / Binge Drinking) : Variable quantitative discrète (nombre de fois où ≥ 5 verres pour les hommes ou ≥ 4 verres pour les femmes ont été bus en une occasion), avec code 88 (Jamais) et codes 77, 99.
  • Item A4 (Pic maximal de consommation) : Variable quantitative discrète (nombre maximum de verres bus en une occasion au cours des 30 derniers jours) avec codes 77, 99.
• Procédure de cotation et variables dérivées :
  • Statut tabagique opérationnel : Fumeur régulier actuel (T1 = 1 et T2 = 1), fumeur intermittent actuel (T1 = 1 et T2 = 2), ancien fumeur (T1 = 1 et T2 = 3), jamais fumeur (T1 = 2).
  • Indicateur de Binge Drinking : Variable dichotomique indiquant si A3 ≥ 1 épisode au cours des 30 derniers jours.
  • Consommation à risque / Excessive (Heavy Drinking) : Définie par le CDC comme une consommation moyenne hebdomadaire excédant 14 verres par semaine pour les hommes ou 7 verres par semaine pour les femmes, calculée par la combinaison mathématique des items A1 et A2.

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année d’introduction initiale : Le système BRFSS a été instauré en 1984 par les CDC dans un groupe initial de 15 États, avant d’être étendu à l’ensemble du territoire américain en 1993. Le tronc commun de questions standardisées sur le tabac et l’alcool, sous la forme documentée ici, a été raffiné continuellement, avec des publications méthodologiques majeures stabilisées dès 2001 et réactualisées dans les questionnaires annuels standard (notamment 2011).
• Statut juridique et droits d’auteur : En tant que production intellectuelle financée par le gouvernement fédéral des États-Unis et conçue par les Centers for Disease Control and Prevention, les questionnaires du BRFSS relèvent du domaine public (Public Domain).
• Tarification et frais d’accès : L’utilisation, l’adaptation et la reproduction du questionnaire sont entièrement gratuites. Aucun droit de licence, redevance ou autorisation préalable formelle n’est exigé pour l’administration de cet instrument dans un cadre clinique, académique ou de recherche épidémiologique.
• Consignes de citation : Les utilisateurs sont tenus de citer les CDC et les documents méthodologiques de référence dans leurs travaux scientifiques et rapports statistiques conformément aux normes académiques en vigueur.

12. Références / References

• Centers for Disease Control and Prevention. (2011). Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Questionnaire. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/brfss/questionnaires/index.htm
• Nelson, D. E., Holtzman, D., Bolen, J., Stanwyck, C. A., & Mack, K. A. (2001). Reliability and validity of measures from the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS). Social and Preventive Medicine, 46(Suppl 1), S03–S42. https://doi.org/10.1007/bf01318790
• Pan American Health Organization. (2014). Latino Families and Youth: A Compendium of Assessment Tools (pp. 130–132). PAHO. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=23171&Itemid=
• Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390–395. https://doi.org/10.1037/0022-006X.51.3.390
• Stahre, M., Roeber, J., Kanny, D., Brewer, R. D., & Zhang, X. (2014). Contribution of excessive alcohol consumption to deaths and years of potential life lost in the United States. Preventing Chronic Disease, 11, Article E109. https://doi.org/10.5888/pcd11.130424

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)