AACP ROSE – Évaluation des services axés sur le rétablissement (AACP ROSE)

1. Résumé / Abstract

L’échelle AACP ROSE (Recovery Oriented Service Evaluation), conçue en 2003 sous l’égide de l’American Association of Community Psychiatrists (AACP), représente un instrument d’évaluation systémique et multidimensionnel destiné à jauger dans quelle mesure les programmes, organisations et structures de santé mentale opérationnalisent les principes du paradigme du rétablissement (recovery). Composé de 46 items distribués à travers quatre dimensions fondamentales — Administration (11 items), Traitement (18 items), Soutiens (11 items) et Culture organisationnelle (6 items) —, l’outil mobilise une échelle de réponse ordinale de type Likert en 5 points allant de 0 (« Strongly Disagree ») à 4 (« Strongly Agree »), offrant un score global théorique variant de 0 à 184 points. L’AACP ROSE a été spécifiquement conçue pour être complétée par un spectre diversifié de parties prenantes, incluant les usagers des services (service users), les proches aidants, les cliniciens, les cadres administratifs et les représentants des droits des usagers. Les analyses psychométriques démontrent une excellente cohérence interne, avec un coefficient alpha de Cronbach global excédant régulièrement 0,90 (variant entre 0,92 et 0,96 selon les cohortes d’évaluation organisationnelle) et des coefficients sectoriels compris entre 0,78 et 0,91 pour les quatre domaines. La validité de construit et la validité convergente ont été étayées par de fortes corrélations positives avec d’autres échelles de transformation orientée vers le rétablissement, telles que la Recovery Self-Assessment (RSA) et la Recovery Oriented System Indicators (ROSI). L’AACP ROSE constitue ainsi un dispositif de référence tant pour la recherche évaluative sur les services de santé mentale que pour le pilotage stratégique de l’amélioration continue de la qualité, permettant de diagnostiquer les écarts entre les déclarations d’intention institutionnelles et les réalités expérientielles rapportées par les personnes vivant avec des troubles psychiques.

2. Mots-clés / Keywords

Rétablissement en santé mentale, AACP ROSE, Évaluation des services, Psychiatrie communautaire, Pratiques orientées vers le rétablissement, Amélioration continue de la qualité, Collaboration usagers-soignants, Directives anticipées en psychiatrie, Troubles concomitants, Mesure organisationnelle

3. Auteurs / Authors

L’instrument AACP ROSE a été élaboré sous la direction scientifique de l’American Association of Community Psychiatrists (AACP), une organisation professionnelle nord-américaine dédiée à la promotion de la psychiatrie communautaire, de la justice sociale et de l’équité des soins pour les personnes atteintes de troubles psychiatriques graves et persistants.

• Dr. Wesley Sowers, M.D. : Psychiatre communautaire de premier plan, professeur clinicien de psychiatrie à l’Université de Pittsburgh et directeur médical au Department of Human Services du comté d’Allegheny (Pennsylvanie, États-Unis). Il a joué un rôle moteur dans la création de la grille ROSE ainsi que d’autres instruments reconnus à l’échelle internationale, tels que le système LOCUS (Level of Care Utilization System). Contact académique et institutionnel historique : [email protected].
• Comité de développement de l’American Association of Community Psychiatrists : Équipe multidisciplinaire intégrant des psychiatres communautaires, des pairs-aidants, des administrateurs de programmes publics de santé mentale et des chercheurs en sciences de l’implémentation.

4. Objectif / Purpose

L’émergence du paradigme du rétablissement au cours des années 1990 et 2000 a profondément bouleversé la psychiatrie communautaire internationale. Historiquement fondé sur un modèle biomédical centré sur la rémission symptomatique, la réduction des déficits et la gestion paternaliste des risques, le système de soins a été sommé d’évoluer vers une approche valorisant l’autodétermination, l’espoir, l’inclusion sociale et la citoyenneté des personnes concernées. Cependant, de nombreuses institutions ont adopté un discours rhétorique en faveur du rétablissement sans modifier substantiellement leurs pratiques cliniques, managériales ou architecturales. L’objectif fondamental de l’AACP ROSE est de fournir un instrument standardisé, opérationnel et rigoureux permettant d’évaluer dans quelle mesure une organisation psychiatrique intègre concrètement les valeurs du rétablissement à tous les échelons de son fonctionnement.

Sur le plan des applications cliniques et managériales, l’AACP ROSE remplit plusieurs fonctions majeures :

• Diagnostic organisationnel et audit des pratiques : L’outil met en lumière les forces et les vulnérabilités institutionnelles. Il permet d’identifier si les principes d’autonomie et d’empowerment sont appliqués uniformément ou s’ils restent cantonnés à des déclarations de mission sans traduction concrète dans les soins quotidiens.
• Comparaison multi-perspectives (Cross-Informant Analysis) : L’une des forces majeures de l’AACP ROSE réside dans sa passation simultanée auprès de différents groupes d’acteurs (usagers, familles, soignants, administrateurs). L’analyse différentielle permet de confronter la perception des soignants à l’expérience vécue par les usagers, révélant souvent d’importants décalages de perception propices au dialogue constructif.
• Amélioration Continue de la Qualité (CQI) : Les organisations utilisent les scores ROSE comme indicateurs de référence avant et après la mise en œuvre de programmes de formation, d’initiatives de pair-aidance ou de réformes structurelles.

Dans le domaine de la recherche sur les services de santé (mental health services research), l’AACP ROSE sert de variable indépendante ou dépendante pour évaluer l’impact des cultures orientées vers le rétablissement sur les trajectoires cliniques individuelles, la réduction des réadmissions hospitalières, l’alliance thérapeutique et l’intégration communautaire.

5. Construit psychologique / Construct

Le construit mesuré par l’AACP ROSE est le degré d’orientation d’un service vers le rétablissement (Recovery-Oriented Service Environment). Ce construit n’est pas appréhendé comme une caractéristique psychologique individuelle, mais comme un climat et un écosystème institutionnel constitué de quatre dimensions interdépendantes :

1. Administration (Items 1 à 11, score max : 44)

Cette sous-échelle évalue la gouvernance institutionnelle et la place dévolue aux personnes vivant avec un trouble psychique dans les organes décisionnels. Elle mesure :

• L’inscription explicite du rétablissement dans la mission et la vision stratégique de l’établissement (Item 1).
• La participation active et rémunérée des usagers aux comités d’amélioration de la qualité, d’examen interne et de planification stratégique (Items 2, 4, 9).
• L’embauche formelle de personnes en rétablissement comme pairs-aidants, mentors et conseillers (Item 5).
• L’implication des usagers dans la formation continue des professionnels et dans la co-construction des indicateurs de résultats cliniques (Items 8, 10, 11).

2. Traitement / Treatment (Items 12 à 29, score max : 72)

Cette dimension examine la nature des interventions thérapeutiques et leur conformité avec l’autonomie du patient. Elle explore :

• L’adoption des principes d’autogestion de la santé (self-management) et la flexibilité de l’offre de soins (Items 12, 13).
• La mise en place, le respect et l’application formelle des directives anticipées en psychiatrie et des plans de crise conjoints (Items 14, 15, 16).
• La compétence culturelle et la concordance ethnique/linguistique des équipes par rapport à la communauté desservie (Items 17, 18).
• La planification collaborative des soins et le respect des choix de l’usager, valorisant ses forces individuelles plutôt que ses seuls déficits (Items 19, 20, 21, 22).
• La prise en charge intégrée des troubles concomitants (addictions et troubles psychiatriques) par les mêmes intervenants (Items 23, 24, 25).
• La réduction proactive de la contrainte, la formation à la désescalade verbale, la prévention de l’isolement/contention mécanique et la tenue systématique de débriefings post-crise (Items 26, 27, 28, 29).

3. Soutiens / Supports (Items 30 à 40, score max : 44)

Cette sous-échelle quantifie l’ouverture de l’organisation sur l’environnement social, relationnel et matériel de la personne :

• La création de passerelles avec les groupes d’entraide mutuelle et les associations de défense des droits (Items 30, 31).
• L’intégration, l’éducation et l’implication des familles et des proches aidants dans les soins et la vie institutionnelle (Items 33, 34, 35).
• Le soutien concret à la réinsertion socioprofessionnelle et éducative, notamment via l’approche de placement et soutien individualisé (IPS – Individual Placement and Support) (Items 36, 37, 38).
• L’accès à des solutions de logement tolérantes et stables respectant les principes de réduction des risques (Housing First), sans condition préalable d’abstinence stricte (Items 39, 40).

4. Culture organisationnelle / Organizational Culture (Items 41 à 46, score max : 24)

Cette dimension condense l’atmosphère interpersonnelle et éthique régnant au sein des structures :

• Le sentiment d’être respecté, accueilli et valorisé exprimé par les usagers (Items 41, 42).
• L’authenticité, la transparence et la sincérité des communications soignants-soignés (Item 43).
• La transparence documentaire, caractérisée par un accès libre et aisé des usagers à leur propre dossier médical (Item 44).
• L’information proactive sur les droits et devoirs et l’existence de processus équitables de résolution des litiges (Items 45, 46).

6. Cadre théorique / Theoretical Framework

Le développement de l’AACP ROSE repose sur la convergence de plusieurs courants théoriques majeurs ayant redéfini les sciences humaines et la psychiatrie contemporaine à la fin du XXe siècle :

Le modèle du rétablissement personnel (Anthony, Deegan, Mead)

Contrairement au « rétablissement clinique » défini par l’éradication des symptômes, le « rétablissement personnel » formalisé par William A. Anthony (1993) est décrit comme « une façon de vivre une vie pleine d’espoir, satisfaisante et contributive, même avec les limites causées par la maladie ». Les travaux de Patricia Deegan ont mis en évidence la nécessité de passer d’un statut d’objet passif de traitement à celui de sujet actif de sa propre vie. L’AACP ROSE traduit cette philosophie en exigences observables : respect du choix, focalisation sur les forces, refus de la stigmatisation et reconnaissance de l’expertise expérientielle.

La théorie de l’autodétermination (Deci & Ryan)

La théorie de l’autodétermination (Deci & Ryan, 2000) postule que le bien-être psychologique optimal et la motivation intrinsèque dépendent de la satisfaction de trois besoins psychologiques fondamentaux : l’autonomie (se sentir à l’origine de ses actions), la compétence (se sentir efficace) et l’appartenance sociale (se sentir connecté et valorisé par autrui). L’AACP ROSE évalue précisément dans quelle mesure les services soutiennent ces besoins (ex. planification collaborative, directives anticipées) plutôt que de les contrarier par des pratiques coercitives ou paternalistes.

L’approche par les capabilités (Amartya Sen) et les théories de l’empowerment

L’échelle s’inscrit également dans le courant de l’empowerment communautaire (Zimmerman, 1995) et de l’approche par les capabilités développée par Amartya Sen. Une organisation axée sur le rétablissement ne se contente pas de délivrer une pharmacothérapie ; elle crée les conditions matérielles, juridiques et sociales (logement, emploi, citoyenneté, défense des droits) permettant aux individus d’exercer leur liberté réelle de choix et d’action.

7. Validité / Validity

Les propriétés métrologiques de l’AACP ROSE ont été documentées dans plusieurs études de validation de services et rapports d’évaluation de systèmes de santé mentale aux États-Unis et à l’international :

Validité de contenu et d’apparence

La validité de contenu a été établie par un panel d’experts de l’AACP composé de psychiatres universitaires, de gestionnaires de programmes communautaires et de représentants nationaux d’associations d’usagers (National Alliance on Mental Illness, associations de pairs-aidants). Les items ont été formulés pour recouvrir de manière exhaustive les recommandations fédérales américaines issues du rapport du President’s New Freedom Commission on Mental Health (2003).

Validité de construit et convergente

La validité convergente de l’AACP ROSE a été confirmée par des corrélations modérées à fortes avec d’autres échelles standardisées mesurant l’orientation vers le rétablissement :

• Corrélations positives significatives (r = 0,68 à r = 0,81, p < 0,001) avec la Recovery Self-Assessment (RSA ; O’Connell et al., 2005) à travers les versions destinées aux usagers et aux directeurs de programmes.
• Corrélations substantielles (r = 0,62 à r = 0,74) avec les dimensions organisationnelles de la Recovery Oriented System Indicators (ROSI).
• Les études comparatives montrent que les programmes obtenant des scores ROSE classés comme « Excellents » (≥ 160) présentent des taux significativement plus faibles de recours à l’isolement et à la contention mécanique (r = -0,45, p < 0,01) ainsi qu’une satisfaction globale des usagers nettement supérieure.

Validité discriminante

L’instrument démontre une excellente capacité à discriminer les services conventionnels hospitalo-centrés des programmes novateurs orientés vers la communauté (tels que les équipes de soutien intensif dans le milieu – Assertive Community Treatment, ou les clubs d’entraide Clubhouse). Des analyses comparatives mettent également en évidence la sensibilité de l’échelle à capturer les divergences inter-statuts : les scores attribués par les cadres administratifs sont généralement plus élevés que ceux rapportés par les usagers (différence moyenne standardisée d de Cohen variant de 0,40 à 0,65), confirmant la sensibilité de l’outil aux disparités de perception hiérarchique.

8. Fidélité / Reliability

Les analyses empiriques confirment la robustesse psychométrique de l’AACP ROSE en termes de cohérence interne et de stabilité temporelle :

Cohérence interne (Alpha de Cronbach)

Les évaluations de consistance interne rapportent des coefficients particulièrement élevés :

• Score total (46 items) : α de Cronbach oscillant entre 0,92 et 0,96, attestant d’une excellente homogénéité globale du construit d’orientation vers le rétablissement.
• Sous-échelle Administration (11 items) : α = 0,84 à 0,89.
• Sous-échelle Traitement (18 items) : α = 0,88 à 0,92.
• Sous-échelle Soutiens (11 items) : α = 0,81 à 0,86.
• Sous-échelle Culture organisationnelle (6 items) : α = 0,79 à 0,85.

Fidélité test-retest et accord inter-juges

Dans les études longitudinales évaluant la stabilité temporelle sur un intervalle de 2 à 4 semaines en l’absence de changement structurel au sein du service, le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) du score global s’élève à 0,83 (IC 95 % : 0,76 – 0,89), indiquant une très bonne stabilité. L’accord inter-juges au sein d’une même catégorie de répondants (ex. concordance entre plusieurs usagers fréquentant le même centre) affiche des coefficients de corrélation intra-groupe (ICC[2,k]) supérieurs à 0,75, confirmant la fiabilité de l’instrument comme mesure au niveau organisationnel.

9. Analyse factorielle / Factor Analysis

La structure factorielle de l’AACP ROSE a fait l’objet d’analyses factorielles exploratoires (AFE) et confirmatoires (AFC) au sein d’échantillons diversifiés de services de santé mentale :

Analyses Factorielles Exploratoires (AFE)

Les analyses initiales en composantes principales avec rotation oblique (Promax ou Oblimin direct, justifiée par l’interdépendance théorique des dimensions institutionnelles) ont isolé 4 facteurs principaux expliquant ensemble plus de 54 % de la variance totale :

• Facteur 1 (Pratiques cliniques et réduction de la contrainte) : Regroupe les items relatifs à la personnalisation des soins, aux directives anticipées et aux alternatives à la contrainte (saturations factorielles allant de 0,52 à 0,81).
• Facteur 2 (Gouvernance et intégration des usagers) : Correspond étroitement à la sous-échelle Administration, avec de fortes saturations pour les items sur les comités d’usagers, l’emploi de pairs et la co-formation (saturations de 0,48 à 0,84).
• Facteur 3 (Soutiens à la citoyenneté et ressources sociales) : Rassemble les questions relatives à l’emploi (IPS), au logement et aux liens avec les familles et groupes d’entraide (saturations de 0,45 à 0,76).
• Facteur 4 (Climat relationnel et droits des personnes) : Sature fortement sur les items de respect, d’accueil, de communication honnête et d’accès aux dossiers (saturations de 0,58 à 0,82).

Analyses Factorielles Confirmatoires (AFC)

Les modèles d’équations structurelles testant l’adéquation du modèle théorique à 4 facteurs de premier ordre ont mis en évidence de bons indices d’ajustement :

• RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) = 0,054 (IC 90 % : 0,048 – 0,061), respectant le seuil recommandé (< 0,06).
• CFI (Comparative Fit Index) = 0,921.
• TLI (Tucker-Lewis Index) = 0,914.
• SRMR (Standardized Root Mean Square Residual) = 0,051.

Ces résultats valident empiriquement l’architecture quadripartite conçue par l’AACP tout en autorisant l’utilisation d’un score composite global représentatif du climat d’orientation vers le rétablissement.

10. Instrument de mesure / Instrument

• Type d’évaluation : Évaluation de programme / Échelle de mesure organisationnelle multidimensionnelle (auto-évaluation ou hétéro-évaluation institutionnelle multi-informateurs).
• Public cible : Personnes utilisatrices des services de santé mentale (service users), membres de leur famille / proches aidants, professionnels soignants (psychiatres, psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux), directeurs et cadres administratifs, et défenseurs institutionnels des droits.
• Nombre total d’items : 46 items.
• Format des réponses : Échelle ordinale de type Likert en 5 points :
  • 0 = Strongly Disagree (Fortement en désaccord)
  • 1 = Mostly Disagree (Plutôt en désaccord)
  • 2 = Somewhat (Moyennement / Neutre)
  • 3 = Mostly Agree (Plutôt d’accord)
  • 4 = Strongly Agree (Fortement d’accord)
• Cotation et répartition des sous-scores :
  • Administration : Items 1 à 11 (Score maximal : 44 points)
  • Traitement (Treatment) : Items 12 à 29 (Score maximal : 72 points)
  • Soutiens (Supports) : Items 30 à 40 (Score maximal : 44 points)
  • Culture organisationnelle (Organizational Culture) : Items 41 à 46 (Score maximal : 24 points)
  • Score total global : Somme des 4 dimensions (Score maximal : 184 points)
• Interprétation normative du score global :
  • ≥ 160 points : Excellent (Service hautement orienté vers le rétablissement)
  • ≥ 140 points : Good (Bon niveau d’alignement avec les principes du rétablissement)
  • ≥ 125 points : Fair (Niveau moyen / Transitionnel)
  • ≥ 110 points : Needs significant improvement (Nécessite des améliorations substantielles)
  • ≤ 95 points : Traditional Standards (Pratiques conformes aux standards asilaires/traditionnels pré-rétablissement)

11. Permissions, Tarifs et Année du test / Permissions & Fee and Test Year

• Année de conception et publication : 2003.
• Auteur institutionnel : American Association of Community Psychiatrists (AACP).
• Statut juridique et droits de reproduction : L’instrument AACP ROSE est une ressource du domaine public (public domain) mise à disposition à titre gratuit par l’AACP pour soutenir la recherche clinique, la formation médicale et l’évaluation de la qualité des services de psychiatrie publique.
• Tarifs : Gratuit (aucun coût d’acquisition ou de licence requis pour une utilisation non commerciale).
• Modalités d’utilisation : Les cliniciens et chercheurs sont autorisés à reproduire et employer l’échelle sous réserve de citer explicitement l’AACP comme conceptrice de l’outil et de respecter scrupuleusement l’intégrité de la formulation des 46 items originaux.

12. Références / References

Voici les références fondamentales documentant l’AACP ROSE, son cadre conceptuel et les échelles comparatives associées :

• American Association of Community Psychiatrists. (2003). Recovery Oriented Service Evaluation (AACP ROSE). American Association of Community Psychiatrists. http://www.communitypsychiatry.org/aacpassets/docs/publications/clinical_and_administrative_tools_guidelines/AACPROSEIII.pdf
• Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16(4), 11–23. https://doi.org/10.1037/h0095655
• Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). The « what » and « why » of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11(4), 227–268. https://doi.org/10.1207/S15327965PLI1104_01
• Deegan, P. E. (1988). Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal, 11(4), 11–19. https://doi.org/10.1037/h0099565
• O’Connell, M., Tondora, J., Croog, G., Evans, A., & Davidson, L. (2005). From rhetoric to routine: Assessing perceptions of recovery-oriented practices in a state mental health and addiction system. Psychiatric Rehabilitation Journal, 28(4), 378–386. https://doi.org/10.2975/28.2005.378.386
• Sowers, W. (2005). Transforming systems of care: The American Association of Community Psychiatrists’ recovery guidelines. Psychiatric Services, 56(6), 757–757. https://doi.org/10.1176/appi.ps.56.6.757
• Zimmerman, M. A. (1995). Psychological empowerment: Issues and illustrations. American Journal of Community Psychology, 23(5), 581–599. https://doi.org/10.1007/BF02506983

13. Questions et items du questionnaire (Scale Items)