1. Résumé / Abstract
Le questionnaire ABILHAND est une échelle de mesure rapportée par le patient (en anglais, Patient-Reported Outcome Measure ou PROM) conçue initialement par Massimo Penta, Jean-Louis Thonnard et Luigi Tesio en 1998. Développé selon le modèle de mesure de Rasch, cet instrument standardisé évalue la capacité manuelle perçue par le patient lors de la réalisation d’activités de la vie quotidienne nécessitant l’usage coordonné des deux membres supérieurs (activités manuelles bimanuelles). Contrairement aux échelles purement ordinales classiques, ABILHAND permet une conversion rigoureuse des scores bruts ordinaux en une mesure linéaire d’intervalle exprimée en logits, assurant ainsi une invariance de l’étalonnage et une métrique continue exempte des biais d’espacement des catégories de réponse.
Dans sa version générique pour adultes atteints d’affections neurologiques ou rhumatologiques, l’instrument explore 23 activités manuelles bimanuelles représentatives de la vie courante (telles que boutonner une chemise, ouvrir un bocal, peler des légumes ou attacher ses lacets). Le participant évalue la difficulté perçue sur une échelle en trois points : 0 (impossible), 1 (difficile) et 2 (facile, parfois codé 3 dans certaines adaptations cliniques informatisées), avec la possibilité d’indiquer qu’une activité n’a pas été réalisée au cours des trois derniers mois (valeur manquante non pénalisante traitée efficacement par l’analyse de Rasch). L’évaluation se déroule généralement sous forme d’entretien semi-dirigé conduit par un clinicien (ergothérapeute, kinésithérapeute, médecin de médecine physique et de réadaptation), garantissant que le sujet évalue sa capacité intrinsèque indépendamment des aides techniques ou de l’assistance humaine reçue.
D’un point de vue psychométrique, ABILHAND se distingue par une unidimensionnalité stricte confirmée par l’analyse des résidus du modèle de Rasch, une excellente cohérence interne (indices de séparation des personnes supérieurs à 0,85 ; équivalent à un coefficient alpha de Cronbach d’environ 0,90 à 0,94 selon les populations), ainsi qu’une remarquable stabilité test-retest (coefficients de corrélation intraclasse généralement supérieurs à 0,90). L’outil a fait l’objet de déclinaisons spécifiques validées pour diverses populations cliniques, notamment l’accident vasculaire cérébral (AVC), la polyarthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson et la paralysie cérébrale pédiatrique (ABILHAND-Kids).
2. Mots-clés / Keywords
ABILHAND, capacité manuelle, dextérité manuelle, modèle de Rasch, membre supérieur, rééducation fonctionnelle, ergothérapie, accident vasculaire cérébral, mesure de résultats rapportés par les patients, psychométrie
3. Auteurs / Authors
L’échelle ABILHAND a été conceptualisée, validée et diffusée par une équipe pionnière de chercheurs en sciences de la motricité, en réadaptation et en biométrie de l’Université catholique de Louvain (Bruxelles, Belgique) et de centres de réadaptation universitaires italiens :
- Massimo Penta, PhD : Ingénieur biomédical et statisticien, spécialisé dans l’application de la théorie de la réponse aux items et du modèle de Rasch à la réadaptation fonctionnelle, Unité de Réadaptation et de Médecine Physique, Faculté de Médecine, Université catholique de Louvain (UCLouvain), Bruxelles, Belgique.
- Jean-Louis Thonnard, PhD : Professeur émérite de neurosciences et des sciences de la motricité, investigateur principal du laboratoire de réadaptation et de biomécanique de l’Institut de Neuroscience (IoNS), Université catholique de Louvain et Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique. (Contact académique : [email protected]).
- Luigi Tesio, MD : Professeur de médecine physique et de réadaptation, Département des Sciences Biomédicales pour la Santé, Université de Milan, et Directeur de recherche à l’Istituto Auxologico Italiano, Milan, Italie. Pionnier de l’introduction de la mesure de Rasch dans la médecine physique européenne.
4. Objectif / Purpose
L’évaluation des fonctions et de l’incapacité du membre supérieur constitue l’un des piliers majeurs de la médecine physique et de réadaptation. Historiquement, les praticiens disposaient principalement de tests mesurant les déficiences corporelles élémentaires (force de préhension au dynamomètre de Jamar, goniométrie articulaire, spasticité via l’échelle d’Ashworth) ou de tests de performance standardisés mesurant la dextérité manuelle unimanuelle chronométrée (par exemple, le Box and Block Test ou le Purdue Pegboard Test). Cependant, la corrélation entre les déficiences isolées et la performance fonctionnelle globale dans les situations de vie réelle s’avère souvent modérée. ABILHAND a été spécifiquement développé pour combler cette lacune fondamentale en capturant la capacité manuelle perçue dans des contextes écologiques bimanuels.
L’objectif central d’ABILHAND est de fournir une évaluation robuste, reproductible et objective de la limitation d’activité selon la terminologie de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation Mondiale de la Santé. Contrairement à une observation en laboratoire ou en cabinet de consultation qui ne fournit qu’un aperçu ponctuel et potentiellement artificiel, le questionnaire interroge la personne sur sa capacité vécue dans son environnement naturel. Les tâches sélectionnées représentent des gestes du quotidien où l’utilisation simultanée ou coordonnée des deux mains est indispensable (une main agissant souvent comme stabilisatrice ou manipulatrice secondaire tandis que l’autre réalise l’action principale de motricité fine).
Dans la pratique clinique, ABILHAND remplit trois fonctions stratégiques :
- Le diagnostic fonctionnel et le profilage thérapeutique : Identifier avec précision le seuil d’incapacité fonctionnelle du patient et déterminer quelles tâches spécifiques se situent immédiatement au-dessus de sa capacité actuelle, facilitant ainsi la définition d’objectifs de réadaptation réalistes, hiérarchisés et personnalisés en ergothérapie.
- Le suivi longitudinal et l’évaluation de l’efficacité thérapeutique : Grâce aux propriétés métriques d’intervalles fournies par la transformation de Rasch, ABILHAND permet d’effectuer des comparaisons directes de scores au fil du temps. Les cliniciens peuvent mesurer avec rigueur le gain fonctionnel obtenu après une intervention chirurgicale réparatrice, des injections de toxine botulique pour spasticité, ou des protocoles intensifs de rééducation motrice (telle que la thérapie par contrainte induite).
- La recherche clinique et épidémiologique : En fournissant une variable quantitative continue exempte des limitations des échelles ordinales classiques (pour lesquelles les additions et calculs de moyennes violent les axiomes mathématiques fondamentaux), ABILHAND sert de critère de jugement principal (primary outcome) standardisé dans les essais cliniques randomisés internationaux évaluant les thérapeutiques neuro-rééducatives.
5. Construit psychologique / Construct
Le construit mesuré par ABILHAND est la capacité manuelle (en anglais, manual ability). Au sens psychométrique et biomécanique, la capacité manuelle est définie comme la capacité d’une personne à exécuter des activités de la vie quotidienne qui requièrent l’utilisation habile des mains et des membres supérieurs, indépendamment des stratégies compensatoires spontanées développées par le sujet, mais sans l’utilisation d’outils adaptés ni d’assistance physique fournie par une tierce personne.
Le modèle sous-jacent postule une variable latente unidimensionnelle continue s’étendant de la dextérité la plus faible (incapacité sévère) à la dextérité la plus élevée. Cette unidimensionnalité est d’une importance capitale : elle signifie que toutes les activités incluses dans le questionnaire explorent une seule et même dimension sous-jacente, sans contamination par d’autres composantes cognitives, visuelles ou purement affectives globales. Les activités sélectionnées requièrent différentes combinaisons de préhension, de coordination bimanuelle et de stabilisation :
- Coordination bimanuelle asymétrique avec préhension fine : Activités où une main assure la préhension stabilisatrice tandis que les doigts de l’autre main exécutent une manipulation fine hautement différenciée. Des exemples typiques incluent l’enfilage d’une aiguille, le boutonnage d’une chemise ou le taillage d’un crayon. Ces tâches exigent une modulation précise de la force digitopalmaire et une proprioception distale intacte.
- Coordination de force et stabilisation dynamique bimanuelle : Tâches nécessitant une force de torsion ou d’étirement bilatérale coordonnée, telles que l’ouverture d’un bocal neuf hermétiquement fermé, le décapsulage d’une bouteille ou le fait d’essorer un linge humide. Ces activités sollicitent la chaîne musculaire proximale des deux membres supérieurs en conjonction avec des préhensions globales puissantes (prises cylindriques et sphériques).
- Manipulations spatiales et gestuelle fonctionnelle globale : Tâches impliquant la manipulation d’objets déformables ou encombrants, telles que plier un drap, emballer un cadeau avec du papier, peler des fruits avec un couteau ou étaler du beurre sur une tranche de pain. Ces gestes font intervenir un contrôle visuo-moteur soutenu et une planification praxique séquentielle.
Le construit de capacité manuelle tel que mesuré par ABILHAND se distingue conceptuellement de la déficience motrice pure. Un patient peut présenter une perte de force musculaire intrinsèque mais conserver une excellente capacité manuelle grâce à des coordinations intersegmentaires adaptées. Inversement, une perte sélective de sensibilité tactile peut effondrer la capacité manuelle alors que la force motrice globale reste conservée. ABILHAND capture précisément la résultante fonctionnelle de ces interactions complexes du point de vue direct du patient.
6. Cadre théorique / Theoretical Framework
Le fondement théorique et méthodologique d’ABILHAND repose sur la théorie de la réponse aux items (TRI), et plus particulièrement sur le modèle logistique à un paramètre développé par le mathématicien danois Georg Rasch (1960). Les auteurs Massimo Penta, Jean-Louis Thonnard et Luigi Tesio ont appliqué ce cadre métrologique pour transcender les limites inhérentes à la théorie classique des tests (TCT).
Dans la théorie classique des tests, le score total à un questionnaire est obtenu par l’addition brute des réponses numériques attribuées à chaque modalité (ex. 0 + 1 + 2). Cette approche présuppose implicitement et erronément que les distances subjectives séparant « impossible » de « difficile » et « difficile » de « facile » sont rigoureusement identiques entre tous les items. De plus, elle postule que tous les items possèdent le même degré de difficulté, traitant de manière équivalente le fait de réussir à manipuler un interrupteur et le fait d’enfiler une aiguille. Le modèle de Rasch démontre que ces scores bruts ne sont que des classements ordinaux, dépourvus de structure métrique d’intervalle, ce qui rend l’usage de statistiques paramétriques (moyennes, écarts-types, régressions linéaires, ANOVA) théoriquement invalide.
Le modèle mathématique de Rasch postule que la probabilité qu’un patient donné réussisse une tâche manuelle spécifique dépend exclusivement de deux paramètres mathématiques indépendants : la capacité manuelle intrinsèque de la personne (notée $\theta$ ou $\beta$) et la difficulté intrinsèque de l’activité (notée $\delta$). Pour un modèle polytomique tel que le Rating Scale Model d’Andrich (1978) appliqué à ABILHAND, la probabilité d’observer une réponse dans la catégorie $x$ pour la personne $n$ confrontée à l’item $i$ est formulée mathématiquement par :
Dans cette équation, $\beta_n$ représente la capacité de la personne, $\delta_i$ désigne la difficulté moyenne de l’item $i$, et $\tau_j$ représente le seuil de transition entre les catégories adjacentes de réponse (par exemple, le point de bascule où « difficile » devient plus probable que « impossible »).
Cette modélisation apporte des avantages théoriques et cliniques incomparables :
- Invariance de la mesure : L’estimation de la capacité d’un patient ne dépend pas de l’ensemble particulier d’items administrés, pourvu que ces items appartiennent au même continuum calibré. De même, la hiérarchie de difficulté des items est indépendante de l’échantillon clinique spécifique évalué.
- Linéarité de l’échelle en logits : Les scores sont transformés en unités logarithmiques (logits), situant les personnes et les items sur un même axe linéaire continu. Une différence de 1 logit représente exactement le même gain fonctionnel quel que soit le niveau de départ du patient sur le continuum (élimination des effets plancher et plafond artificiels).
- Gestion robuste des données manquantes : Lorsqu’un patient déclare ne pas avoir réalisé une tâche au cours des trois derniers mois pour des raisons indépendantes de sa santé (ex. ne pas porter de cravate ou ne jamais utiliser de rasoir manuel), cette modalité est encodée comme manquante sans pénaliser arbitrairement le score global de l’individu.
7. Validité / Validity
La validité psychométrique d’ABILHAND a été examinée de manière exhaustive dans de nombreuses études cliniques et épidémiologiques internationales, confirmant sa robustesse à travers plusieurs dimensions :
Validité de construit et adéquation au modèle de Rasch
La validité interne repose sur l’adéquation statistique des items aux prédictions mathématiques du modèle de Rasch. Cette adéquation est mesurée par deux statistiques d’ajustement du chi-deux résiduel normalisé : le Infit (ajustement sensible aux variations proches du niveau du sujet) et le Outfit (sensible aux réponses aberrantes extrêmes). Dans les études princeps et les validations subséquentes (notamment chez les patients post-AVC par Penta et al., 2001, et Vandervelde et al., 2007), les valeurs moyennes quadratiques (MnSq) d’Infit et d’Outfit pour les items d’ABILHAND oscillent uniformément entre 0,70 et 1,30, respectant scrupuleusement les seuils admis de qualité métrique. Aucun effet de dépendance locale significative n’a été détecté entre les items.
Validité convergente
La validité convergente d’ABILHAND est attestée par des corrélations modérées à fortes, biologiquement et cliniquement cohérentes, avec d’autres instruments reconnus évaluant le membre supérieur et l’autonomie générale :
- Une corrélation positive élevée avec l’évaluation motrice de Fugl-Meyer pour le membre supérieur ($r = 0,65$ à $0,82$), indiquant que l’amélioration de la commande motrice brute se répercute positivement sur la capacité manuelle perçue.
- Une corrélation robuste avec l’Action Research Arm Test (ARAT) ($r = 0,70$ à $0,85$).
- Une corrélation modérée avec la mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF, sous-score soins personnels) ($r = 0,55$ à $0,72$), confirmant qu’ABILHAND mesure une dimension d’activité spécifique qui contribue à l’autonomie globale sans s’y confondre totalement.
- Une corrélation significative mais inverse avec l’échelle d’évaluation de la spasticité d’Ashworth modifiée (valeurs de $r$ oscillant entre $-0,35$ et $-0,50$), reflétant le fait que l’hypertonie spastique entrave l’exécution fluide des gestes manuels bimanuels.
Validité discriminante et sensibilité au changement
L’échelle discrimine parfaitement les sujets sains des patients présentant des séquelles neurologiques, ainsi que les patients présentant différents stades de récupération selon l’échelle de Rankin modifiée. En termes de sensibilité au changement (validité longitudinale), ABILHAND présente une taille d’effet standardisée (SES) et une réponse moyenne standardisée (SRM) élevées (fréquemment supérieures à 0,80) lors d’interventions de réadaptation intensive subaiguë après un AVC, documentant sa capacité à capturer des progrès cliniquement pertinents.
8. Fidélité / Reliability
La fidélité d’ABILHAND a été attestée par des indices de reproductibilité relative et absolue particulièrement élevés dans diverses sous-populations cliniques.
Indices de séparation et équivalence alpha
Dans le cadre métrologique de Rasch, la fidélité n’est pas mesurée uniquement par le coefficient alpha de Cronbach (qui suppose une échelle d’intervalles non pondérée et un modèle parallèle), mais par le Person Separation Index (PSI) et le coefficient de séparation des personnes ($R$). Dans les cohortes de validation pour l’AVC, la sclérose en plaques et la polyarthrite rhumatoïde :
- L’indice de séparation des personnes ($R$) varie de 0,88 à 0,94, ce qui démontre que l’instrument possède un pouvoir discriminant suffisant pour distinguer au minimum 4 à 5 strates distinctes de capacité manuelle au sein de la population clinique.
- L’indice de séparation des items est systématiquement supérieur à 0,95 (souvent $ge 0,98$), confirmant que la hiérarchie de difficulté des activités est invariante, robuste et hautement reproductible d’un échantillon à un autre.
- L’équivalent classique du coefficient alpha de Cronbach calculé sur les scores bruts se situe uniformément entre 0,91 et 0,95, témoignant d’une excellente cohérence interne.
Fidélité test-retest et accord inter-évaluateurs
La stabilité temporelle d’ABILHAND a été examinée lors d’évaluations successives à intervalle d’une à deux semaines chez des patients chroniques stables :
- Le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) test-retest pour la mesure linéaire en logits est compris entre 0,91 et 0,97.
- Le changement minimal détectable (CMD ou MDC pour Minimal Detectable Change) à un niveau de confiance de 95 % a été estimé dans plusieurs études à environ 0,40 à 0,55 logit (ce qui correspond à environ 5 à 7 % de l’étendue utile de l’échelle). Tout changement dépassant cette marge peut être attribué avec certitude à une réelle amélioration clinique plutôt qu’à l’erreur de mesure aléatoire.
9. Analyse factorielle / Factor Analysis
Bien que l’analyse factorielle linéaire exploratoire classique (AFE) soit fréquemment utilisée dans les instruments psychométriques conventionnels, son application directe à des items ordinaux présentant des distributions asymétriques produit des facteurs artéfactuels de difficulté (appelés pseudo-facteurs). Par conséquent, la structure factorielle et la dimensionnalité d’ABILHAND ont été examinées par des approches adaptées : l’analyse factorielle des résidus de Rasch (en anglais, Principal Component Analysis of Rasch Residuals ou PCAR) et l’analyse factorielle confirmatoire pour données ordinales polytomiques (AFC).
Analyse en composantes principales des résidus de Rasch
L’hypothèse d’unidimensionnalité stricte est au cœur de la légitimité de l’outil. Dans l’analyse PCAR, après l’extraction de la dimension motrice principale expliquée par le modèle de Rasch :
- La variance empirique expliquée par les mesures de Rasch dépasse régulièrement 60 % à 68 %, ce qui atteste d’une dimension latente dominante extrêmement puissante.
- La variance résiduelle non expliquée par la première composante résiduelle (premier contraste résiduel) présente une valeur propre (eigenvalue) systématiquement inférieure à 2,0 (typiquement entre 1,4 et 1,8 unités de variance), respectant le critère standard de Linacre indiquant l’absence de sous-dimension secondaire significative.
Saturations factorielles et comportement des items
Les analyses factorielles confirmatoires menées sur des matrices de corrélations polychoriques révèlent des saturations factorielles standardisées univariées très élevées pour l’ensemble des 23 items :
- L’ensemble des saturations factorielles se situe entre 0,62 et 0,89, confirmant que chaque activité manuelle contribue de façon substantielle au facteur général de capacité manuelle bimanuelle.
- Les indices d’ajustement global de l’AFC confortent ce modèle unidimensionnel avec un Comparative Fit Index (CFI) $> 0,96$, un Tucker-Lewis Index (TLI) $> 0,95$ et un Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) $< 0,06$.
Ces constatations démontrent formellement que l’évaluation d’ABILHAND ne nécessite aucune division en sous-échelles factorielles arbitraires : le questionnaire fonctionne comme un thermomètre unidimensionnel pur de la dextérité manuelle bimanuelle fonctionnelle.
10. Instrument de mesure / Instrument
- Dénomination de l’outil : ABILHAND (parfois spécifié ABILHAND-Stroke, ABILHAND-Kids, etc., selon le module clinique validé).
- Type d’évaluation : Mesure des résultats rapportée par le patient (PROM), administrée par entretien semi-dirigé ou auto-questionnaire supervisé par un professionnel de santé.
- Domaine clinique : Activités et participation – Fonctionnement des membres supérieurs et motricité fine bimanuelle.
- Nombre d’items : 23 items dans la version adulte standard validée pour les affections chroniques / post-AVC (la version pédiatrique ABILHAND-Kids comprend 21 items spécifiques).
- Format des réponses : Échelle ordinale à 3 niveaux d’efficacité perçue :
- 0 = Impossible : Le patient ne peut pas accomplir l’activité de manière autonome avec ses mains, même en y consacrant des efforts majeurs.
- 1 = Difficile : L’activité est réalisable mais demande un effort substantiel, un ralentissement marqué, de la douleur, de la maladresse ou des ajustements posturaux complexes.
- 2 = Facile : L’activité est réalisée aisément sans difficulté particulière, de manière fluide et automatique.
- ? (Question mark / Non applicable) : L’activité n’a pas été tentée ni réalisée au cours des 3 derniers mois pour des raisons indépendantes de la fonction motrice (ex. habitude de vie, vêtement non possédé). Traité comme donnée manquante.
- Consigne d’administration : L’évaluateur insiste auprès du participant sur le fait que la cotation doit refléter la capacité de ses mains sans aide technique adaptée (ex. sans ouvre-boîte électrique ou enfile-bouton ergonomique) et sans l’assistance d’un tiers, quelle que soit la main dominante ou parétique utilisée. L’ordre de présentation des activités est généralement randomisé pour neutraliser les biais de séquence.
- Modalités de cotation et calcul du score :
- Le clinicien collecte les scores bruts ordinaux (total de 0 à 46 pour 23 items).
- Les scores bruts sont ensuite saisis sur la plateforme officielle en ligne ou convertis à l’aide d’une table d’étalonnage Rasch dédiée.
- La plateforme calcule la mesure linéaire finale en logits (ainsi qu’une erreur standard associée pour chaque patient) et fournit un centile normatif ou une échelle métrique réétalonnée de 0 à 100 pour faciliter la communication multidisciplinaire.
11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year
- Année de publication initiale : 1998 (publication originale de M. Penta, J.-L. Thonnard et L. Tesio dans la revue Stroke).
- Propriété intellectuelle et droits d’auteur : Le questionnaire ABILHAND, sa structure, sa calibration de Rasch et ses logiciels de conversion associés sont protégés par le droit d’auteur, sous l’égide de l’Université catholique de Louvain (UCLouvain) et de l’équipe de recherche Rehab-Scales.
- Conditions d’accès et tarifs :
- Utilisation clinique courante et recherche académique non commerciale : L’accès au formulaire de passation et à l’outil de conversion en ligne est mis à disposition gratuitement pour les cliniciens individuels et les chercheurs institutionnels via le portail officiel de l’université (rehab-scales.org). Une inscription est requise pour assurer la traçabilité éthique de l’utilisation.
- Essais cliniques sponsorisés par l’industrie pharmaceutique ou biomédicale : Une licence commerciale formelle et le versement de droits d’utilisation contractuels sont obligatoires auprès du bureau de transfert de technologie de l’UCLouvain.
- Diffusion et traductions : L’instrument a été traduit, contre-traduit et validé culturellement dans de multiples langues (français, anglais, néerlandais, italien, espagnol, portugais, suédois, arabe, etc.) sous la supervision des détenteurs des droits.
12. Références / References
- Andrich, D. (1978). A rating formulation for ordered response categories. Psychometrika, 43(4), 561–573. https://doi.org/10.1007/BF02293814
- Arnould, C., Penta, M., Vandervelde, L., & Thonnard, J.-L. (2004). ABILHAND-Kids: A measure of manual ability in children with cerebral palsy. Annals of Neurology, 56(Suppl 8), S62.
- Durez, P., Fraselle, V., Houssiau, F., Thonnard, J.-L., Nielens, H., & Penta, M. (2007). Validation of the ABILHAND questionnaire as a measure of manual ability in patients with rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 66(8), 1098–1105. https://doi.org/10.1136/ard.2006.061242
- Penta, M., Tesio, L., Arnould, C., Zancan, A., & Thonnard, J.-L. (2001). The ABILHAND questionnaire as a measure of manual ability in chronic stroke patients: Rasch calibration and invariant measurement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(2), 238–245. https://doi.org/10.1053/apmr.2001.19245
- Penta, M., Thonnard, J.-L., & Tesio, L. (1998). ABILHAND: A Rasch-built measure of manual ability in peripheral neuropathy, impairment, and handicap. Stroke, 29(5), 1007–1014. https://doi.org/10.1161/01.str.29.5.1007
- Rasch, G. (1960). Probabilistic models for some intelligence and attainment tests. Danmarks Paedagogiske Institut.
- Vandervelde, L., Van den Bergh, P. Y. K., Renders, A., Penta, M., & Thonnard, J.-L. (2007). Validation of the ABILHAND questionnaire to measure manual ability in children and adults with neuromuscular disorders. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 78(1), 38–44. https://doi.org/10.1136/jnnp.2006.096503
- World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). World Health Organization.